LUARAN PASIEN DENGAN METODE ENHANCED RECOVERY

AFTER CAESAREAN SURGERY (ERACS) DI RSUP DR. KARIADI

SEMARANG

Luthfi Alfinsyah*, Alini Hafiz**

*Program Studi Spesialis Obstetri dan Ginekologi FK UNDIP RSUP Dr. Kariadi.
*Divisi Obstetri dan Ginekologi FK UNDIP RSUP Dr. Kariadi.

ABSTRAK

Pendahuluan: Berdasarkan Riskesdas, 2018, tindakan sectio caesarea (SC) di

Indonesia mencapai 17,6%. Komplikasi pasca salin ibu yang menjalani SC lebih
banyak dibandingkan dengan persalinan normal. Enhanced recovery after caesarean
section (ERACS) merupakan panduan klinis multidisiplin yang disusun berdasarkan
Evidence based medicine (EBM) yang dapat memberikan luaran pasca operasi lebih
baik pada ibu dan bayi. Penelitian ini bertujuan untuk menilai luaran pasien RSUP
Dr. Kariadi yang bersalin dengan metode ERACS.
Metode: Penelitian ini merupakan penelitian analitik observasional. Sampel
penelitian adalah 41 ibu yang bersalin dengan metode ERACS pada bulan Desember
2021 hingga Maret 2022 dengan data rekam medis lengkap. Metode ERACS
diterapkan sesuai protokol yang telah disusun RSUP Dr. Kariadi. Variabel terikat
penelitian adalah luaran pasien antara lain skala nyeri VAS, waktu mulai mobilisasi
dalam 12 jam pertama dan waktu ASI keluar dalam 1 jam pertama pasca operasi,
lama rawat inap, serta komplikasi dalam 24 jam pertama pasca operasi.
Hasil: Metode ERACS mulai diterapkan di RSUP Dr. Kariadi pada bulan Desember
tahun 2021. Protokol ERACS diterapkan pada 57 kasus dari 348 kasus SC (16,37%).
Skala nyeri VAS rata-rata 3,32±0,82, rata-rata pasien mampu berjalan disekitar
tempat tidur dalam 7,72±2,11 jam pasca operasi. Rata-rata keluarnya ASI dalam
33,97±35,18 menit pada 1 jam pertama. Pasien dirawat inap selama 1–2 hari.
Kesimpulan: Metode ERACS memberikan luaran maternal yang baik terhadap
pasien dalam hal penurunan skala nyeri, mobilisasi pasca operasi yang cepat dan
keberhasilan menyusui.
Kata Kunci: ERACS, sectio caesarea, mobilisasi, nyeri, ASI, rawat inap.
PENDAHULUAN
Persalinan merupakan proses
keluarnya janin dan plasenta dari
rahim. Secara umum persalinan dapat
dibagi menjadi 2 yaitu persalinan
pervaginam dan perabdominam.
Persalinan perabdominam atau sering
disebut sectio caesarea (SC)
merupakan proses persalinan janin
melalui sayatan abdomen terbuka
(laparotomi) dan sayatan di uterus
(histerektomi).1–5
Tingkat persalinan secara SC
secara global meningkat sekitar 40%
sekitar tahun 2000-2015. Dimana
puncaknya pada tahun 2009 sebesar
32,9% dan tahun 2016 sebesar
31,9%.6–9 Peningkatan angka operasi
caesar juga terjadi di Indonesia. Data
Survey Demografi dan Kesehatan
Indonesia (SKDI) menunjukkan
adanya peningkatan angka operasi
caesar di Indonesia dari tahun 1991-
2017 sebanyak 1,2%-6,8%. Pada tahun
2018, Riskesdas mencatat operasi
caesar di Indonesia mencapai
persentase 17,6% dengan prevalensi
paling tinggi di DKI Jakarta 31,3%
dan terendah di Papua yaitu 6,7%. Di
Jawa Tengah tindakan operatif untuk
persalinan pada wanita sebesar 17,1%
dari 50 sampel.10,11 Di Indonesia faktor
yang mempengaruhi peningkatan
tindakan SC antara lain status ekonomi
dan pendidikan tinggi, daerah
perkotaan, usia ibu >35 tahun, usia
kehamilan >42 minggu, primipara, dan
persalinan dengan komplikasi.9
Komplikasi pasca persalinan
pada ibu yang menjalani operasi caesar
lebih banyak dibandingkan dengan ibu
yang bersalin melalui persalinan
normal. Diketahui beban pemulihan
kembali setelah operasi obstetri
mencapai 140 juta kelahiran setiap
tahunnya dengan estimasi tingkat
persalinan secara caesar 32%.
Diketahui jumlah hari rawat inap lebih
lama dan komplikasi berupa nyeri
umumnya terjadi. Nyeri otot, sakit
kepala sering dikaitkan dengan metode
anestesi yang digunakan pada saat
operasi. Diketahui nyeri selama 1
tahun pasca operasi mencapai 11%
dimana 10% kasus mengalami nyeri
berat. Hal ini meningkatkan konsumsi
obat anti nyeri. Selain itu komplikasi
lain seperti infeksi luka, terbukanya
kembali luka operasi, trombosis vena
dalam juga sering terjadi pasca operasi
caesar.12
Tingginya risiko komplikasi
ini penerapan metode ehanced
recovery after surgery (ERAS) pada
tindakan SC untuk mengurangi
komplikasi dan stres operasi, serta
mempercepat proses penyembuhan
pasien. Enhanced recovery after
caesarean section (ERACS)
merupakan panduan klinis
multidisiplin yang disusun berdasarkan
evidence based medicine (EBM), yang
memberikan hasil pasca operasi lebih
baik yang dapat meningkatkan luaran
maternal dan neonatal. Penerapan
metode ini diketahui menurunkan lama
rawat inap pasca operasi tanpa
peningkatan kasus rawat inap
kembali,13 penurunan biaya rumah
sakit,14 penurunan skala nyeri VAS
pasca operasi dibandingkan teknik SC
umumnya sehingga menurunkan
konsumsi obat anti nyeri opioid secara
signifikan.15 Selain itu, metode ini
meningkatkan persentase keluarnya
ASI pada 1 jam postpartum
dibandingkan dengan SC.16 Pasien juga
lebih cepat mobilisasi dalam 12 jam
postpartum, akibat proses pemulihan
yang lebih cepat, terjadi peningkatan
kepuasan ibu.17,18
Metode ini termasuk baru
diterapkan di Indonesia dan mulai
terkenal pada tahun 2019. Pada tahun
2021, metode ini mulai diterapkan di
berbagai rumah sakit di Semarang
termasuk RSUP Dr. Kariadi. Metode
ini menarik perhatian masyarakat
karena masa pemulihan yang lebih
cepat serta pembiayaannya yang sudah
ditanggung dengan jaminan kesehatan
masyarakat yaitu BPJS. Karena
penerapannya yang masih baru, kami
meneliti luaran pasien RSUP Dr.
Kariadi yang menjalani persalinan
dengan metode ERACS pada
Desember 2021 hingga Maret 2022,
berupa skala nyeri VAS pasca operasi,
lama rawat inap, waktu mulai
mobilisasi, waktu mulai keluarnya
ASI, serta komplikasi, sehingga dapat
memberikan edukasi serta informasi
yang tepat bagi ibu yang hendak
menentukan cara bersalin.
METODE
Penelitian ini merupakan
penelitian prospektif analitik
observasional. Sampel penelitian
adalah ibu hamil yang bersalin dengan
metode ERACS dengan data rekam
medis lengkap. Metode sampling
menggunakan teknik konsekutif
dimana semua ibu yang memenuhi
kriteria inklusi dimasukkan sampai
jumlah sampel yang diperlukan
terpenuhi. Berdasarkan rumus Ahmad
Dahlan didapatkan besar sampel
minimal penelitian ini sebanyak 41.
Variabel bebas penelitian ini
adalah persalinan metode ERACS
dengan variabel terikat berupa luaran
pasien antara lain skala nyeri pasca
operasi dihitung menggunakan VAS,
lama rawat inap dihitung dalam hari,
waktu mulai mobilisasi level 4 dalam
12 jam pertama pasca operasi, waktu
keluarnya ASI pasca operasi dalam 1
jam pertama pasca operasi, dan
komplikasi dalam 24 jam pasca
operasi. Data penelitian berupa data
sekunder yang didapatkan dari rekam
medis ibu yang bersalin dengan
metode ERACS pada bulan Desember
2021 hingga Maret 2022. Selain luaran
pasien, diambil data berupa usia ibu
dan usia gestasinya. Data kemudian
diolah dalam bentuk persentase, min,
max, median, dan mean ± standar
deviasi (SD). Penelitian ini telah
memperoleh ethical clearance dari
Komisi Etik Penelitian Kesehatan
(KEPK) RSUP Dr. Kariadi, Semarang.
Protokol ERACS
Pra-Operasi
1. Berikan makan pasien sesuai
jadwal:
a. 8 jam sebelum operasi :
makanan padat.
b. 6 jam sebelum operasi : snack
(biskuit, roti, termasuk jus dan
atau susu), pasien boleh minum
clear liquid (air putih, teh),
pasien akan diberikan 1 saset
maltodextrin (50gram) dengan
perisa dalam 300 cc – 400 cc
air (200 kkal) yang dapat
diminum sampai 2 jam pre
operasi.
2. Pasien disarankan mandi sebelum
operasi dengan sabun yang
mengandung antiseptik
3. Tidak melakukan preparasi usus.
4. Pasang jalur intravena (IV) dan
siapkan darah untuk kemungkinan
transfusi sesuai indikasi.
5. Antibiotik profilaksis Cefazolin 2
gram IV, diberikan 30-60 menit
sebelum insisi.
6. Pencegahan mual muntah dengan
pemberian antasida, histamin
antagonis reseptor H2, antiemetik
dan dexametason sebelum
dilakukan pembiusan.
Intra-operatif
1. Suhu kamar operasi 23-24℃.
2. Vaginal toilet dengan povidone
iodine disarankan terutama untuk
pasien dengan ketuban pecah dini.
3. Lakukan active warming system
dengan menggunakan blanket
penghangat dan infus/cairan hangat
untuk mencegah hipotermia pasien.
4. Dapat dilakukan pre-loading cairan
atau pemberian phenylephrine atau
ephedrine intraoperatif untuk
mencegah hipotensi durante
operasi.
5. Anestesi spinal dengan
Bupivacaine spinal 0,5% dosis
rendah (6,25–10 mg), fentanyl atau
morfin intratekal.
6. Disarankan melebarkan insisi
uterus secara tumpul, tidak
melakukan ekteriorasi uterus, tidak
melakukan cuci perut.
7. Melakukan delayed cord clamping.
60 detik untuk bayi aterm, 30 detik
untuk bayi prematur dengan
pengawasan
8. Pemberian uterotonika optimal
dengan dosis rendah secara efektif
untuk mencapai kontraksi uterus
yang adekuat dan meminimalkan
efek samping.
9. Pemberian analgesik non-opioid:
paracetamol bolus iv dan NSAID
segera setelah bayi lahir.
10. Penjahitan uterus double layer,
peritoneum ditutup, lemak subkutis
dijahit jika tebal >2 cm. Penutupan
kulit dengan teknik jelujur
subkutikuler.
11. Maksimal lama operasi 1 jam.
Pasca Operasi
1. Dapat dipertimbangkan infiltrasi
luka anestesi lokal (kontinu) atau
blok regional, seperti: blok
transversus abdominis plane
(TAP) atau blok quadratus
lumborum (QLB).
2. Pastikan pasien tetap hangat saat
di recovery room.
3. Pemberian medikamentosa untuk
mencegah mual dan muntah.
4. Pemberian permen karet saat di
ruang recovery room untuk
merangsang motilitas usus.
5. Dalam 2 jam pasca operasi pasien Bulan ERACS SC
diperbolehkan makan seperti biasa TOTAL
jika tidak ada mual muntah.
6. Kateter dilepas 2-6 jam pasca
operasi, tetap melihat klinis.
7. Infus dilepas 6 jam pasca operasi,
menyesuaikan klinis.
8. Mobilisasi dini mulai di Ruang
Pulih Sadar apabila pasien tidak
mual dan pusing dengan skor
Bromage minimal 2
9. Mobilisasi di ruangan secara
bertahap sesuai klinis
a. Level 1: Pasien duduk
bersandar bertahap di tempat
tidur selama 15–30 menit
b. Level 2: Pasien duduk di sisi
tempat tidur dengan kaki
menjuntai (ongkang-ongkang)
selama 5–15 menit
c. Level 3: Berdiri
d. Level 4: Berjalan di sekitar
tempat tidur
10. Berikan multimodal analgesia
(Opioid Sparing: Paracetamol dan
NSAID)
11. Pasien boleh pulang dalam 24 jam
perawatan, jika klinis baik, rasa
nyeri terkendali dan bisa
menyusui dengan baik.

HASIL
Metode ERACS mulai
diterapkan di RSUP Dr. Kariadi pada
bulan Desember tahun 2021. Terhitung
jumlah persalinan yang menggunakan
protokol ERACS sebanyak 57 kasus
dari 348 persalinan metode SC
(16,37%) (Tabel 1).
Tabel 1. Jumlah ERACS dan SC.
 Desember 2021 9 78 (Minggu)
Januari 2022 19 90 Berdasarkan analisis data
Februari 2022 13 113 didapatkan skala nyeri VAS rata-rata
Maret 2022 16 67 pasien yang menjalani ERACS sebesar
Total 57 348 3,32±0,82. Mobilisasi level 4 berupa
mampu berjalan-jalan disekitar tempat
tidur paling cepat dilakukan dalam 5
jam dan paling lambat 12 jam pada 12
jam pertama pasca operasi. Waktu
keluar ASI rata-rata adalah
Diambil 41 sampel untuk 33,97±35,18 menit dalam 1 jam pasca
penelitian dengan rata-rata usia ibu operasi. Terdapat 10 pasien yang ASI-
hamil 26,17 ± 3.43 dan usia gestasi nya keluar >1 jam pasca operasi. Lama
rata-rata 38,15 ± 1,35 (Tabel 2). rawat inap pasien bervariasi antara 1–2
hari. Pada 24 jam pertama pasca
Tabel 2. Usia ibu hamil dan usia operasi didapatkan komplikasi
gestasinya. terbanyak berupa nyeri kepala diikuti
nyeri perut.
Variabel Median Mean ± SD
(Min-
Max)
Usia Ibu 26 26,17 ±
Hamil (20–32) 3.43
(Tahun)
Usia 38 38,15 ± 1,35
Gestasi (36–41)

Tabel 3. Luaran pasien

Variabel Frekuensi Persentase Median Mean ± SD
(%) (Min-Max)
Skala nyeri VAS 3 (2–5) 3,32 ± 0,82
Ringan: 1-3 29 70,73%
Sedang: 4-6 12 29,27%
Berat: 7-10 0 0%
Waktu mulai 7,5 7,72 ± 2,11
Mobilisasi (jam) (5 – 12)
Waktu keluar 18 (2–180) 33,97 ± 35,18
ASI (menit)
<1 jam 31 75,61%
>1 jam 10 24,39%
Komplikasi
Nyeri kepala 10 24,39%
 Nyeri perut 8 19,51%
Lama rawat inap
(hari)
DISKUSI
Enhanced recovery after
surgery (ERAS) adalah pendekatan
interdisiplin, untuk meningkatkan
pemulihan dari respon katabolik dan
inflamasi operasi, dengan komponen
seperti meminimalkan periode puasa
pra operasi, memberikan beban
karbohidrat pra operasi, menyediakan
manajemen nyeri multimodal standar,
dan mobilisasi dini dan pemberian
makan pasca operasi.14 Metode baru
SC ini mulai diterapkan di RSUP Dr.
Kariadi, Semarang pada bulan
Desember 2021. Indikasi penggunaan
metode ini serupa dengan metode SC
pada umumnya dan dapat dilakukan
pada ibu hamil yang baru pertama kali
atau sudah pernah SC atau yang tidak
direncanakan. Pada ibu hamil dengan
kondisi DM dengan terapi insulin,
preeklamsia gejala berat yang
memerlukan MgSO4 atau ≥2 obat
antihipertensi, wanita dengan riwayat
komplikasi intraoperatif tidak
disarankan menggunakan metode ini.14
Pada penelitian ini didapatkan
jumlah keseluruh metode ERACS
sebanyak 57 dari 348 kasus SC
keseluruhan (16,37%). Jumlah ini
masih sangat kecil, hal ini disebabkan
metode ERACS masih baru
diperkenalkan sehingga beberapa ibu
memilih untuk bersalin dengan metode
SC pada umumnya. Dari 57 kasus
tersebut diambil sejumlah 41 sampel
menggunakan metode sampling
konsekutif. Rerata usia ibu yang
1 1,24 ± 0,43
(1–2)
menggunakan metode ERACS adalah
26,17±3.43 dan usia gestasi rata-rata
38,15±1,35. Sebanyak 38 kasus
persalinan aterm dan hanya terdapat 3
kasus preterm.
Nyeri pasca SC merupakan
komplikasi paling umum yang sangat
mengganggu. Diketahui nyeri selama 1
tahun pasca SC mencapai 11% dimana
10% kasus mengalami nyeri berat.
Tingginya skala nyeri dan nyeri kronik
juga berpengaruh pada peningkatan
penggunaan analgesik opioid.12
Konsumsi opioid berlebih dapat
mempengaruhi luaran ibu dan bayi.
Pada metode ERACS digunakan
analgesik multimodal sesuai
rekomendasi ACOG yaitu parasetamol
dan NSAID.14,19 Penerapan analgesik
multimodal seperti NSAID membantu
menurunkan inflamasi dan
meringankan nyeri viseral dengan efek
samping yang lebih rendah.
Pada penelitian ini skala nyeri
VAS dihitung 24 jam pasca operasi,
dimana 0 tidak ada nyeri hingga 10
sangat nyeri dan mengganggu
aktivitas. Didapatkan skala nyeri VAS
rata-rata sebesar 3,32±0,82 dengan
skala nyeri terendah 2 dan tertinggi 5.
Pasien umumnya mengalami nyeri
ringan (29 kasus, 70,73%), diikuti 12
kasus nyeri sedang (29,27%). Pada
penelitian ini tidak ada pasien yang
mengalami nyeri berat. Hasil ini
serupa dengan hasil peneitian Pan et
al., yaitu terjadi penurunan signifikan
skala nyeri VAS 24 jam pertama pasca
operasi (VAS <3) dan terus menurun
pada hari berikutnya. Skala nyeri VAS
>3 secara signifikan lebih sedikit
dibandingkan kelompok SC. Skala
nyeri yang lebih rendah pada
penelitian tersebut dapat disebabkan
penggunaan morfin pada metode
ERACS sebanyak 6 mg sebagai
analgesik.12 Temuan ini sangat berbeda
dengan penelitian Kleiman et al., yaitu
penurunan skala nyeri VAS pada
metode ERACS masih dalam rentang
5–9 dengan nilai median 7 dengan SC biasa 19 jam.20 Berbeda
dibandingkan dengan metode SC
dengan nilai median 8 dengan rentang
7–9 (p =0,007).15
Pada penelitian ini pemberian
analgesik multimodal dengan
parasetamol dosis tinggi dan NSAID
sudah cukup untuk menekan rasa nyeri
pasien. Penurunan skala nyeri juga
dapat dipengaruhi oleh faktor lain
seperti edukasi pasien pra operasi,
toleransi nyeri pasien, pemberian obat
analgesik, serta kecemasan. Pemberian
edukasi mengenai rentang nyeri serta
manajemen untuk mengurangi nyeri
dapat mengurangi kecemasan dan
memberikan harapan yang realistis
yang dapat berpengaruh pada
peningkatan toleransi nyeri.15
Pemberian karbohidrat sebelum
operasi juga menurunkan kecemasan
pasien dan konsumsi minuman
berkarbohidrat 2 jam sebelum operasi
juga menurunkan kebutuhan
metabolisme dibandingkan puasa 8
jam.14,19
Selain skala nyeri, tingkat
kepuasan pasien juga dapat dilihat dari
waktu mulai mobilisasi dan
keberhasilan menyusui. Pada
penelitian ini waktu mobilisasi dicatat
oleh suster saat pasien di bangsal
hingga 12 jam pertama pasca operasi.
Pasien dapat berjalan di sekitar tempat
tidur dalam waktu rata-rata 7,72±2,11
jam, dengan waktu tercepat 5 jam dan
terlama 12 jam pasca operasi. Hasil ini
lebih baik dibandingkan dengan
penelitian Rosseau et al., dimana
mobilisasi tercepat pasien pasca
ERACS adalah 10 jam dibandingkan
dengan penelitian Hedderson et al.,
mobilisasi pertama dicapai dengan
rata-rata waktu 13,7 jam dibandingkan
dengan SC sebesar 16,4 jam.21 Pada
sebuah penelitian meta-analisis metode
ERACS terdapat penurunan waktu
untuk mobilisasi pertama kali sebesar
11,05 jam dibandingkan SC secara
signifikan (p =0,004).17
Keluarnya ASI
mempengaruhi keberhasilan menyusui.
Pada penelitian ini, ASI rata-rata
keluar dalam 33,97±35,18 menit pada
1 jam pasca operasi. Terdapat 10
pasien dengan pengeluaran ASI >1
jam pasca operasi. Sesuai dengan
penelitian Holland et al., penerapan
metode ERACS meningkatkan
persentase keluarnya ASI pada 1 jam
postpartum dibandingkan dengan SC
(47 menit vs. 104 menit).16 Berbeda
pada penelitian Bowden et al., dimana
metode ERACS tidak memberikan
dampak signifikan pada jumlah ibu
yang menyusui dalam 1 hari pasca
operasi.22
Lama rawat inap merupakan
indikator penting metode ERACS yang
secara visual menunjukkan kecepatan
pemulihan pasien. Berdasarkan
protokol ERACS pasien
diperkenankan pulang dalam 24 jam
pasca salin bila klinis sudah baik, rasa
nyeri terkendali, dan dapat menyusui
dengan baik. Rata-rata lama rawat inap
pasien pada penelitian ini adalah
1,24±0,43 hari dengan rawat inap
paling pendek 1 hari dan paling lama 2
hari. Hal ini dapat disebabkan karena
semakin cepat ibu menyusui dan
pasien sudah dapat mentoleransi nyeri.
Pasien dengan lama rawat inap 2 hari
disebabkan karena nyeri yang belum di
toleransi dan kondisi ibu dengan risiko
tinggi seperti preeklamsia ataupun
diabetes mellitus. Hasil ini lebih baik
dibandingkan dengan penelitian lain.
Pan et al., menyatakan rata-rata lama
rawat inap pasien dengan metode
ERACS adalah 3,4 hari. Beberapa
penelitian menyatakan penerapan
metode ERACS menurunkan lama
rawat inap sebesar 0,5-1,5 hari. 12
Berdasarkan penelitian Kleiman et al.,
lama rawat inap semakin berkurang
pada pasien dengan mobilisasi lebih
cepat dan konsumsi opioid yang
rendah.15
Pada 24 jam pertama pasca
operasi didapatkan komplikasi
terbanyak berupa nyeri kepala diikuti
nyeri perut. Tidak didapatkan
komplikasi lain seperti demam,
infeksi, wound dehiscence. Hal ini
mungkin disebabkan karena rentang
follow-up yang pendek. Selain itu,
tidak terdapat komplikasi seperti mual,
muntah dan pruritus. Hal ini dapat
terjadi karena tidak digunakannya
analgesik opioid pada metode ERACS.
Komplikasi lain seperti menggigil
dapat disebabkan karena respon nyeri,
kurangnya panas tubuh, cemas,
ataupun stimulasi sistem saraf
simpatis. Hipotermia dapat muncul
pada 60% kasus SC akibat efek
samping penggunaan anestesi spinal.
Pada penelitian ini tidak didapatkan
komplikasi hipotermia ataupun
menggigil, karena teknik active
warming pada protokol ERACS.12
Penelitian ini juga memiliki
beberapa keterbatasan berupa jumlah
sampel yang sedikit dan tidak
dilakukan perbandingan dengan
metode SC. Pada penelitian ini juga
tidak dilakukan analisis hubungan
antar variabel terikat. Diharapkan di
masa mendatang dilakukan penelitian
kontrol acak dengan jumlah sampel
yang lebih besar untuk mendapatkan
hasil yang lebih baik serta penelitian
yang berfokus pada analisis hubungan
luaran pasien dengan teknik ERACS.
KESIMPULAN
Metode ERACS memberikan luaran
maternal yang baik terhadap pasien
dalam hal penurunan skala nyeri,
mobilisasi pasca operasi yang cepat
dan keberhasilan menyusui. Masih
diperlukan penelitian lebih lanjut
untuk menentukan asosiasi antara
variabel luaran.
DAFTAR PUSTAKA
1. Hutchison J, Mahdy H,
Hutchison J. Stages of Labor. In
 Treasure Island (FL); 2022.
2. Suman V, Luther EE. Preterm
Labor. In Treasure Island (FL);
2022.
3. Desai NM, Tsukerman A.
Vaginal Delivery. In Treasure
Island (FL); 2022.
4. McEvoy A, Sabir S.
Physiology, Pregnancy
Contractions. In Treasure Island
(FL); 2022.
5. Sung S, Mahdy H. Cesarean
Section. In Treasure Island
(FL); 2022.
6. Habak PJ, Kole M. Vaginal
Birth After Cesarean Delivery.
In Treasure Island (FL); 2022.
7. Gale J, Corran B, Bacal V,
Haebe J, Nguyen V, Shmorgun
D. Reduced live birth rates after
embryo transfer in patients with
prior cesarean delivery: A
retrospective cohort study. Eur J
Obstet Gynecol Reprod Biol.
2022;271:250–4.
8. Singh S, Farber MK, Bateman
BT, Lumbreras-Marquez MI,
Richey CJ, Easter SR, et al.
Obstetric comorbidity index and
the odds of general vs. neuraxial
anesthesia in women
undergoing cesarean delivery: a
retrospective cohort study. Int J
Obstet Anesth. 2022;103546.
9. Lazasniti S, Bungsu Machmud
P, Ronoatmodjo S, Author C.
FACTORS THAT
INFLUENCE CESAREAN
SECTION DELIVERIES IN
INDONESIA Faktor-Faktor
yang Berhubungan dengan
Persalinan Bedah Sesar di
Indonesia Tahun 2017. J Berk
Epidemiol. 2020;8(2):100–8.
10. Ashar H, Kusrini I,
Asturiningtyas IP, Fuada N. The
Determinant for Choice of
Delivery Method in Indonesia
2018. Int J Innov Creat Chang.
2021;15(9):606–16.
11. Tika TT, Sidharti L, Himayani
R, Rahmayani F. Metode
ERACS sebagai program
perioperatif pasien operasi
caesar. J Med Hutama.
2022;03(02).
12. Li L. The Advantage of
Implementation of Enhanced
Recovery After Surgery
(ERAS) in Acute Pain
Management During Elective
Cesarean Delivery: A
Prospective Randomized
Controlled Trial. Ther Clin Risk
Manag. 2020;16:369–78.
13. Peahl AF, Smith R, Johnson
TRB, Morgan DM, Pearlman
MD. Better late than never: why
obstetricians must implement
enhanced recovery after
cesarean. Am J Obstet Gynecol
[Internet]. 2019;221(2):117.e1-
117.e7. Available from:
https://doi.org/10.1016/j.ajog.20
19.04.030
14. Fay EE, Hitti JE, Delgado CM,
Savitsky LM, Mha EBM, Slater
JL, et al. An enhanced recovery
after surgery pathway for
cesarean delivery decreases
hospital stay and cost. Am J
Obstet Gynecol [Internet]. 2019;
(Cd):1–9. Available from:
https://doi.org/10.1016/j.ajog.20
19.06.041
15. Kleiman AM, Chisholm CA,
 Dixon AJ, Sariosek BM, Thiele
RH, Hedrick TL, et al.
Evaluation of the impact of
enhanced recovery after surgery
protocol implementation on
maternal outcomes following
elective cesarean delivery. Int J
Obstet Anesth [Internet].
2019;1–8. Available from:
https://doi.org/10.1016/j.ijoa.20
19.08.004
16. Holland M, Ramirez E.
Improvement of Early Initiation
of Breastfeeding Through an
Enhanced Recovery After
Surgery (ERAS) Pathway in
Patients Scheduled for
Cesareans. J Obstet Gynecol
Neonatal Nurs [Internet].
2020;49(6):S43–4. Available
from:
https://doi.org/10.1016/j.jogn.20
20.09.075
17. Sultan P, Sharawi N, Blake L,
Habib AS, Brookfield KF,
Carvalho B. Impact of enhanced
recovery after cesarean delivery
on maternal outcomes: A
systematic review and meta-
analysis. Anaesth Crit Care Pain
Med [Internet].
2021;40(5):100935. Available
from:
https://doi.org/10.1016/j.accpm.
2021.100935
18. Rose JM. Enhanced Recovery
After Surgery Ambulation
Project University of San
Francisco. Master’s Proj
Capstones. 2021;
19. Wilson RD, Caughey AB,
Wood SL, Macones GA,
Wrench IJ, Chb MB, et al.
Guidelines for Antenatal and
Preoperative care in Cesarean
Delivery: Enhanced Recovery
After Surgery (ERAS) Society
Recommendations (Part 1). Am
J Obstet Gynecol [Internet].
2018;(Part 1). Available from:
https://doi.org/10.1016/j.ajog.20
18.09.015
20. Leguen M, Carbonnel M,
Ayoubi JM, Rousseau A,
Sadoun M, Aime I.
Comparative Study about
enhanced recovery after
caesarean section: What
benefits, what risks? Gynecol
Obstet Fertil Senol.
2017;45:387–92.
21. Hedderson M, Lee D, Hunt E,
Lee K, Xu F, Mustille A, et al.
Enhanced Recovery After
Surgery to Change Process
Measures and Reduce Opioid
Use After Cesarean Delivery: A
Quality Improvement Initiative.
Obs Gynecol. 2020;134(3):511–
9.
22. Bowden SJ, Dooley W,
Hanrahan J, Kanu C, Halder S,
Cormack C, et al. Fast-track
pathway for elective caesarean
section : a quality improvement
initiative to promote day 1
discharge. BMJ Open Wuality.
2019;8:1–9.