PENINGKATAN PEMULIHAN SETELAH

MELAHIRKAN CAESAR
Pengampu: dr. Febri Jaya Gunawan, Sp.An.,SE.,MM.Kes
PERKENALAN

 ERAS merupakan singkatan dari Enhanced Recovery After Surgery atau Peningkatan Pemulihan
Setelah Operasi yang dikenalkan pertama kali oleh Kahlet pada tahun 1997, yaitu metode yang
awalnya digunakan untuk mempercepat proses penyembuhan pasien bedah rawat jalan.
 Metode tersebut berguna untuk meningkatkan kontrol nyeri dan mengurangi mual dan muntah
pasca operasi. Dengan begitu, pasien yang telah menjalani operasi bedah tidak perlu perawatan di
rumah sakit lebih lama.
 Kemudian Metode tersebut dikembangkan dan diterapkan untuk wanita yang melahirkan melalui
operasi Caesar yag kemudian disebut dengan Metode Enhanced Recovery After Caesarean Surgery
atau ERACS, dan dimulai pada tahun 2018. Hal tersebut bertujuan agar ibu yang baru saja
melahirkan bisa cepat pulih dan dapat berfokus untuk merawat bayi.

Tim Promkes RSST - RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten, 2022

PERKENALAN

 Pada metode ERACS, pemeriksaan sebelum operasi bisa dilakukan saat usia kehamilan mencapai 10
hingga 20 minggu untuk operasi caesar yang telah dijadwalkan.
 Sebelum operasi, pasien harus menjalani skrining kesehatan untuk mengetahui apakah terdapat
penyakit komorbid atau kekurangan zat besi.
 ERACS merupakan protokol baru pada metode persalinan operasi caesar, yang bertujuan untuk
mempercepat proses pemulihan dengan mengoptimalkan kesehatan ibu Sebelum, Selama, dan Setelah
menjalani persalinan Caesar.

Tim Promkes RSST - RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten, 2022

MENGAPA PENINGKATAN PEMULIHAN UNTUK PERSALINAN
CAESAR DIPERLUKAN ?

Mayoritas wanita yang menjalani persalinan Caesar berusia muda dan sehat
sehingga memiliki potensi pemulihan yang cepat setelah melahirkan.

Selain itu, kemampuan merawat bayi baru lahir memberikan motivasi

tambahan untuk kembali ke fungsi fisiologis normal.

Sebuah studi tentang pemulangan dini setelah persalinan Caesar tanpa

komplikasi yang sudah ada sebelum konsep ERAS melaporkan kepuasan ibu
yang lebih tinggi pada kelompok pemulangan dini dibandingkan dengan
wanita dalam kelompok perawatan rutin.

Ituk U, 2018
KOMPONEN YANG DIUSULKAN UNTUK MENINGKATKAN PEMULIHAN
SETELAH PERSALINAN CAESAR

Pra
Operasi

Clinical Pathway dan Komponen Intra

Intervensi Operasi

Pasca
Operasi

Ituk U, 2018
APA ITU ERAC PATHWAY?
 Protokol ERAC bertujuan untuk mengoptimalkan hasil pasien dengan memodifikasi
peradangan dan perubahan metabolik yang terkait dengan pembedahan dengan
mengatur intervensi multimodal berbasis bukti ke dalam jalur perawatan tertentu.
 Pernyataan konsensus dan rekomendasi ini menyajikan 25 rekomendasi spesifik yang
diyakini komite menentukan jalur ERAC
ELEMEN KUNCI UNTUK MENINGKATKAN PEMULIHAN SETELAH
OPERASI CAESAR :

Intra operasi
9 Elemen

Pre operasi Pasca Operasi

5 Elemen 11 Elemen
ERAC
Rekomendasi
ELEMEN PRA OPERASI ERAC

1 Interval Puasa yang terbatas

Padat hingga 8 jam American Society of Anesthesiologists (ASA)

sebelum persalinan merekomendasikan puasa bedah (NPO) untuk makanan
Caesar padat berlemak 8 jam sebelumnya, makanan ringan 6 jam
sebelumnya, dan menyarankan 16 ons (~500 mL) cairan
jus apel bening 2 jam sebelum operasi untuk mengurangi
risiko aspirasi.
Cairan bening Interval NPO yang berkepanjangan biasanya tidak
hingga 2 jam diperlukan dan dapat menyebabkan hipovolemia dan
sebelum persalinan ketidakpuasan pasien.
Caesar
2 Pemuatan Karbohidrat
Minuman berkarbohidrat nonpartikulat hingga 2 jam sebelum
persalinan Caesar (khusus wanita non diabetes)
45 g karbohidrat dianjurkan
Contoh: Gatorade 32 oz (54 g karbohidrat) jus apel bening 16
oz (56 g karbohidrat)
Data yang diperoleh dari peningkatan
pemulihan untuk operasi kolorektal
menunjukkan bahwa karbohidrat kompleks
(yaitu maltodekstrin) yang diberikan pada
malam hari sebelum dan 2-3 jam sebelum
anestesi dengan minuman non-partikulat
dapat meminimalkan respons stres
metabolik, meningkatkan resistensi insulin
pasca operasi, dan menurunkan protein.
Hal ini mungkin diabaikan bagi ibu
penderita diabetes karena potensi
tertundanya pengosongan lambung dan
hiperglikemia. Protokol SOAP ERAC
menyarankan 16 ons (~500 mL) jus apel
bening 2 jam sebelum jadwal operasi caesar
sebagai pilihan yang mudah dan dapat
diterima.
 Pendidikan Pasien
3
Pendidikan pasien pra Operasi penting untuk melibatkan pasien
mengatur ekspektasi, mengurangi kecemasan, dan membantu
meningkatkan kepatuhan pasien terhadap Protokol ERAC.

Kontak langsung dengan pasien melalui panggilan

telepon/pengingat atau pertemuan sebelum operasi caesar,
untuk mengingatkan pasien akan tujuan ERAC. menggunakan
Handout atau alat atau interaksi pendidikan standar lainnya

Contoh: Video SOAP tersedia di www.soap.org

4 Persiapan & pendidikan
laktasi/menyusui

Ideal: Kelas prenatal terstruktur dengan buku, video,

dan dukungan laktasi tatap muka di rumah sakit

Minimum: Handout atau alat atau interaksi standar

lainnya yang mencakup informasi tentang fisiologi
menyusui yang normal, pengelolaan komplikasi laktasi
yang umum, dan sumber daya untuk dukungan
menyusui setelah keluar dari rumah sakit.
5 Optimasi Hemoglobin

Semua wanita hamil harus diskrining untuk anemia sesuai pedoman

ACOG

Wanita dengan anemia defisiensi besi harus diobati dengan

suplemen zat besi oral, per os (atau jika anemia refrakter
dengan IV) selain vitamin prenatal.

Anemia selain defisiensi besi harus dievaluasi lebih lanjut

 ELEMEN INTRAOPERATIF ERAC
Mencegah dan Mengobati Hipotensi
1 Akibat Anestesi Spinal

Pertahankan tekanan
darah pada kondisi
awal

Dikelola secara optimal dengan infus vasopresor

profilaksis, misalnya infus fenilefrin (atau
norepinefrin)
2 Pertahankan Normotermia

Pemanasan Aktif
Menghangatkan pasien sebelum operasi membantu
mengurangi hipotermia intraoperatif; tindakan
pemanasan intraoperatif diperlukan, termasuk menjaga
Penghangat cairan IV in-line, Pemanasan OR >72 °F/23 °C.
udara paksa, Jaga suhu OR idealnya
>72°F atau 23.0°C (panduan Komisi
Gabungan)
 Pemberian Uterotonika yang
3 Optimal
Gunakan uterotonika dengan
dosis efektif terendah yang
diperlukan untuk mencapai tonus
uterus yang adekuat dan
meminimalkan efek samping
Penggunaan rutin infus vasopresor profilaksis (misalnya fenilefrin
0,5-1 mcg/kg/menit) membantu mengurangi mual akibat hipotensi
setelah anestesi spinal.
Dua kelas antiemetik profilaksis yang berbeda harus digunakan
(misalnya, ondansetron antagonis 5HT3, deksametason
glukokortikoid, dan/atau antagonis reseptor D2 metoklopramid).
4 Antibiotic Prophylaxis

Profilaksis Antibiotik diberikan sebelum Sayatan Kulit

(Jangan menunggu sampai setelah Penjepitan tali pusat)
5 IONV/PONV Prophylaxis

Deksametason efektif untuk PONV dan bukan IONV

Mengatasi eksteriorisasi uterus
Metoklopramid efektif untuk IONV tetapi tidak untuk PONV
 Memulai Analgesia
6 Multimodal
Opioid kerja panjang neuraksial: morfin IT 50–150 µg atau
morfin epidural 1–3 mg
Analgesia nonopioid dimulai di OR kecuali terdapat
kontraindikasi:
Pertimbangkan infiltrasi luka anestesi lokal atau blok regional
seperti TAP atau QLB jika morfin neuraksial tidak diberikan
Dosis morfin neuraksial yang disarankan untuk
operasi caesar adalah 1–3 mg epidural atau 50–150
mcg intratekal (IT) untuk membatasi efek samping
opioid.
Asetaminofen 1000 mg (TID atau QID) terjadwal
yang dimulai sebelum operasi atau intraop dan
NSAID (misalnya, ketorolak 30 mg IV setelah
penutupan peritoneum, diikuti dengan ketorolak (15-
30 mg) setiap jam setiap enam jam, ibuprofen 600
mg setiap enam jam, atau naproxen 500 mg setiap
setiap satu jam
 Mempromosikan pemberian ASI dan
7 Ikatan Ibu-Bayi

 Kontak kulit-ke-kulit harus dilakukan sesegera mungkin di ruang operasi sesuai

kondisi ibu/neonatal
8 Optimasi Cairan Intravena

Batasi cairan intravena hingga <3L untuk kasus rutin

Dalam kasus perdarahan, transisi dari ERAC ke protokol resusitasi perdarahan

institusional

Hipotensi terkait anestesi tulang belakang pada persalinan Caesar harus

ditangani terutama dengan vasopresor, bukan dengan cairan.

Parameter/tujuan cairan intravena yang ideal pada persalinan Caesar belum

diketahui dengan pasti
 9 Penundaan penjepitan tali pusar

ACOG merekomendasikan penundaan penjepitan tali pusat pada bayi cukup bulan dan
bayi prematur setidaknya 30-60 detik setelah lahir
 POSTOPERATIVE ERAC PATHWAY ELEMENTS

1 Asupan Oral Awal

Batu es dan/atau air dalam waktu 60 menit

pasca Caesar masuk ke PACU

Heparin/saline mengunci infus lebih awal setelah infus oksitosin

selesai, mentoleransi cairan, dan keluaran urin cukup

Idealnya, lanjutkan ke diet teratur dalam waktu 4 jam pasca operasi

caesar, sesuai toleransi
2 Mobilisasi Dini

Ambulasi hanya setelah pemulihan fungsi

Mobilisasi dini menurun:
motoric yang memadai
• Resistensi insulin
• Atrofi otot
Contoh:
• Hipoksia
0-8 jam pasca operasi:
• Tromboemboli vena
• Duduk di tepi tempat tidur
• Perawatan Lebih Lama
• Dari tempat tidur menuju kursi
• Menghilangkan hambatan terhadap mobilisasi
• Ambulasi sesuai toleransi
dini:
• tiang infus
8-24 jam pasca operasi:
• Kateter urin
• Ambulasi sesuai toleransi
• Kontrol nyeri yang buruk
• Jalan kaki: 1-2 kali (atau lebih) di ruangan
• Sedasi
• PONV
24-48 jam pasca operasi:
• Pusing
• Jalan kaki: 3-4 kali (atau lebih) di ruangan
• Regresi blok lambat
• Bangun dari tempat tidur selama 8 jam
3 Promosi Periode Istirahat
4 Pelepasan Kateter Urin Dini

Kateter urin dilepas 6-12 jam pasca

persalinan

Buatlah protokol untuk menetapkan

kriteria pelepasan yang tepat dan untuk
mengelola retensi urin pasca pelepasan
kateter
5 Profilaksis tromboemboli vena

Ikuti Praktik Kelembagaan Sesuai ACOG dan Pedoman

ACCP 30-33
6 Memfasilitasi pemulangan dini
7 Remediasi Anemia

Menjaring dan Mengobati Anemia,

Pemeriksaan Hb pada POD 1 atau 2
sebaiknya dipertimbangkan pada Pasien
yang berat Perdarahan Intraoperatif
8 Dukungan Menyusui

• Sebaiknya dimulai segera setelah lahir dengan menawarkan

perawatan kulit ke kulit dan dilanjutkan selama rawat inap.
• Dukungan "golden hour" untuk membantu wanita memulai
menyusui dalam waktu 1 jam setelahnya kelahiran
• Kontak awal kulit-ke-kulit harus terus berlanjut tanpa terputus
hingga proses persalinan selesai pemberian ASI pertama kali
Dukungan Laktasi yang • Dalam kasus bayi yang diberi susu formula, kontak awal kulit-
Kuat sesuai Pedoman ke-kulit harus dilanjutkan sebisa mungkin tidak terputus
Institusi selama minimal 1 jam
• Setelah periode awal kontak kulit dengan kulit, ibu harus
didorong untuk melanjutkan jenis perawatan ini sebanyak
mungkin mungkin selama dirawat di rumah sakit
• Memberikan konsultasi laktasi dan materi pendidikan (10
langkah menuju keberhasilan menyusui sebagaimana
didokumentasikan dalam Joint State- oleh UNICEF dan WHO:
Inisiatif Rumah Sakit Ramah Bayi.
9 Analgesia multimodal
Protokol analgesia multimodal meliputi:
• Opioid neuraksial kerja panjang dosis rendah seperti morfin
• NSAID terjadwal
• APAP terjadwal
• Teknik anestesi lokal sesuai indikasi

Contoh:
• APAP 650-1000 mg per oral, per os setiap 6 jam yang dijadwalkan
• Ibuprofen 600 mg per oral, setiap 6 jam yang dijadwalkan setelah ketorolak IV 15-30 mg diberikan setelah
melahirkan di OR, atau naproxen 500 mg per oral, per os dua kali sehari atau NSAID lainnya
• Oxycodone 2,5-5 mg per oral, per os q4h PRN nyeri
• Preemptive atau penyelamatan tambahan regional blok seperti yang ditunjukkan
10 Kontrol Glikemik

Pasien dengan diabetes idealnya menjadi pasien

pertama per hari

Pertahankan normoglikemia (<180-200mg/dl)

periksa glukosa ibu/neonatal sesuai protokol rumah
sakit
11 Promosi kembalinya fungsi usus
Minimalisasi konsumsi opioid
Mengunyah permen karet
Mendorong Mobilisasi
Mencegah stress
Mobilisasi dini dalam metode
ERACS dinilai dapat membantu
mengurangi lama rawat inap pasien.
Mobilisasi dini juga dilakukan untuk
mengurangi rasa tidak nyaman pasien
pasca operasi. Pelepasan kateter urin
dini membantu pasien agar berlatih
berjalan ke toilet dan mempercepat
mobilisasi. Pemberian asupan oral dini
pasca persalinan membantu
mempercepat pemulihan fungsi usus
tanpa menyebabkan adanya komplikasi
dan efek samping pada pasien
RINGKASAN :
 Pertimbangan untuk meningkatkan Metode pemulihan pada persalinan Caesar berbeda secara
signifikan dengan usulan setelah prosedur bedah lainnya.
 Penerapan Metode ERAC untuk pasien obstetri memerlukan hubungan yang sangat fungsional antara
sistem rumah sakit dan faktor budaya lokal untuk mendukung setiap elemen.
 Metode ERAC meningkatkan outcome ibu dan bayi, meningkatkan pengalaman pasien, dan
mendukung budaya lokal yang berorientasi pada pertumbuhan dan komitmen terhadap perbaikan
berkelanjutan dan perawatan klinis berkualitas tinggi.
CATATAN :

 Spinal vasopressor

 Pasien tidak boleh IONV dan PONV

 Multimodal: NSAIDS+ACT

 Barrier:

- diri kita; keluar dari zona nyaman susah

- Sp.OG
- Pimpinan RS  solusi nya Top-Down
- Bupi 6,5mg+fentanyl25+MO 100mcg- L34/ 4-5. aspirasi 0,2 cc masuk setegah aspirasi lagi 0,2 cc baru masuk semua
( injeksinya cepat). 10 mg MO diencerkan dg H2O 10 cc ambil 1 cc.
TERIMA KASIH 