CHECKLIST ANESTESI FACE MASK
Identitas Pasien:
No. RM : ______________ Tindakan : ___________________
Nama Pasien : ______________ Tanggal : ___________________
Umur : ______________ Tempat Operasi : ___________________
Diagnosa : ___________________________________________________
No. Aspek yang Dinilai 0 1 2
1 KUNJUNGAN PRE-OP
Anamnesis
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan status lokalis
Pemeriksaan penunjang
Memperagakan kepada pasien teknik yang dipilih
Informed consent
Premedikasi
2 PERSIAPAN OBAT DAN ALAT
Emergency kit (obat-obat emergency)
Premedikasi
Induksi
Pemeliharaan
Analgetika pasca operasi
Cairan
Gas supply
Mesin anestesi
Airway management
Face mask (ukuran)
Guedel (ukuran)
Monitoring
3 PERSIAPAN PASIEN
Pasang iv line
Cairan pra bedah
4 PENATALAKSANAAN ANESTESI
Pasang monitor
Posisi pasien
Penilaian pra induksi
Sign in
Memakai sarung tangan steril
Premedikasi
Induksi, sambil memberikan oksigen, sampai
pasien tidak sadar
Berikan nafas buatan dengan oksigen 100%
selama 2 – 3 menit
Ventilasi
Management cairan
Merencanakan analgetik post op
5 DI RUANG PULIH SADAR
Monitoring hemodinamik
Penilaian nyeri
Monitoring dan management komplikasi anestesi
Penilaian kelayakan pindah ruangan
(bangsal/ICU/PACU)
Serah terima dan instruksi management pasien di
ruangan
6 DI RUANGAN ATAU BANGSAL
Evaluasi komplikasi lambat
Keterangan Penilaian :
0 : Tidak dikerjakan Mengetahui :
Supervisor
1 : Dikerjakan tidak sempurna
2 : Dikerjakan dengan sempurna
(……………………………)
KESIMPULAN : LULUS / TIDAK LULUS
NILAI : …………………………..
CATATAN KHUSUS : ……………………………………………………………….