LAPORAN JAGA

Oleh Tim Jaga Bangsal :

Aliman Fajar
Ismi Adilla Karimah

Pembimbing Lapjag :
dr. M. Saugi Abduh, Sp.PD KKV FINASIM

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

RSI Sultan Agung Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang
2
Identitas Pasien
Nama : Ny. Z
Umur : 75 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Semarang
Ruang : Izzah 1
Nomor RM : 0131xxxx
Tanggal Masuk : 3 April 2022

3
Anamnesis
RPS
• Keluhan utama : Sesak dan dada terasa berat
• Onset : 3 hari SMRS
• Lokasi : Seluruh dada
• Kuantitas : hilang timbul
• Kualitas : sesak semakin hari semakin parah
• Kronologi : Pasien datang ke IGD RSISA dengan keluhan sesak nafas
sejak 3 hari lalu. Sesak dirasakan terutama saat beraktivitas. Pasien
menyangkal sesak saat terlentang. Pasien sering merasa lemas. Pasien
memiliki riwayat hipertensi dan gula darah tinggi.
Anamnesis
RPD
• Riwayat keluhan serupa : -
• Riwayat alergi obat dan makanan : -

RPK
• Riwayat keluhan serupa : -

RSOSEK
• Pasien BPJS PBI
PEMERIKSAAN TANDA VITAL
• KU : Composmentis
• TD : 171/91 mmHg
• HR : 96 x/menit
• RR : 20 x/menit
• Suhu : 36,6 ⁰C
• SpO2: 99 %
• GCS : E4V5M6

6
PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan umum : tampak lemah
• Kesadaran : komposmentis
• Status Lokalis :
- Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
- Hidung : napas cuping hidung (-)
- Mulut : sianosis (-), pucat (-)
- Leher : pembesaran KGB (-), peningkatan JVP (-)
- Kulit : kuning (-)

Kesan : Normal

7
 Pemeriksaan Fisik
Thoraks – Paru
ANTERIOR
INSPEKSI Hiperpigmentasi (-), tumor (-), tanda-tanda inflamasi
Statis (-), spider nevi (-), Hemithorax D=S, retraksi otot bantu
napas (-)
INSPEKSI Pergerakan Hemithorax D=S
Dinamik
PALPASI Nyeri tekan (-/-), tumor (-), pergerakan dinding dada
simetris, retraksi dinding dada (-), stem fremitus D = S
PERKUSI Sonor
AUSKULTASI Suara dasar bronkial (+/+), ronki basah halus (-/-),
wheezing (-/-)

Kesan : Suara nafas dasar bronkial, ekspirasi diperpanjang

8
Pemeriksaan Fisik
Thoraks – Jantung
INSPEKSI
Ictus cordis tidak terlihat
PALPASI
Kuat angkat (-), pulsus parasternal (-), sternal lift (-), pulsus epigastrium(-), JVP tak
meningkat
PERKUSI
Redup  
Kanan jantung : ICS V linea sternalis dextra
Batas atas jantung : ICS II sternalis sinistra
Pinggang jantung : ICS II linea parasternalis sinistra
Kiri jantung : ICS V linea midclavicula sinistra 2 cm ke medial

AUSKULTASI
Katup aorta : SI-SII standar, suara tambahan (-), reguler
Katup trikuspidal : SI-SII standar, suara tambahan (-), reguler
Katup pulmonal : SI-SII standar, suara tambahan (-), reguler
Katup mitral : SI-SII standar, suara tambahan (-), reguler
Bising :-

Kesan: Normal

9
Pemeriksaan Fisik
Abdomen
INSPEKSI Tampak datar, simetris, kemerahan (-), pelebaran vena (-), hernia
umbilicus (-), sikatrik (-), striae (-)

AUSKULTASI Bising peristaltik (+) 20x/menit, bising pembuluh darah (-)

PERKUSI Perkusi 4 kuadran abdomen : Pekak sisi (-) Pekak Alih (-) Undulasi
(-)
Hepar : Hepatomegali (-)
Lien : traube space (-)
Ginjal : nyeri ketok ginjal (-/-)

PALPASI Superfisial :
Nyeri tekan abdomen (-), Massa (-), defence muscular (-)
Dalam:
Nyeri tekan abdomen kanan atas (-), hepatomegali (-) permukaan
berbenjol-benjol, splenomegali (-)

Kesan : Normal
10
Pemeriksaan Fisik
Ekstremitas

EKSTREMITAS SUPERIOR INFERIOR

Oedem -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Nyeri -/- -/-

CRT <2 detik <2 detik

Kesan : Normal

11
PEMERIKSAAN PENUNJANG

12
ECG

13
● Rhytm : sinus rhytm
● Regularity : reguler
● Frequency : 1500/18 : 85 x/menit
● P wave : 0.08 s
● PR Interval : 0,16 s
● QRS complex :
● Axis : Lead I , aVF = NAD
● Interval QRS : 0,08s
● Transition zone : -
● Q patologis : -
● LVH : (-)
● RVH : (-)
● T wave : T Tall (-), T Flat (-), T Inverted (-)
● ST segment : (-)
● Temuan lain : -

KESAN : NSR
14
Laboratorium
Darah rutin
Hemoglobin 13.4 11.7-15.5 g/dL
Hematokrit 39,4 40-54% %
Leukosit 9,42 3.60-11.00 ribu/ ng
Trombosit 250 150-440 ribu/ng
Elektrolit
Natrium 133 (L) 135 - 147 mmol/L
Kalium 4.20 3.5 – 5.0 mmol/L
Klorida 105 95 - 105 mmol/L

Gula Darah Sewaktu 276 (H) <200 mg/dL

Kesimpulan : Hiponatremi, Diabetes Melitus

15
Abnormalitas Data
1. Anamnesis
1. Sesak dan dada terasa berat
2. Pemeriksaan Fisik
1. Suara paru dasar bronkial, ekspirasi diperpanjang
2. Nyeri tekan perut bawah kiri
3. Pemeriksaan Penunjang
1. Hiperglikemia
2. Hipertensi
3. Hiponatremia

16
PROBLEM LIST
1. Dispneu
2. Hipertensi Stage II
3. Diabetes Mellitus
4. Hiponatremi

17
 Dispneu IP.Tx
ASSESMENT : Cetrizin 10 Mg 1x1
Etiologi :
Guaifenesin 400mg 3x1
- Pneumonia
- Virus oIP.Mx:
- Polutan Vital sign (RR,suhu)
DD : Ronki
- Bronkitis IP. Ex :
- Asma Minum obat teratur
Komplikasi : Istirahat yang cukup
- Emfisema
Minum banyak air putih
- Pneumonia
- Pleuritis
- Efusi Pleura

IP DX :
- Foto XRay Thorax
- Pengecatan Gram

18
HIPERTENSI stage II
Assessment
-Aterosklerosis
-Retinopati Hipertensi IP TX :
-PJK Captopril 12,5 mg 2 x 1
-CKD
-Stroke amlodipine 5mg 2 x 1

IP DX: IP Mx :
-TTV
-Profil lipid
-EKG
-Funduscopi
-EKG IP EX
-Ureum , creatinin -Hindari makan asin
-Sirriraj score -Minum obat teratur , kontrol
rutin

19
DM Tipe 2
Assessment : IP. Mx :
Komplikasi : Hipoglikemi, Krisis hiperglikemi,
▪GDS
Makrovaskular : PAD, Stroke, PJK
Mikrovaskular : retinopati diabetikum, ulkus ▪HbA1c
diabetikum, neuropati dibaetikum
▪Kimia klinik dan elektrolit
IP. Dx IP. Ex :
•HbA1C •Menjelaskan kepada pasien mengenai
•GDP
peyakit dan komplikasi diabetes melitus

•ABPI •menggunakan obat secara teratur

•Siriraj Score •Menjelaskan pencegahan ulkus

diabetikum
•EKG
•Menjelaskan tentang peningkatan
•Funduskopi kegiatan jasmani 3-5x per minggu sekitar
•Filamen tes 30-45 menit (total 150 menit/minggu),
IP. Tx :
seperti jalan cepat dan jogging
●Metformin 2 x 500 mg •Pasien dianjurkan untuk melakukan
●Glimepirid 1 x 2 mg PGDM

20
Hiponatremia (133.0 mmol/L)

Assessment
Grading: • NaCl 3% (513 mmol/L)/1 flabot
- Mild: 130-135 mmol/L
- Moderate: 125 – 129 mmol/L IP. Mx :
- Severe: <125 mmol/L Vital sign, Serum electrolytes
Urine test
IP. Dx : uji osmolaritas plasma
IP. Tx :
Sodium Correction: IP. EX
= 0,5 x BB (kg) x (Na target – Low water intake
Na actual)
= 0,5 x 70x (135– 133)
= 0,5 x 70x 2
= 70 mmol/L
TERIMA KASIH

22