LAPORAN JAGA

Oleh Tim Jaga Bangsal :

Aysha Salsabiela NT
Diani Retno Widyastuti

Pembimbing Lapjag :
dr. Tri Ferry R, Sp.PD

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

RSI Sultan Agung Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang
2
Identitas Pasien
Nama : Ny. R
Umur : 56 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat :
Ruang : Izzah 1
Nomor RM : 01-07-XXXX
Tanggal Masuk : 23 Maret 2022
Status : JKN NON PBI

3
ANAMNESIS
RPS
• Keluhan Utama : Diare, Mual, Muntah
• Onset : 4 hari SMRS
• Lokasi : Seluruh bagian perut
• Kuantitas : satu gelas belimbing
• Kualitas :Keluhan hingga menyebabkan pasien lemas
• Kronologi : Pasien datang ke IGD RSISA dengan keluhan diare mual dan
muntah sejak hari Minggu (4 hari yang lalu), pasien mengeluhkan diare
sebanyak 10x/hari, ampas(+), lendir (-), darah (-). Pasien mengeluhkan
diare setelah makan pedas. setelah itu, pasien mengeluh mual dan muntah.
Pasien juga mengeluhkan nyeri ulu hati. Pasien mengalami pengurangan
BB sejak keluhan sebanyak 2kg.
• F. memperberat : -
• F. memperingan : istirahat/tidur
• Gejala penyerta : -
4
ANAMNESIS
RPD RSOSEK
• Pasien JKN non PBI
• Riwayat HT : (-)
• Riwayat DM (+) > 4 bulan (kontrol
rutin)
• riwayat Dispepsia : (+)

RPK
• Riwayat keluhan serupa : (-)
• Riwayat DM : (+) Bapak Pasien
• Riwayat HT : (+) Ibu pasien

5
PEMERIKSAAN TANDA VITAL
• TD : 127/67 mmHg
• HR : 65x/menit
• RR : 20x/menit
• Suhu : 36,3⁰C
• GCS : E4V5M6
• SpO2 : 99%

STATUS GIZI
• BB : 52 kg
• TB : 158 cm
• BMI : 20,88 kg/m2 (normoweight)

6
 PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan Umum : tampak lemas
• Kesadaran : Composmentis
• Status Lokalis :
- Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), mata
cowong (-)
- Hidung : napas cuping hidung (-)
- Mulut : sianosis (-), pucat (-)

Kesan : tampak lemas

7
Pemeriksaan Fisik
Abdomen
INSPEKSI Tampak Cembung, kemerahan (-), pelebaran vena (-), hernia umbilicus
(-), sikatrik (+), benjolan(-)
AUSKULTASI Bising Peristaltik(+), bising pembuluh darah (-)
PERKUSI Perkusi 4 regio : timpani
Shifting dullness (-)
Hepar : tidak teraba
Lien : tidak teraba
Ginjal : nyeri ketok ginjal (-/-)

PALPASI Superfisial :
Nyeri tekan abdomen (+) 4 kuadran, Massa (-), defence muscular (-)
Dalam:
Nyeri tekan titik McBurney (-), Rovsing sign (-), Blumberg sign (-)

Kesan : terdapat sikatrik, bising usus meningkat, nyeri tekan

abdomen superficial

8
 Pemeriksaan Fisik
Ekstremitas

EKSTREMITAS SUPERIOR INFERIOR

Oedem -/- -/-

Akral dingin +/+ +/+

CRT <2 detik <2 detik

Kesan : Terdapat akral dingin

9
PEMERIKSAAN PENUNJANG

10
Kesan : Hiponatremi, Hipokalemi, Hiperkloremia

11
GDS 23-03-2022
GDS : 190 mg/dL
Kesan : Normal

12
EKG 23-03-2022

13
Rhytm : Sinus
Regularity : Regular
Frequency : 300/3 = 100 x/menit
P wave : 0,04s
PR Interval : 0,12S
QRS complex
Axis : Lead I + , aVF - = LAD
Interval QRS : 0,08s
Transition zone : V3 V4
Q patologis : -
LVH : -
RVH : -
T wave : T Inverted (aVR, aVL)
ST segment : -
KESAN : NORMO SINUS RHYTM, 100 x/menit

14
ABNORMALITAS DATA

15
ABNORMALITAS DATA
•Anamnesis :
1.Nyeri perut •Pemeriksaan Penunjang
2.Diare 7. Hipokalemi
3.Mual muntah 8. Hiponatremi
9. Hiperklorida
4. Lemas

•Pemeriksaan Fisik :
5. Nyeri tekan abdomen di
epigastrium
6.Bising usus meningkat
7. Akral dingin

16
PROBLEM LIST

17
Problem List
1. Gastroenteritis Akut
2. Dehidrasi
3. Vomitus

18
 Gastroenteritis akut
Assesment :
IP Mx :
Komplikasi :
► KU
❏ dehidrasi
► Vital Sign
❏ hipokalemi
► tanda dehidrasi
❏ hipoglikemi
IP Ex :
IP Dx :
► • menjelaskan penyakit pasien
-vital sign
► •istirahat cukup
-elektrolit
► •Menjaga higiene perorangan terutama
IP Tx :
menyangkut kebersihan tangan dan
- Ondancentron 4mg 3x1 Ampul lingkungan, sanitasi yang baik, dan
iv adanya air bersih
- Zinc 1 x 20 mg
- New diatab (attapulqite) tab
► •minum obat dengan teratur
600mg
 Dehidrasi
Assesment : IP Tx :
Etiologi : Gastroenteritis Akut Farmakologi :
Komplikasi : - Infus NaCl loading 500ml 20
tpm
❏ Hiponatremi
❏ hipokalemi
❏ kejang
IP Mx :
► Vital sign
IP Dx : ► kadar elektrolit
- Kadar elektrolit
- vital sign Ip. Ex :
- EKG - Menjelaskan mengenai
penyakit pasien dan
prognosisnya
Vomitus
• Assessment
Komplikasi : Anemia, gangguan • Ip Mx:
elektrolit KU
• Ip Dx TTV
Analisis gas darah
Kultur feses Darah lengkap
Elektrolit Hitung jumlah leukosit
• Ip Tx CRP kuantitatif
RL loading 500 cc lanjut 20 tpm Ip Ex
Ondansetron Inj 4 mg 1 ampul • Menjelaskan pasien mengenai
Omeprazole Inj 40 mg 1 ampul penyakitnya
• Menjelaskan pasien untuk
Sanmol drip inf 1 gram/100 ml menjaga higienitas dan cuci
1 ampul tangan sebelum makan

21
TERIMA KASIH

22
Gastroenteritis is an ‘inflammation of the small intestines and the stomach’ that causes
increased movement of the bowels regardless of the presence/absence of other symptoms like
fever, vomiting, or abdominal pain. Movement of the bowel is considered increased when it
occurs three or more times per day with loose or watery consistency. There are many used
classifications when dealing with gastroenteritis, the most popular one being based on
symptoms duration: acute, persistent, or chronic, being less than 14 days, between 14 and 30
days, and longer than 30 days, respectively. The term ‘recurrent gastroenteritis’ is generally
used when the diarrhea recurs following at least a diarrhea-free week

Sattar SBA, Singh S. Gastroenteritis, Bacterial. Treasure Island (FL). 2018

23
24
25
26
27
28
Burair Al Jassas, et al., October 2018, Gastroenteritis in Adults,
International Journal of Community Medicine and Public Health

29
30
31