Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) pada Operasi Kolon Rektal

Milazwarni Aisyah, 1606821841, Mahasiswa FIK-UI 2016

Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) atau dalam bahasa Indonesia yaitu program
peningkatan pemulihan setelah operasi (ERAS) adalah jalur perawatan berbasis bukti yang
dirancang untuk mengurangi stress perioperatif, mempertahankan fungsi fisiologis pasca operasi,
dan mempercepat pemulihan setelah operasi (Gustafsson et al, 2019). Pada tulisan ini akan
terfokus pada operasi yang berhubungan dengan kolon/rektal. Operasi kolon/rektal diperkirakan
30% berhubungan dengan kondisi darurat seperti obstruksi kolon akut, divertikulitis kolon
berlubang, kolitis fulminan, perdarahan gastrointestinal bawah yang masif, serta cedera traumatis
akibat kolon dan rektum (Lohsiriwat & Jitmungngan, 2019).

Klien yag memiliki kondisi kolon/rektal yang darurat ini akan memiliki risiko tinggi dan
menjalani operasi yang lebih kompleks. Akibatnya, beberapa peneliti telah menunjukan bahwa
klien yang menjalani operasi kolorektal darurat memiliki rawat inap yang lebih lama dan tingkat
morbiditas dan mortalitas yang lebih tinggi. Ada bukti kuat bahwa ERAS dapat mengurangi
komplikasi pasca operasi dan lamanya tinggal di rumah sakit (Lohsiriwat & Jitmungngan, 2019).
Ada 4 studi kohort yang yang membandingkan antara pemulihan dengan ERAS dan pemulihan
non ERAS setelah operasi dalam operasi kolonrektal darurat, sebagai berikut (Lohsiriwat &
Jitmungngan, 2019):

Lohrisiwat Wisely et al Shida et al Shang et al

Karakteristik
Negara, Tahun Thailand, 2014 Australia. 2016 Jepang, 2017 Tiongkok, 2018
Desain studi Cocokkan Pra-Posting Pra-Posting Cocokkan
kontrol kasus ERAS ERAS kontrol kasus
ERAS/ non 20/40 80/97 42/80 318/318
ERAS
Kriteria Inklusi Menghambat Penyakit jinak Menghambat Menghambat
kanker dan keganasan kanker kanker
kolorektal kolorektal kolorektal
 Kriterian Tidak ada Bedah Tidak ada Tidak ada
pengecualian reseksi usus, laparaskopi reseksi usus, reseksi usus,
perforasi usus perforasi usus perforasi usus
bersamaan bersamaan bersamaan
Hasil Klinis
Waktu Sig. menurun NA NA Sig. Menurun
pemulihan GI
Komplikasi Menurun Sig. menurun Menurun Sig. Menurun
Menginap di Sig. menurun sama Sig. menurun Sig. Menurun
rumah sakit
30 hari kematian Sama Sama Sama Sama
30 hari Sama Sama Sama Sama
pendaftaran
kembali
30 hari operasi NA Sama Sama Sama
ulang
Interval antara Sig. menurun NA NA Sig. Menurun
pembedahan dan
kemoterapi
GI : Gastrointestinal; NA : Tidak Tersedia; Sig. : Secara Signifikan

Metode pemulihan dengan ERAS dan jumlah item ERAS yang diterapkan dalam studi
tersebut mungkin berbeda-beda. Akan tetapi, pemulihan ERAS tampaknya dapat dengan aman
dapat diterapkan untuk operasi kolorektal darurat dengan efek yang menguntungkan klien terutama
seperti pengurangan komplikasi pasca operasi dan lama rawat inap, serta tanpa perbedaan yang
signifikan dalam mortalitas 30 hari dan tingkat penerimaan kembali.

Kemudian, terdapat jurnal yang menjelaskan tentang Pedoman untuk perawatan

perioperatif dalam operasi rektal/pelvis elektif berdasarkan Enhanced Recovery After Surgery
(ERAS) pada tabel 1 dan Pedoman untuk perawatan perioperatif dalam operasi rektal/panggul
elektif berdasarkan Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) dan perbedaannya dengan protokol
dalam reseksi kolon pada tabel 2, sebagai berikut (Nygren al al, 2012):
Tabel 1

Item Rekomendasi
Informasi pra operasi, Pasien harus secara rutin menerima konseling khusus sebelum operasi
pendidikan, dan
konseling
Optimalisasi pra Optimalisasi kondisi medis sebelum operasi (misal anemia), dianjurkan
operasi penghentian merokok dan konsumsi alkohol 4 minggu sebelum operasi
anus, meningkatkan olahraga sebelum operasi, dukungan nutrisi bagi
klien yang mengalami malnutrisi
Persiapan Secara umum, pengosongan usus tidak baik dilakukan karena
pengosongan Usus berhubungan dengan dengan dehidrasi dan perubahan keseimbangan
elektrolit (terutama pada orang tua).Namun, ketika ileostomi
direncanakan, mungkin diperlukan (walaupun
ini perlu dipelajari lebih lanjut)

Puasa sebelum Puasa pra operasi asupan cairan bening hingga 2 jam dan padatan
operasi hingga 6 jam sebelum induksi anestesi.
Perawatan pra operasi Pemuatan karbohidrat oral sebelum operasi harus diberikan kepada
dengan karbohidrat semua pasien non-diabetes.
Pengobatan pra Tidak ada keuntungan dalam menggunakan benzodiazepin kerja lama.
anastesi Benzodiazepin kerja pendek dapat digunakan pada usia muda pasien
sebelum intervensi yang berpotensi menyakitkan (penyisipan tulang
belakang atau epidural, kateter arteri), tetapi mereka tidak harus
digunakan pada orang tua (usia> 60 tahun).
Profilaksis melawan Profilaksis tambahan selama 28 hari harus dipertimbangkan pada
tromboemboli pasien dengan kanker kolorektal atau pasien lain dengan peningkatan
risiko tromboemboli vena simptomatik (VTE) .
Profilaksis Pasien harus menerima profilaksis antimikroba sebelum sayatan kulit
antimikroba dalam dosis tunggal. Dosis berulang mungkin diperlukan tergantung
pada waktu paruh obat dan durasi operasi.
Persiapan kulit Uji Coba Terkontrol Secara Acak (RCT) baru-baru ini menunjukkan
bahwa persiapan kulit dengan scrub dari chlorhexidine-alkohol lebih
unggul dari povidone-iodine dalam mencegah infeksi tempat operasi.
Protokol anastesi Untuk menipiskan respon stres bedah, intraoperatif pemeliharaan
standar kontrol hemodinamik yang memadai, sentral dan oksigenasi perifer,
relaksasi otot, kedalaman anestesi, dan analgesik yang tepat sangat kuat
direkomendasikan.
Pencegahan mual dan PONV adalah penyebab utama keterlambatan dalam memulai kembali
muntah asupan makanan oral dan bisa lebih membuat stres daripada rasa sakit.
PONV dapat diminimalkan dengan penggunaan rejimen anti-emetik
yang efektif. Penambahan regi-mens ini dosis tinggi glukokortikoid
perioperatif lebih lanjut dapat mengurangi kejadian PONV.
Reseksi laparoskopi Proktektomi laparoskopi dan proktokolektomi untuk penyakit jinak
dari penyakit jinak bisa dilakukan oleh yang berpengalaman ahli bedah dalam protokol
ERAS dengan tujuan berkurang stres perioperatif (dimanifestasikan
oleh penurunan pasca operasi ileus).
Reseksi laparoskopi Reseksi laparoskopi kanker rektal saat ini tidak umumnya
dari kanker anus direkomendasikan di luar pengaturan percobaan (atau pusat khusus
dengan audit yang sedang berlangsung), hingga hasil onkologis yang
setara terbukti.
Intubasi nasogastrik Tabung nasogastrik pasca operasi tidak boleh digunakan
secara rutin.
Mencegah Pasien yang menjalani operasi rektal perlu memiliki tubuh mereka suhu
intraoperatif dipantau selama dan setelah operasi. Harus menghindari hipotermia
hipotermia karena itu meningkat risiko komplikasi perioperatif.
Pengelolaan cairan Keseimbangan cairan harus dioptimalkan dengan menargetkan jantung
perioperatif output dan menghindari overhidrasi. Penggunaan bijaksana vasopresor
direkomendasikan dengan hipotensi arteri. Terapi cairan target
menggunakan Doppler Esofagus Sistem direkomendasikan.
Drainase rongga Pelvis drains sebaiknya tidak digunakan secara rutin.
peritonium
Kateter transurethral Setelah operasi panggul dengan risiko yang diperkirakan rendah retensi
urin pasca operasi, transurethral kateter kandung kemih dapat dilepas
dengan aman hari 1 pasca operasi, bahkan jika analgesia epidural
digunakan.
Kateter suprapubik Pada pasien dengan peningkatan risiko berkepanjangan retensi urin
pasca operasi, penempatan kateter suprapubik direkomendasikan.
Mengunyah permen Pendekatan multimoda untuk mengoptimalkan fungsi usus setelahnya
karet reseksi rektal harus melibatkan permen karet.
Pencahar pasca Pendekatan multimoda untuk mengoptimalkan fungsi usus setelahnya
operasi dan reseksi rektal harus melibatkan obat pencahar oral.
prokinetik analgesik
pasca operasi
Analgesik pasca Thoracic epidural anaesthesia (TEA) direkomendasikan untuk operasi
operasi rektal terbuka selama 48-72 jam mengingat kualitas superior pereda
nyeri dibandingkan dengan opioid sistemik. Jika pendekatan
laparoskopi digunakan, epidural atau intravena lidocaine, dalam
konteks ERAS, memberikan rasa sakit yang memadai lega dan tidak
ada perbedaan dalam durasi lama di rumah sakit dan kembalinya fungsi
usus. Nyeri rektal dapat berasal dari neuropatik, dan perlu diobati
dengan metode analgesik multimoda.
Asupan oral dini Diet ad-libitum oral dianjurkan 4 jam setelah operasi rektum.
Suplemen nutrisi oral Selain asupan makanan normal, pasien harus ditawari oral nutritional
supplements (ONS) untuk mempertahankan asupan protein dan energi
yang memadai.
Kontrol glukosa Pemeliharaan kadar gula darah perioperatif harus diperhatikan. Karena
pasca operasi itu, resistensi insulin dan hiperglikemia harus dihindari menggunakan
langkah-langkah pengurangan stres atau jika sudah ditetapkan oleh
perawatan aktif.
Mobilisasi awal Pasien harus dirawat di lingkungan itu mendorong kemandirian dan
mobilisasi. Rencana perawatan yang memfasilitasi pasien keluar dari
 tempat tidur selama 2 jam pada hari itu operasi dan 6 jam setelahnya
direkomendasikan.

Tabel 2

Intervensi ERAS Rekomendasi dalam Rekomendasi dalam Reseksi Perbedaan

Reseksi Usus Besar Rektal (Anus) Protokol
(kolon)
Konseling dan Diskusi tentang Penambahan pendidikan Meningkat
pendidikan sebelum aktivitas, saluran manajemen stoma (stoma)
operasi operasi, dan
harapan tentang
keluar dari rumah
sakit
Optimalisasi medis Mengatasi anemia, Penambahan dalam Peningkatan
sebelum operasi kekurangan gizi, mengatasi kehilangan darah, evaluasi dalam
menyarankan untuk waktu operasi lebih lama, optimalisasi
berhenti merokok operasi terbuka, lebih sering medis
dan tidak berlebihan laparaskopi, dan lebih
dalam konsumsi agresif terapi pra operasi
alkohol dalam kasus pra operasi
radiasi panggul dan
kemoterapi
Persiapan usus (Oral Harus dihindari beberapa mengindikasikan Indikasi khusus
Mekanik) pembersihan usus dengan
pembuatan
stoma
Minuman karbohidrat Diindikasikan Diindikasikan Tidak ada
pra-operasi, tidak
puasa semalaman
Obat pra-anastesi Menghindari sedasi Menghindari sedasi jangka Tidak ada
jangka panjang panjang
Penggunaan obat Didorong untuk Hindari dengan peciptaan Indikasi khusus
pencahar meminimalkan ileostomi akhir atau dengan
pasca operasi pembuatan ileostomi penciptaan
stoma
Mual dan muntah dapat diminimalkan dapat diminimalkan dengan Tidak ada
pasca operasi dengan penggunaan penggunaan rejimen anti-
rejimen anti-emetik emetik yang efektif
yang efektif
Intubasi nasogastrik Dihindari Dihindari Tidak ada
Manajemen anastesi Anastesi umum plus Identik, dapat berupa insersi Tidak ada,
penggunaan epidural yang lebih rendah meskipun
epidural dalam atau narkotika tambahan, disarankan mid-
kasus yang lebih pertimbangan multimodal thoracic epidural
lama waktu operasi adjuvant untuk nyeri mungkin tidak
dan operasi terbuka neuropatik dapat menutupi
nyeri luka
perinium
Pendekatan Direkomendasikan Direkomendasikan pada Khusus untuk
laparoskopi penyakit jinak. Laparoskopi penyakit
reseksi kanker rektal saat ini
hanya di kasus yang dipilih
Drainase lokasi Dihindari Tidak cukup bukti jika Khusus untuk
reseksi mempertimbangkan panggul prosedur tanpa
drainase setelah reseksi bukti panduan
anus. Pendapat ahli adalah
penghindaran kecuali
dengan spesifikasi indikasi,
seperti intraoperatif yang
 berlebihan kehilangan darah
atau anastomosis renggang
Pelepasan dini kateter Direkomendasikan Direkomendasikan pada Pertimbangan
urin pelepasan pada hari pasien tertentu dan masuk khusus prosedur
pertama pasca operasi panggul. Tingkap dan yang
operasi penyisipan ulang yang lebih diharapkan
tinggi karena langsung risiko retensi
pencabutan pada kandung urin diakui
kemih dan dekat dengan meningkatkan
blok reseksi saraf panggul infeksi terkait
lateral, mungkin menjadi kateter, risiko
indikasi untuk kateter dalam kasus
suprapubik dalam yang
perencanaan drainase pasca membutuhkan
operasi yang direncanakan kateterisasi yang
>4hari berkepanjangan
Mobilisasi Dini direkomendasikan Disarankan, meskipun Pertimbangan
mungkin perlu pedoman khusus tanpa
khusus untuk pasien dengan bimbingan
penutupan penutup perinium bukti, kecuali
dapat diindikasikan pedoman umum
untuk perawatan
operasi plastik
Daftar Pustaka
Gustafsson, U., O., et al. (2019). Guidelines for Perioperative Care in Elective Colorectal
Surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society Recommendations: 2018.
World Jurnal Of Surgery, 43 (3), 659-695. Retrieved from
https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00268-018-4844-y

Lohsiriwat, Varut & Jitmungngan, Romyen. (2019). Enhanced recovery after surgery in
emergency colorectal surgery: Review of literature and current practices. World Journal
of Gastrointestinal Surgery, 11(2), 41-52. Retrieved from
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6397799/
Nygren, J., et al. (2012). Guidelines for perioperative care in elective rectal/pelvic surgery:
Enhanced Recovery After Surgery (ERAS ) Society recommendations. Elsevier Ltd and
European Society for Clinical Nutrition and Metabolism. Retrieved from
https://www.clinicalnutritionjournal.com/article/S0261-5614(12)00179-3/pdf
Thiele MD, Robert H et al. (2015). Standardization of Care: Impact of an Enhanced Recovery
Protocol on Length of Stay, Complications, and Direct Costs after Colorectal Surgery.
Jurnal American Collage of Surgeons, 220(4), 430-443. Retrieved form
https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1072751515000125#!