MANAJEMEN VENTILASI MEKANIK

PADA PASIEN DEWASA (COVID-19)

DAN SIMULASI KASUS
OLEH:
Ns. YUYUN DURHAYATI, S.Kep

DISAJIKAN PADA:
WEBINAR KEPERAWATAN 2021
 OUTLINE

1 2 3
VENTILASI
MEKANIK
PASIEN DEWASA
COVID-19
DENGAN
VENTILASI
MEKANIK
SIMULASI KASUS
12 MECHANICAL
VENTILATION
 VENTILASI MEKANIK
Mesin otomatis yang didesain Alat yang digunakan untuk
untuk menyediakan semua atau memandu otot pernapasan
sebagian kerja tubuh yang harus dalam melakukan kerja
memindahkan gas masuk atau pernapasan dan untuk
keluar paru meningkatkan pertukaran gas

Ventilasi mekanik diindikasikan

ketika manajemen tindakan non
invasive gagal atau tidak
adekuat untuk memenuhi
kebutuhan oksigenasi dan
ventilasi

(Apolostakos &Papadakos,2001;Chatburn,2003;Chulay & Burn,2006)

 TUJUAN
Membantu dan Mengembalikan gangguan
mengembalikan fungsi pertukaran gas, perubahan
abnormal dari pernapasan hubungan tekanan-volume
ketika terapi khusus yang di sistem pernapasan, dan
digunakan mengalami mengurangi pekerjaan
kegagalan pernapasan

Dalam keadaan khusus

untuk penggunaan sedasi
berat atau neuromuskular
blokade dan stabilisasi
dinding dada ketika cedera

Apostolakos&Papadakos ( 2001)
Penggunaan ventilator
dilakukan ketika semua
tindakan non invasif untuk
membantu oksigenasi dan
ventilasi pasien mengalami
kegagalan. Dan
kemampuan untuk memulai
bernapas secara spontan
tergantung dari kemampuan
pasien, antara satu pasien
dengan pasien yang lain
berbeda.

Chulay&Burn ( 2006 )
 KOLABORASI
MULTIDISIPLIN
DiPimpin oleh Dokter
Konsultan Intensive
Care, dengan berbagai
jenis profesi yang ikut
merawat didalamnya
yaitu, Perawat
intensive care, Gizi
Klinik, Fisioterapis ,
Apoteker dan tim
medis lainnya sesuai
dengan penyakitnya
AKTIVITAS KOLABORASI ICU
Indikasi Intubasi & Pemasangan Ventilator
Henti jantung
Henti napas
Refractory hypoxemia yang tidak respon terhadap
pengobatan dan bantuan ventilasi non invasive
Acidosis respiratorik progresif yang tidak teratasi dengan
obat-obatan dan pemberian ventilasi non invasif
Gagal napas yang tidak respon dengan bantuan ventilasi non
invasive dengan manifestasi klinis : takipneu, penggunaan
otot-otot tambahan pernapasan, penurunan kesadaran,
saturasi oksigen menurun secara drastis
Proteksi jalan napas pada pasien dengan penurunan
kesadaran
Membuka obstruksi jalan napas atas
Tindakan pembedahan yang menggunakan anastesi umum
( General anastetion)
 PRINSIP KERJA VENTILATOR

Pada jenis ventilator ini kerjanya

• TEKANAN NEGATIF membuat tekanan turun kurang dari
1 atmosfer sehingga dada akan
mengembang sehingga menurunkan
tekanan intratorakal dan alveolar
sehingga udara akan masuk dan
mengalir kedalam paru.

Pada jenis ventilator ini Kerjanya

• TEKANAN POSITIF dengan memberikan tekanan lebih
tinggi 1 atmosfer. Ventilator
mengalirkan gas kedalam paru
pada saat inspirasi melalui
Breathing Circuit baik yang satu
atau dua tube.
(Chulay&Burn, 2006; Chatburn, 2003 )
 PRINSIP UTAMA VENTILATOR

Setiap diberikan volume udara kedalam paru- paru maka akan mengakibatkan
tekanan dan juga bertambahnya volume udara didalam paru. Begitupun sebaliknya
apabila ventilator memberikan tekanan udara kedalam paru maka akan
mengakibatkan bertambahnya volume dan tekanan didalam paru-paru. Oleh karena
itu keduanya baik volume dan tekanan sama – sama saling memperngaruhi.
Pemberian ventilasi oleh ventilator dapat berupa pemberian ventilasi volume,
pressure/ tekanan atau bahkan gabungan dari keduanya ( volume dan tekanan/
pressure)
MENGENAL BAHASA VENTILATOR
• Jumlah udara yang diberikan pada setiap
TIDAL VOLUME (Vt) napas (ml)
• Normal 4-8ml/KgBB Predicted Body Weight

RESPIRATORY • Jumlah napas dalam 1 menit (…x/menit)

RATE/FREKUENSI (f)

MINUTE VOLUME • Jumlah udara yang diberikan pada pasien

dalam 1 menit (L/menit)
(Ve) • Ve = Vt x f

Fraction of Inspired • Konsentrasi O2 dalam udara yang diinspirasi

• Dari 21% (Udara ruang) s.d 100%
Oxygen (FiO2)
• Waktu yang diperlukan dalam memberikan
Inspiratory time (Ti) tidal volume (detik)
 Cont’d…
POSITIVE END • Tekanan positif pada akhir ekspirasi
EXPIRATORY PRESSURE (CmH2O)
(PEEP) • Mempertahankan volume alveoli pada akhir
ekspirasi
• Tekanan yang diberikan pada saat ada
PRESSURE SUPPORT (PS) napas spontan

• Sinyal untuk memulai inspirasi (Initiate

Trigger Inspiration)

• Batas aliran udara yang mengalir ke paru

Limit selama inspirasi

• Sinyal untuk menghentikan proses inspirasi

Cycle (End Inspiration)
SIKLUS DAN FASE PERNAPASAN VENTILATOR

Fase Pernapasan
Katup inspirasi menutup
dan ekspirasi membuka
 Cont’d…

Peak Plateu Pressure

Inspiratory (Pplat)
Pressure • Tekanan yang
(Ppeak) dibutuhkan untuk
mempertahankan
• Puncak tekanan pengembangan
yang dibutuhkan paru saat inspirasi
saat memberikan
tidal volume
(CmH2O)
Cont’d…
 PEEP
ARDS
• Gagal Napas dengan
MILD
5 10 Paru NORMAL, PEEP 5
sudah cukup

MODERATE
10 15

SEVERE

≥ 15
 DRIVING PRESSURE (∆P)

VT yang terdeliver ke respiratory • Bila PEEP ↑ dan ∆P ↓

system compliance (∆P=VT/Crs)
maka ↑ Tidal Volume
Rasio antara Tidal Volume dan
Compliance pada sistem untuk Lung
pernapasan recruitment
Dihitung dengan perbedaan • Bila PEEP ↑ dan ∆P ↑
antara Pplat dan PEEP (Pplat-
PEEP) maka ↓ Tidal Volume
∆P < 14 cmH20 (Mortalitas lebih karena Alveoli
rendah dan paru lebih Safe) Overdistensi
 I: E RASIO
Normal 1:1,5 – 1:2
Obstruksi Paru 1:3 – 1:6
Contoh: RR setting=25x/menit, Ti 0,75 detik, maka
I: E Rasio dan Te (Time of Expiration)?
T tot atau 1 Siklus Napas = 60 detik: 25 = 2,4 detik
Te= Ttot-Ti= 2,4 – 0,75 = 1,65 detik
I:E Rasio = 0,75: 1,65 = 1:2,2
 3 TARGET UTAMA MODE VENTILASI
» VOLUME
Besarnya volume udara yang masuk kedalam
paru-paru tergantung pada tidal volume atau
minute volume yang ditentukan VOLUME
CYCLE PRESSURE
» PRESSURE CYCLE
Besarnya volume udara yang masuk kedalam
paru-paru tergantung pada tekanan inspirasi
yang ditentukan

» VOLUME + PRESSURE (GABUNGAN)

Besarnya volume dan tekanan udara di dalam
paru-paru tergantung pada tidal volume dan
tekanan inspirasi yang ditentukan
 VOLUME CONTROL ASSIST CONTROL
(VC A/C)
SETTING

Digunakan
pada pasien
Inspirasi akan yang tidak
berhenti ketika sanggup Vt RR atau f
volume yang memenuhi
diinginkan kebutuhan
telah tercapai tidal volume
dengan napas
sendiri FiO2 PEEP

Ti
VC A/C MODE
Misal: Vt 400 ml, RR 12x/menit, FiO2 80%, PEEP 5, Ti 1,2

Spread the Message!

 PRESSURE CONTROL ASSIST CONTROL
(PC A/C)
SETTING

Digunakan
Inspirasi akan pada pasien
berhenti dengan
ketika edema paru, Pinsp RR atau f
tekanan yang usia lansia,
diinginkan anak dan
telah tercapai tekanan
intrakranial FiO2 PEEP

Ti
PC A/C MODE
Misal: , Pinsp 15 cmH2O, RR 12x/menit, FiO2 80%, PEEP 5, Ti 1,2
 SYNCHRONIZED INTERMITTENT
MANDATORY VENTILATION (SIMV)
SETTING

Mesin akan
memberikan Pernapasan pasien
bantuan sesuai tidak bertabrakan Vt atau
mandat namun dengan mandat RR atau f
pasien memiliki
kesempatan untuk
sehingga
pernapasan pasien
Pinsp
bernapas spontan lebih nyaman,
diantara syncrone &
mandatory minimal fighting
ventilation
FiO2 PEEP

(+) PS
Ti
atau Ꝋ PS
VC SIMV & PC SIMV MODE

100 20 1,2 14 10 15

FiO2 P Insp T Insp RR PEEP PS

SIMV RR 10x/menit
 SIMV RR 10x/menit, (+) PS

?
But wait…
There’s More!

View your slides from anywhere!

 CONTINOUS POSITIVE AIRWAY PRESSURE (CPAP)
& PRESSURE SUPPORT (PS)

CPAP PS
Trigger : Pasien (Full) Trigger : Pasien

Cycle : Pasien Cycle : Flow

Limit : Tidak ada batasan

Limit : Pressure
(Ꝋ)

Set: FiO2, PEEP Set : FiO2, PEEP, PS

 CPAP & PS MODE

PS MODE CPAP MODE

2
VENTILASI MEKANIK
PASIEN DEWASA COVID-
19
  NRM 15lpm → Pasang
HFNC 1 jam→ Evaluasi
→Perbaikan dan
mencapai kriteria
ventilasi aman
dengan index ROX ≥
4,88 pada jam ke
2,6,12 → Pasien
tidak membutuhkan
ventilasi invasif
 Bila indeks ROX <3,85
menandakan risti
kebutuhan intubasi
 Index ROX =
(SpO2/FiO2)/ RR
 TV 4-8 mL/KgBB
 Awal 8 mL/KgBB →
Titrasi 2 jam → 6
Arif, S. K., Muchtar, F., Wulung, N. L., Hisbullah, Herdajana, P., & Nurdin, H. (2020) mL/KgBB
3 SHARING PASIEN COVID DENGAN
VENTILASI MEKANIK
 PENGATURAN VENTILATOR

Rumus Predicted Weight

Volume tidal (Vt) awal
untuk menghitung Volume
8ml/KgBB, Titrasi Vt dengan
Dapat menggunakan Volume tidal (Vt) yaitu Laki-Laki = 50+
penurunan 1ml/KgBB setiap
maupun Pressure based {0,91(Tinggi badan-152,4)}
2 jam s.d 6 ml/KgBB (Rentang
dan Perempuan = 45,5+
4-8ml/KgBB)
{0,91(Tinggi Badan-152,4)}

RR dihitung dengan
Gunakan PEEP Tinggi, Hati-
memperhitungkan Volume
P Plat <35CmH2O Hati pada penggunaan PEEP >
Semenit, maksimal
10 CmH2O.
35x/menit

Arif, S. K., Muchtar, F., Wulung, N. L., Hisbullah, Herdajana, P., & Nurdin, H. (2020)
 SYARAT PENYAPIHAN PASIEN COVID 19

Hemodinami
PEEP ≤ 8 &
k stabil tanpa
FiO2 ≤ 0,4
Usaha napas topangan Patologi paru
atau PEEP
adekuat atau membaik
≤ 5 dan
topangan
FiO2 0,5
minimal

Arif, S. K., Muchtar, F., Wulung, N. L., Hisbullah, Herdajana, P., & Nurdin, H. (2020)
WEANING PROCESS
Cont’d……

Kachamarek, R.,Stoller.J., Heuer

A.J. (2012)
 Cont’d…

• Weaning setiap pasien bervariasi, Lakukan

weaning ventilator sesuai kemampuan pasien.
• Pasien dengan Ventilator length of stay
memanjang rencanakan untuk tindakan
tracheostomy. Ekstubasi terlalu cepat dengan
tidak memperhatikan kestabilan hemodinamik
dan faktor-faktor penunjang lainnya
menyebabkan reintubasi
12 SIMULASI KASUS
 KASUS
Pasien Tn. S Rujukan RSUD X Terkonfirmasi COVID-19 dengan Keluhan Sesak Napas, Demam 1 minggu,
Anosmia, Batuk berdahak . Pasien mengalami penurunan kesadaran. Riwayat Kontak: Istri, Riwayat
Penyakit Dahulu: DM, Hipertensi
Riwayat Vaksin: Tidak Vaksin, BB 60Kg
Pasien dikirim dengan HFNC Setting Suhu 34, Flow 60L, FiO2 90%, Kes. Somnolen, GCS.10
TTV saat di IGD: TD 170/89mmHg, RR 44x/menit, HR 160x/menit, Sat O2 76%, Suhu 38,5
Pemeriksaan Fisik:
Kepala : Normocephal, Konjungtiva Ananemis, Sklera Anikterik
Leher: Tidak ada pembesaran KGB
Dada: Simetris, Retraksi otot-otot pernapasan (+), Takipneu
Paru: Vesikuler (+/+), Rhonchy (+/+), Wheezing (-/-)
Jantung : BJ I-II Reguler, Murmur (-), Gallop (-)
Abdomen: BU (+)12x/menit, Nyeri tekan (-), tidak ada distensi
Ekstremitas: Akral dingin, CRT >2 detik, tidak ada edema, Pulsasi Cepat dan lemah
pH 7,15
AGD: pCO2 112
pO2 60
BE 3
HCO3 28
Sat O2 76%

Apa yang akan Anda Lakukan Sebagai Pera wat?

 Cont’d…

• APAKAH JALAN NAPAS PATENT DAN AMAN.

AIRWAY • Intubasi (Dengarkan pergerakan udara, Observasi pergerakan

dada, Check posisi dan kedalaman ETT, Fiksasi dengan benar)

• Pemasangan Ventilator Volume base atau Pressure base

(Naikkan RR atau TV, Lebih safety ↑ RR utk mengeliminasi CO2)

BREATHING • OBSERVASI PERNAPASAN PASIEN (Observasi ketika dada

mengembang dan mengempis,Observasi warna integumen
pasien, Monitor SpO2, RR dan tidal volume)
• Monitor AGD atau EtCO2

• CEK KEADEKUATAN SIRKULASI PASIEN

• → Cek frekuensi, irama dan pulsasi nadi, observasi warna kulit
CIRCULATION pasien, cek analisa gas darah
• Pasang CVC dan Lakukan Fluid Challence test, bila tidak respon
Kolaborasi Inotrop/Vasopressor

(Couchman. BA.,Wetziq S.M., Coyer,F.M at all, 2006)

 Cont’d…

1. Identifikasi dan terapi penyebab / kondisi yang

menyebabkan terjadinya terjadinya ARDS
2. Penggunaan ventilasi mekanik
3. Mengembalikan dan mempertahankan fungsi
hemodinamik
4. Pencegahan komplikasi pada penyakit kritis
5. Pemberian nutrisi yang cukup
6. Hindari kesalahan pemberian obat dan oversedasi
7. Penggunaan protokol penyapihan dari ventilator
 Cont’d…
• BB 60 Kg, Bila menggunakan Volume base maka Initial TV
bisa menggunakan 8 ml/KgBB
• TV= 8mlx60Kg= 480ml, 2jam titrasi s.d rentang 4-8ml/KgBB
• FiO2 setting 100% terlebih dahulu → selanjutnya
disesuaikan dengan perhitungan
• AGD: Asidosis Respiratorik terkompensasi sebagian→ RR
yang disetting Naikkan s.d batas Maksimal 35x/menit
dengan monitor AGD atau EtCO2 Ketat.
• Retraksi otot-otot pernapasan (+), Takipneu → Kolaborasi
Sedasi/relaxan dengan KIC. Driving Pressure
Pertahankan < 14 cmH2O
• P/F Rasio 60/0.9=66.6 (Severe ARDS)
 Cont’d…
Severity PaO2/FiO2 (on PEEP/CPAP >5) Mortality (all cause, cohort)

Mild 200-300 27%

Moderate 100-200 32%

Severe <100 45%

PEEP yang dipakai untuk kasus ARDS > 5, Untuk Kategori Severe ARDS PEEP
>10 namun harus hati2 utk penggunaan PEEP yang tinggi
 Cont’d…
• Kolaborasi pemberian Cairan dan pemasangan Central venous
chateter
• Monitoring hemodinamik baik invasif atau non invasif sesuai
dengan kemampuan RS
• Lakukan Prone position (12-16 jam) untuk memaksimalkan
ventilasi dan perfusi
• Auskultasi paru secara periodik → suara abnormal (Rhonchy,
Wheezing, Cracles dll)
• Lakukan suctioning sesuai indikasi
• Lakukan mobilisasi sesuai indikasi
• Amankan posisi endotracheal tube (ETT) dengan benar
• Monitor nilai Analisa gas darah (AGD), Saturasi O2 monitor, EtCO2
• Evaluasi Rontgen Thorax
 HAL-HAL YANG SERING TERABAIKAN

1 5
LAKUKAN SUCTIONING
MONITOR TANDA VITAL
SECARA PERIODIK DAN KECILKAN SUARA SESUAI INDIKASI
BEDSIDE MONITOR

2 6
PASTIKAN POSISI ETT MASUK DAN UKUR CUFF ETT MINIMAL SETIAP
PLESTER DALAM KONDISI AMAN SHIFT BILA VENTILATOR TIDAK
MEMILIKI CUFF MONITORING

3 7
EDUKASI RESTRAIN SESUAI TERAPKAN BUNDLE VAP.
INDIKASI

4 8
HINDARI FIKSASI TERLALU MOBILISASI PASIEN
KETAT SETIAP 2 JAM,
SAMPAI KE BIBIR-LEHER, POSISIKAN KEPALA
PINDAHKAN POSISI ETT MINIMAL 30 0.
TERJADWAL SESUAI KEBIJAKAN
Lindgren, V.A., Ames. N.J. (2005).
VENTILATOR+ECMO+CRRT SELAMA 2 MINGGU
 KESIMPULAN

• Kompetensi perawat kritis penting namun

akan lebih baik lagi bila diikuti dengan sikap
Caring yang melayani setiap pasien terutama
yang menggunakan ventilasi mekanik

• Caring is the essence of Nursing

 REFERENSI
• Apostolakos, M.J., Papadakos, P.J. ( 2001 ). The Intensive Care Manual. USA : Mc Graw Hill
• Chatburn, R. L. ( 2003 ). Fundamental of Mechanical Ventilation : a Short Course on The Theory and
Application of Mechanical Ventilators. Ohio: Mandu Press
• Chulay, M., Burn, S. M. ( 2006 ). Essentials Of Critical Care Nursing. USA : Mc Graw Hill
• Couchman. BA.,Wetziq S.M., Coyer,F.M at all. (2006). Nursing care of the mechanically ventilated patient:
What does the evidence say?Part one. Brisbane: Elsevier. Doi:10.1016/j.iccn.2006.08.005
• JCI. (2013). Joint commission international accreditation standards for hospitals (5th editio). Illinois: Joint
Commission Resources.
• Jordan, A., Dmd, A. B., Spalj, S., Dmd, M. P., Dmd, M. S., & Plan, D. (2014). Factors in fluencing intensive
care nurses knowledge and attitudes regarding ventilator-associated pneumonia and oral care practice in
intubated patients in Croatia. American Journal of Infection Control, 42, 1115–1117.
http://doi.org/10.1016/j.ajic.2014.07.008
• Kachamarek, R.,Stoller.J., Heuer A.J. (2012). Egan’s fundamentals of respiratory care. 10th edition
• Lindgren, V.A., Ames. N.J. (2005). Caring for patient on mechanical ventilation. Lippincott William Wilkin
• Sik, J., Lee, M., Rn, H. C., Jung, H., & Rn, S. J. (2014). American Journal of Infection Control The impact of
a ventilator bundle on preventing ventilator-associated pneumonia : A multicenter study. American
Journal of Infection Control, 42(1), 34–37. http://doi.org/10.1016/j.ajic.2013.06.023
• Smeltzer, S. C., Bare, B. G., Hinkle, J. L., & Cheever, K. H. (2015). Brunner & Suddarth textbook of medical-
surgical nursing. Textbook of Medical-Sirurgical Nursing (Vol. 1). Wolter Kluwer Heath.
http://doi.org/10.1017/CBO9781107415324.004