MORNING REPORT

Identitas
 Nama : Ny Ni Ketut
 Umur : 60 Tahun
 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
 Alamat : Kasimbar, Kab parimo
 Pendidikan Terakhir : SMA
 Agama : islam
 Tanggal Pemeriksaan : 22 agustus 2023
 Ruangan : ICVCU
Anamnesis
 Keluhan Utama : Sesak Napas
 Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien masuk dengan
keluhan sesak napas sejak sore (± 6 jam yang lalu). Keluhan
disertai nyeri dada tembus belakang seperti di tindih beban berat.
Nyeri dan sesak dada memberat saat aktivitas pekerjaan rumah dan
berkurang saat beristirahat dengan durasi 2 menit dengan frekuensi
hilang timbul. Skala nyeri yang dirasakan pasien 6/10 (sedang).
Keluhan lain batuk (+). BAK dan BAB dalam batas Normal.
Anamnesis
 Riwayat penyakit dahulu :
Riwayat penyakit jantung (+), Riwayat hipertensi
(+)
 Riwayat penyakit dalam keluarga : tidak ada
keluarga yang menderita keluhan yang sama
 Keadaan Umum : Sakit Sedang

SP : E4/V5/M6
Tekanan Darah : 134/100
mmHg

Nadi : 97x/menit

Pernapasan : 28x/menit
Tanda-tanda
Suhu: 36,7 C Vital
Pemeriksaan Fisik
 Kepala
 simetris
 Wajah
 Tidak ada
 Deformitas
 Normocephal
 Bentuk
 Mata
 Anemis (-/-)
 Konjungtiva
 Ikterik (-/-)
 Sklera

 Isokor (+/+)
Pupil

  Sianosis (-)
Mulut
Leher
 Kelenjar GB : Pembesaran (-)
 Tiroid
: Pembesaran (-)
 JVP
:5±2
 Massa Lain

Dada : Massa (-)

 Paru-paru
: Pengembangan dada
Inspeksi
simetris
Palpasi : Vokal Fremitis Ka=Ki
Perkusi : Sonor (+/+), rk (-/-), wh
Auskultasi (-/-)
: Vesikular
Pemeriksaan
Jantung
Fisik
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi
• Batas Atas : SIC II linea parasternal
sinistra
• Batas Kanan : SIC IV linea parasterna
dextra
• Batas Kiri : SIC IV linea midclavicula
sinistra
Auskultasi : Bunyi Jantung I normal reguler
bunyi jantung II normal reguler
 • Inspeksi : distensi (-),
Perut massa (-), jejas (-)
• Auskultasi : Peristaltik
usus kesan normal
• Perkusi : Timpani
• Palpasi : Nyeri Tekan
region epigastrium, massa (-),
 1. Atas : Akral dingin (-/-),
Anggota edema(-/-)
2. Bawah : Akral dingin (-/-),
Gerak edema(-/-)
 Diagnosis Kerja  UAP
 AF
 Diagnosis banding:  Acs nstemi
21 agustus 2023

Parameter Hasil Nilai Rujukan Satuan

WBC (Leukosit) 9,2 4,0 – 11 ribu/uL

RBC (Eritrosit) 4,25 4,1-5,1 juta/uL

HGB (Hemoglobin) 12,7 12 – 16 g/dL

HCT (Hematokrit) 39,1 36 – 47 %

PLT (Trombosit) 217 150-450 Ribu/uL

Ureum 19 <50 mg/dL

Kreatinin 0,84 0,6-1,1 mg/dL

GDS 115,0 70-200 mg/dL

Natrium 140 136-146 mmol/L

Kalium 3,4 3,5-5,0 mmol/L

Klorida 101 98-106 mmol/L

SGOT 23 ≤34 U/L

SGPT 24 ≤31 U/L
22 agustus 2023

Parameter Hasil Nilai Rujukan Satuan

Kolesterol Total 326 0-200 mg/dl

HDL 31,6 > 40 mg/dl

LDL 148,4 < 130 mg/dL

Trigliserida 100 < 150 mg/dL

Asam Urat 8,2 2,4 – 5,7 mg/dL

SGOT 18 ≤34 U/L

SGPT 17 ≤31 U/L

GDP 124 70-126 mg/dL

Diagnosis Akhir

Uap
af
Pemeriksaan Radiologi 24 agustus2023

Kesan
. cardiomegali
Pemeriksaan EKG )21 agustus 2023
Hasil
1. Irama : Atrial (Bukan Sinus)
2. Heart Rate : 107 – 210x/menit (Butuh
Lead II panjang)
3. Reguleritas : Ireguler
4. AXIS : Normal (Lead I (+) dan AvF (+))
5. Gelombang P : Tidak ada
6. Interval PR : Sulit dievaluasi/tidak ada
7. Kompleks QRS : 0,12 detik
8. Gelombang Q : tidak ada Q patologis
9. Gelombang R : R wave progression
Interpretasi : irama atrial, heart rate
10. Segmen ST : Normal
120x/menit, ireguler, Axis normal,
11. Gelombang T : Normal
tidak ada gelombang P
12. QTc Interval : Sulit dievaluasi
Kesan : Atrial Fibrilasi disertai
UAP
 terapi
Medikamentosa
1. Inj. Amiodarone 150 mg/IV
2. Inj. Furosemid 3x1 amp
3. ISDN 3x5 mg
4. Miniaspi 80 mg 0-1-0
5. CPG 75 mg 1-0-0
6. Atorvastatin 40 mg 0-0-1
7. Inj. Omeprazole 2x1
8. Inj. Vasola 2x25 mg