Laporan Kasus Harian

Hari /Tgl : Jumat, 15 Maret 2019

PPDS jaga : dr. Anita, dr. Karmila, dr. Rini, dr. ghazali
PPDS Orientasi : dr. Ruby
DPJP : Dr. dr. Ucok Martin Sp.P

Diagnosis sementara :
Hemoptisis sedang ec TB Paru Putus Berobat, HIV (?) +
Pneumonia Komuniti + DM Tipe 2 + Gangguan Elektrolit
Laki-laki , 49 tahun, perokok IB Berat
•Keluhan utama : Sesak Napas
Resume
•Sesak napas dialami os sejak 1 tahun yang lalu, memberat dalam 1 minggu ini terutama bila beraktivitas.
•Batuk darah sejak 1 minggu yang lalu, memberat dalam 3 hari ini, volume 50 cc per kali batuk dengan volume ± 250 cc/ hari, warna
merah segar. Riwayat batuk darah (+) 1 tahun yang lalu, volume ± 5 cc per kali batuk, selama 2 hari.
•Batuk dijumpai sejak 2 bulan yang lalu hilang timbul memberat dalam 1 minggu ini, disertai dahak warna kuning, konsistensi encer
sebanyak 1/2 sendok teh perkali batuk.
•Demam di jumpai sejak 2 minggu yang lalu, demam turun dengan obat penurunan panas
•Keringat malam dijumpai 2 minggu yang lalu
•Penurunan nafsu makan dijumpai disertai dengan Penurunan BB dijumpai ± 3 kg dalam 2 bulan ini
•Riwayat merokok 3 bungkus perhari selama 35 tahun, IB Berat
•Riw. OAT (+) tahun 2017 hanya di minum selama 3 bulan, berdasarkan klinis, radiologis dan bakteriologis di dapat dari Puskesmas
oleh dokter umum
•Riwayat berobat:
1. Pada tahun 2017, pasien berobat ke puskesmas belawan dan didiagnosis tb berdasarkan klinis dan bakteriologis. OS diberi OAT
Kategori 1 dan hanya diminum selama 3 bulan.
2. Pada tanggal 13 Maret – 15 Maret 2019 di RS Belawan os dirawat sekama 2 hari dengan keluhan batuk darah dan sesak napas
kemudian dirujuk ke RS HAM.
Pemeriksaan Fisis:
Thorax: I : ASimetris , Venektase(-), vena kolateral (-)
P : Fremitus kanan < kiri
P : Sonor memendek di lapangan paru kanan
A : SP: bronkial di lapangan paru kiri, melemah di lapangan paru
kanan
ST: ronchi (-/+), Wheezing (-/-)
Diagnosa banding
• TB paru
• Tumor Paru
• Pneumonia
• Mikosis paru

Diagnosis Sementara:

Hemoptisis sedang ec TB Paru Putus Berobat, HIV (?) + Pneumonia Komuniti + DM Tipe 2 + Gangguan Elektrolit
 Data Pribadi Pasien
• Nama : Tn. MS
• Umur : 49 tahun
• Jenis kelamin : Laki-laki
• Pekerjaan : wiraswasta
• Suku : batak
• Agama : Kristen
• Alamat : Belawan
• BB : 50 kg
• TB : 169 cm
Laki-laki , 49 tahun, perokok IB Berat
Anamnesis
•Keluhan utama : Sesak Napas
•Sesak napas dialami os sejak 1 tahun yang lalu, memberat dalam 1 minggu ini terutama bila beraktivitas, sesak napas tidak berhubungan dengan cuaca.
Napas berbunyi tidak dijumpai, riwayat napas berbunyi tidak dijumpai.
•Batuk darah sejak 1 minggu yang lalu, memberat dalam 3 hari ini, volume 50 cc per kali batuk dengan volume ± 250 cc/ hari, warna merah segar. Riwayat
batuk darah (+) 1 tahun yang lalu, volume ± 5 cc per kali batuk, selama 2 hari.
•Batuk dijumpai sejak 2 bulan yang lalu hilang timbul memberat dalam 1 minggu ini, disertai dahak warna kuning, konsistensi encer sebanyak 1/2 sendok
teh perkali batuk.
•Nyeri dada tidak dijumpai
•Suara serak tidak dijumpai , sulit menelan tidak dijumpai
•Demam di jumpai sejak 2 minggu yang lalu, demam turun dengan obat penurun panas
•Keringat malam dijumpai 2 minggu yang lalu
•Penurunan nafsu makan dijumpai disertai dengan Penurunan BB dijumpai ± 3 kg dalam 2 bulan ini
•Riwayat merokok 3 bungkus perhari selama 35 tahun, IB Berat
•Riw. OAT (+), OAT Kategori I tahun 2017 hanya di minum selama 3 bulan, berdasarkan klinis, radiologis dan bakteriologis, OAT di dapat dari Puskesmas
oleh dokter umum
•Riwayat berobat:
1. Pada tahun 2017, pasien berobat ke puskesmas belawan dan didiagnosis tb berdasarkan klinis dan bakteriologis. Os diberi OAT Kategori 1 dan hanya
diminum selama 3 bulan.
2. Pada tanggal 13 Maret – 15 Maret 2019 di RS Belawan os dirawat sekama 2 hari dengan keluhan batuk darah dan sesak napas kemudian dirujuk ke RS
HAM
• Riwayat penggunaan obat nyamuk bakar tidak dijumpai, riwayat
penggunaan pestisida tidak dijumpai ,riwayat masak dengan menggunakan
kayu bakar dijumpai
• Riwayat hipertensi tidak dijumpai, Riwayat DM dijumpai, Riw. Asma tidak
dijumpai
• Riwayat Keluarga yang menderita tumor tidak dijumpai
• Riwayat berobat :
1. Pada tahun 2017, pasien berobat ke puskesmas belawan dan didiagnosis tb
berdasarkan klinis dan bakteriologis. Os diberi OAT Kategori 1 dan hanya
diminum selama 3 bulan.
2. Pada tanggal 13 Maret – 15 Maret 2019 di RS Belawan os dirawat sekama 2
hari dengan keluhan batuk darah dan sesak napas kemudian dirujuk ke RS
HAM
 VITAL SIGN

 Kesadaran : Compos mentis

 KU/KP/KG : Sedang/sedang/sedang
 TD : 110/70 mmHg
 Pols : 90 x/reguler ( t/v cukup,reguler )
 RR : 26 x / i, penggunaan otot bantu napas (-)

 Temp : 37,6º C axila

• Spo2 : 90 dengan room air
98% dengan O2 2l/i via NC
 PEMERIKSAAN FISIS
• Kepala : Tdk tampak deformitas.
• Mata/telinga/hidung/mulut : Anemia (-/-), pupil normal, ikterik (-/-), ptosis(-/-)
• Leher : tidak Tampak membesar, Pembesaran kel tiroid (-), pembesaran KGB (-)
• Toraks

Anterior Posterior

Inspeksi Statis : Asimetris, venektase (-) Statis : Asimetris, venektase (-)

venacolateral (-) venacolateral (-)
Dinamis :Asimetris, ketinggalan bernapas Dinamis :Asimetris, ketinggalan bernapas
diparu sebelah kanan(+) diparu sebelah kanan(+)

Palpasi Taktil fremitus kanan < kiri Taktil fremitus kanan < kiri

Perkusi Sonor memendek dilapangan paru kanan, Sonor memendek dilapangan paru kanan

Auskultasi SP: melemah dilapangan paru kanan, bronkial SP: melemah dilapangan paru kanan,
di lapangan paru kiri bronkial di lapangan paru kiri
ST: ronchi (-/+), wheezing (-/-) ST: ronchi (-/+), wheezing (-/-)
 Hasil Laboratorium di RSUP HAM 15/3/2019
Tanggal Normal
HGB 10,7 g/dl% 13-18 g/dL
WBC 20,340 x 103/mm³ 4,5-11,0 x 103/mm³
RBC 4,29 x 106/mm³ 4,20-4,87 x 106/mm³
Hematokrit 33 % 43-49 %
PLT 667 x 10³/mm³ 150-450 x 10³/mm³
Neutrofil Absolut 15,48 % 2,7 – 6,5 103/mL
Limfosit Absolut 14.80 % 1,5 – 3,7 103/mL
Monosit Absolut 1,54 % 0,2 – 0,4 103/mL

Eosinofil 0.23 % 0 – 0.10 103/mL

Absolut
Basofil Absolut 0.08 % 0 – 0,1
BUN/ur/cr 8/17/0,64 18-55 mg/dl
/0.7-1.3 mg/dl
KGDS 340 mg/dL < 200 mg/dl
Na/K/ Cl 130/3,3/90 135-145 meq/L

Kesan Anemia + Leukositosis + Hiperglikemia +

 Hasil Laboratorium di RSUP HAM 15/03/2019

Tanggal : 15/03/2019 hasil Normal

pH 7.560 7,35 – 7,45
pCO2 37.0 mmHg 38 – 42
pO2 166.0 mmHg 85 – 100
Bikarbonat(HCO3) 33.1 mmol/L 22 – 26
Total CO2 34.2 mmol/L 19 – 25
BE 10,2 mmol/L (-2) – (+2)
Saturasi O2 100.0% 95 - 100
FiO2 nasal canul Kesan: Alkalosis respiratorik
2l/I: dan metabolik + hiperoksemia
166/0.28 = 592.85
Foto toraks PA ERECT 15/03/2019
Posisi PA Erect
Posisi pasien simetris
Inspirasi Inspirasi maksimal
 Iga anterior memotong diaf pd iga ke - 6
 Iga posterior memotong diaf pd iga ke –
7
paparan thdp Kesan kuat
radiasi
rontgen
Trakea Tertarik ke kanan
Klavikula Normal, tidak tampak fraktur
Skapula Tidak Superposisi
Tulang Tidak tampak fraktur
Paru Destroyed paru kanan,
Tampak fibrosis, ektasis dan infiltrate
dilapangan paru kiri atas sampai bawah

Jantung Tertarik ke arah paru kanan

Diafragma Diafragma kanan tertutup konsolidasi

Diafragma kiri domeshape
Sudut kostofrenikus kanan tertutup
konsolidasi
Sudut kostofrenikus kiri lancip
Foto Toraks Lateral Kanan 15/03/2019

• Kesan
– Tampak gambaran
konsolidasi inhomogen
di lapangan posterior
atas dan bawah paru
EKG di RSUP HAM 15/03/2019

Kesan :
Sinus Rhytm
 DIAGNOSA KERJA

Pneumonia
1. Hemoptisis sedang ec TB
paru putus berobat, HIV (?) Komuniti
2. MDR TB
3. Tumor Paru DM Tipe 2
4. Mikosis paru
Gangguan
Elektrolit

DIAGNOSIS SEMENTARA :
Hemoptisis sedang ec TB Paru Putus Berobat, HIV (?) + DM
Tipe 2 + Pneumonia komuniti + Gangguan Elektrolit
 PENATALAKSANAAN DI IGD
Non Farmakoterapi
• Tirah baring
• Edukasi
• MBTKTP
Farmakoterapi
 O2 2L/ Nasal kanul
 IVFD NaCl 0.9 % 20 gtt/menit
 Inj Ceftriaxon 1 gr , IV
 Inj Asam traneksamat 500mg , IV
 Inj. Ranitidin 50 mg , IV
 Inj. Vit K 1 amp, IM
 Paracetamol 500mg, per oral
 Kodein 20mg, per oral
 PENATALAKSANAAN DI RUANGAN
Non Farmakologi
• Tirah baring
• Edukasi
• MBTKTP
Farmakologi
 O2 2L/ NC
 IVFD NaCl 0.9 % 20 gtt/menit
 Inj Ceftriaxon 1 gr / 12 jam, IV
 Inj Asam traneksamat 500mg/ 8 jam , IV
 Inj. Ranitidin 50 mg/ 12 jam , IV
 Inj. Vit K 1 amp / hari, IM
 Paracetamol 3 x 500mg, PO
 Kodein 3 x 20mg, PO
 PENJAJAKAN
• Genexpert Sputum
• Mikrobiologi sputum :
- Bakteri Gram +/-, jamur
- Kultur sputum: Bakteri/ST, jamur
• Cek LFT
• Cek HIV 3 Metode
• Konsul divisi Infeksi
• Konsul Endokrin
Terima Kasih
 Pneumonia Severity Index
• Umur : 49
• GDS  340 : 10

• Total : 59