STATUS PASIEN SMF PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SEMARANG

Nama Mahasiswa Asal Mahasiswa NIM : Adhyanovic Hadi Pradipta S.Ked : Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti : 030.07.001

Dokter Pembimbing : dr. Pujo Hendryanto, SpPD Pasien masuk Rumah Sakit pada tanggal IDENTITAS PASIEN Nama lengkap Status perkawinan Pekerjaan Alamat : An. SU : Belum KawinAgama : Pelajar Jenis kelamin : Perempuan : Jawa : Islam Pendidikan : SMP Tempat / tanggal lahir : 25 September 1998 Suku bangsa : 2 Juli 2012

: Genuk Krajen, Candisari 05/03, Tegalsari-Semarang

A. ANAMNESIS Diambil dari Tanggal : Autoanamnesis : 7 Juli 2012 :

Keluhan Utama -

Demam sejak 3 minggu yang lalu Mual Muntah BAB (-) sejak 1 minggu yang lalu

Keluhan Tambahan :

Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan demam sudah sejak 3 minggu yang lalu. Pasien mengatakan bahwa demam yang dirasakannya muncul tiba-tiba, suhu sejak demam naik turun, dimana suhu tubuhnya selalu meningkat ketika malam hari dan kembali ke normal saat pagi hari. Oleh orang tuanya, pasien sempat dibawa ke Puskesmas dan mendapatkan obat penurun panas, demam sempat membaik, tapi kemudian kembali tinggi. Pasien juga mengeluh mencret saat demam sudah berlangsung lebih kurang 2 minggu dengan konsistensi cair. Juga perasaan mual dan muntah ketika makan. Pasien memiliki kebiasaan jajan makanan di luar rumah. Penyakit Dahulu (Tahun) ( - ) Cacar ( - ) Cacar air ( - ) Difteri ( - ) Batuk Rejan ( - ) Campak ( - ) Influenza ( - ) Tonsilitis ( - ) Khorea ( - ) Demam Rematik Akut ( - ) Pneumonia ( - ) Pleuritis ( - ) Tuberkulosis Riwayat Keluarga Hubungan Kakek Nenek Umur Jenis Keadaan Kesehatan Tidak diketahui Tidak diketahui Penyebab Meninggal Tidak diketahui Tidak Diketahui (tahun) Kelamin Laki- laki Perempuan ( - ) Malaria ( - ) Disentri ( - ) Hepatitis ( +) Demam Thypoid ( - ) Skirofula ( - ) Sifilis ( - ) Gonore ( - ) Hipertensi ( - ) Ulkus Ventrikuli ( - ) Ulkus Duodeni ( - ) Gastritis ( - ) Batu Empedu ( - ) Batu Ginjal / Saluran Kemih ( - ) Burut (Hernia) ( - ) Penyakit Prostat ( - ) Wasir ( - ) Diabetes ( - ) Alergi ( - ) Tumor ( - ) Penyakit Pembuluh ( - ) Perdarahan Otak ( - ) Psikosis ( - ) Neurosis Lain-lain: ( - ) Operasi ( - ) Kecelakaan

Ayah Ibu Saudara Anak-anak

Laki-laki Perempuan

Baik Baik

Adakah Kerabat Yang Menderita: Penyakit Alergi Asma Tuberkulosis Arthritis Rematisme Hipertensi Jantung Ginjal Lambung Ya Tidak Hubungan

ANAMNESIS SISTEM Catatan keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan Kulit ( - ) Bisul ( - ) Kuku ( - ) Rambut ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Keringat malam ( - ) Sianosis ( - ) Lain-lain Kepala ( - ) Trauma ( - ) Sinkop Mata ( - ) Nyeri ( - ) Sekret ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Radang ( - ) Gangguan penglihatan ( - ) Ketajaman penglihatan ( - ) Sakit kepala ( - ) Nyeri pada sinus

Telinga ( - ) Nyeri ( - ) Sekret ( - ) Tinitus Hidung ( - ) Trauma ( - ) Nyeri ( - ) Sekret ( - ) Epistaksis Mulut ( - ) Bibir ( - ) Gusi ( - ) Selaput Tenggorokan ( - ) Nyeri tenggorokan Leher ( - ) Benjolan ( - ) Nyeri leher ( - ) Perubahan suara ( - ) Lidah ( - ) Gangguan pengecap ( - ) Stomatitis ( - ) Gejala penyumbatan ( - ) Gangguan penciuman ( - ) Pilek ( - ) Gangguan pendengaran ( - ) Kehilangan pendengaran

Dada (Jantung / Paru) ( - ) Nyeri dada ( - ) Berdebar ( - ) Ortopnoe Abdomen (Lambung / Usus) ( - ) Rasa kembung ( - ) Mual ( - ) Muntah ( - ) Wasir ( - ) Mencret ( - ) Tinja darah ( - ) Sesak napas ( - ) Batuk darah ( - ) Batuk

( - ) Muntah darah ( - ) Sukar menelan ( - ) Perut membesar

( - ) Tinja berwarna dempul ( - ) Tinja berwarna ter

( - ) Nyeri perut, kolik( - ) Benjolan

Saluran Kemih / Alat kelamin ( - ) Disuria ( - ) Stranguria ( - ) Poliuria ( - ) Polakisuria ( - ) Hematuria ( - ) Kencing batu ( - ) Kencing nanah ( - ) Kolik ( - ) Oliguria ( - ) Anuria ( - ) Retensi urin ( - ) Kencing menetes

( - ) Ngompol (tidak disadari)( - ) Penyakit Prostat Katamenia ( - ) Leukore ( - ) Lain-lain Haid ( - ) Haid terakhir ( -) Teratur ( - ) Gangguan Haid Saraf dan Otot ( - ) Anestesi ( - ) Parestesi ( - ) Otot lemah ( - ) Kejang ( - ) Afasia ( - ) Amnesia ( - ) Lain-lain ( - ) Sukar mengingat ( - ) Ataksia ( - ) Hipo / hiper esthesi ( - ) Pingsan ( - ) Kedutan (Tick) ( - ) Pusing (vertigo) ( - ) Gangguan bicara (Disartri) ( - ) Jumlah dan lamanya ( - ) Nyeri ( - ) Pasca Menopause ( - ) Menarche ( - ) Gejala Klimakterium ( - ) Perdarahan

Ekstremitas ( - ) Bengkak ( - ) Nyeri sendi ( - ) Deformitas ( - ) Sianosis

BERAT BADAN Berat badan rata-rata (Kg) Berat tertinggi (Kg) Berat badan sekarang (Kg) : : :

(Bila pasien tidak tahu dengan pasti) Tetap Turun Naik ( ) ( ) ( )

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran Tempat lahir : ( ) Di rumah Ditolong oleh : ( ) Dokter ( ) Lain-lain Riwayat Imunisasi ( - ) Hepatitis ( - ) Polio ( - ) BCG ( - ) Tetanus ( - ) Campak ( - ) DPT ( ) Rumah Bersalin ( ) Bidan ( ) RS Bersalin ( ) Dukun

Riwayat Makanan Frekuensi / Hari Jumlah / Hari Variasi / Hari Nafsu makan Pendidikan ( ) SD ( ) Universits Kesulitan Keuangan Pekerjaan Keluarga Lain-lain : : : : ( ) SLTP ( ) Kursus ( ) SLTA ( ) Sekolah Kejuruan ( ) Akademi ( ) Tidak sekolah : : : : menurun

A. PEMERIKSAAN JASMANI Pemeriksaan Umum Tinggi badan Berat badan Tekanan darah Nadi Suhu Pernapasn (Frekuensi dan tipe) IMT Keadaan gizi Kesadaran Sianosis Udema umum Habitus Cara berjalan Mobilitas (Aktif / Pasif) Umur menurut taksiran pemeriksa Aspek Kejiwaan Tingkah laku Alam perasaan Proses pikir Kulit Warna Jaringan parut Suhu raba Keringat : : : : Effloresensi Pigmentasi Pembuluh darah Lembab / kering Turgor : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : :

Pertumbuhan rambut :

Ikterus Lapisan lemak Lain-lain : : Edema

: :

Kelenjar Getah Bening Submandibula Supraklavikula: Lipat paha Kepala Ekspresi wajah : Rambut Mata Exophthalmus : Kelopak Konjungtiva Sklera : : : : Enopthalmus Lensa Visus Gerakan mata Tekanan bola mata Nystagmus : : : : : : : Simetri muka `: Pembuluh darah temporal : : : Ketiak Leher : :

Lapangan penglihatan : Deviatio konjungae Telinga Tuli Lubang Cairan Mulut Bibir Gigi geligi : : Tonsil : : :

Selaput pendengaran : Penyumbatan Perdarahan : :

Serumen :

: : :

Langit-langit :

Bau pernapasan Trismus

Faring Lidah Leher

: :

Selaput lendir

Tekanan vena Jugularis (JVP) Kelenjar Tiroid Kelenjar Limfe Deviasi trachea Dada Bentuk Pembuluh darah Buah dada Paru-paru : : :

: : : :

Depan Inspeksi Kiri Kanan Palpasi Kiri Kanan PerkusiKiri Kanan

Belakang

Auskultasi

Kiri Kanan

Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi: Auskultasi : : :

Pembuluh darah Arteri Temporalis Arteri Karotis Arteri Brakhialis Arteri Radialis Arteri Femoralis Arteri Poplitea Arteri Tibialis Posterior Arteri Dorsalis Pedis : : : : : : : :

Perut Inspeksi Palpasi : Dinding perut : Hati Limpa Ginjal Lain-lain Perkusi : : : : :

Auskultasi Refleks dinding perut Alat kelamin (atas indikasi) Alat Kelamin Laki-laki Penis Skrotum Testis : : :

: :

Anggota gerak Lengan Kanan Otot : Tonus : Massa : Sendi Gerakan Kekuatan Edema Lain-lain Tungkai dan kaki Kanan Luka Varises Otot (tonus dan massa) Sendi Gerakan Kekuatan : : : : : : Kiri : : : : : Kiri

Edema Lain-lain Refleks Refleks tendon Bisep Trisep Patella Archiles Kremaster Refleks kulit Refleks patologis Colok dubur (atas indikasi) LABORATORIUM RUTIN Darah Rutin Hb Leukosit Ht Trombosit GDS (I) GDS (II) ASTRUP PH PCO2 PO2 HCO3 BE O2sat Fungsi Ginjal : : : : : : : : : : : :

: :

Kanan (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (-)

Kiri (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (-)

Ureum Creatinin Elektrolit Na K Cl

EKG

: :

: : :
: :

Radiologi

Ringkasan

Diagnosis kerja dan dasar diagnosis

Diagnosis diferensial dan dasar diagnosis diferensial

Pemeriksaan yang dianjurkan

Terapi a. Non-farmakologis

b. Farmakologis

Prognosis Ad vitam : Ad functionam :

Ad sanationam :