ELEKTROKARDIOGRAFI DALAM

KEDARURATAN KARDIOVASKULER

Erwinanto Sub bagian Kardiovaskuler, Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK Unpad/ RS Hasan Sadikin Bandung

KEDARURATAN KARDIOVASKULER

Erwinanto Sub bagian Kardiovaskuler, Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK Unpad/ RS Hasan Sadikin Bandung

ALGORITME UMUM UNTUK PENANGANAN

KEDARURATAN JANTUNG PADA ORANG DEWASA

NILAI KESADARAN

NILAI PERNAFASAN
NILAI SIRKULASI

KELUHAN DAN GEJALA YANG PERLU PENANGANAN SERIUS

KELUHAN

Nyeri dada
Sesak nafas Kesadaran menurun GEJALA Hipotensi Renjatan

Bendungan paru
Gagal jantung bendungan
ILCOR Guidelines. Circulation 2000;102 (suppl ): 155

KEDARURATAN JANTUNG PADA ORANG DEWASA sindroma koroner akut trombosis pembuluh darah perifer Udema paru akut Hipertensi emergensi dan urgensi

Hipotensi/renjatan
Gangguan ritme jantung: fibrilasi ventrikel, takikardia ventrikel tanpa denyut nadi,

aktifitas elektrik tanpa denyut nadi,

asistol, dan bradikardia simtomatik

ARITMIA JANTUNG

TAKIKARDIA

Pasien tidak stabil Tentukan takikardia sebagai penyebab keluhan dan gejala serius Kardioversi segera

Pasien stabil

1. Fibrilasi atrium Atrial flutter

2. QRS sempit Tentukan diagnosis

3. QRS lebar: jenis tidak diketahui

4. VT

- Terapi pasien tak stabil - Kontrol frekuensi - Ubah menjadi irama sinus - Antikoagulasi

spesifik dengan: - manuver vagal - Adenosin

Tentukan diagnosis spesifik - Kardioversi DC atau - Amiodaron atau

Pengobatan VT stabil

Terapi medikamentosa

- Prokainamid (jika fungsi jantung baik)

ILCOR Guidelines. Circulation 2000;102 (suppl ): 159

BRADIKARDIA
Keluhan dan gejala serius? Disebabkan oleh bradikardia?

Tidak Blok AV derajat dua-tipe II atau Blok AV derajat tiga

Ya Urutan intervensi Atropin 0.5-1.0 mg Pacu jantung transkutan Dopamin 5-20 g/kg/men Epinefrin 2-10 g/men

Ya Jika timbul keluhan, gunakan pacu jantung transkutan sampai pacu jantung transvena terpasang

Tidak

Observasi

ILCOR Guidelines. Circulation 2000;102 (suppl ): 142- 157

SINDROMA KORONER AKUT

The cardiovascular continuum of events Ischemia = oxigen supply and demand imbalance
Myocardial Ischemia

CAD

plaque
Atherosclerosis

Risk Factors ( DYSLIPIDEMIA , BP, DM, Insulin Resistance, Platelets, Fibrinogen, etc)

Adapted from Dzau et al. Am Heart J. 1991;121:1244-1263

STENOSIS SEVERITY AND RISK OF MI

80 60

68

% MI

40

18
20 0

14

50%

50%-70%

70%

% Stenosis
Falk E et al. Circulation 1995;92:657-671

PLATELET AGGREGATION

COAGULATION

PLAQUE RUPTURE

FIBRIN FORMATION

The cardiovascular continuum of events

Coronary Thrombosis Myocardial Ischemia

CAD

Atherosclerosis

Risk Factors ( DYSLIPIDEMIA , BP, DM, Insulin Resistance, Platelets, Fibrinogen, etc)

Adapted from Dzau et al. Am Heart J. 1991;121:1244-1263

The cardiovascular continuum of events

ACS Coronary Thrombosis Myocardial Ischemia

CAD

Atherosclerosis

Risk Factors ( DYSLIPIDEMIA , BP, DM, Insulin Resistance, Platelets, Fibrinogen, etc)

Adapted from Dzau et al. Am Heart J. 1991;121:1244-1263

The cardiovascular continuum of events

ACS Coronary Thrombosis Arrhythmia and Loss of Muscle

Myocardial Ischemia

Remodeling

CAD

Ventricular Dilatation Congestive Heart Failure End-stage Heart Disease

Adapted from Dzau et al. Am Heart J. 1991;121:1244-1263

Atherosclerosis

Risk Factors ( DYSLIPIDEMIA , BP, DM, Insulin Resistance, Platelets, Fibrinogen, etc)

ALGORITME NYERI DADA ISKEMIK

Nyeri dada diperkirakan akibat iskemia Penilaian dan terapi 1

NYERI DADA ISKEMIK: PENILAIAN DAN TERAPI 1

PENILAIAN SEGERA ( 10 MENIT)

TERAPI UMUM SEGERA

Tanda vital
Saturasi oksigen Pemasangan akses IV EKG 12 sandapan

Oksigen 4L/menit
Aspirin 160-325 mg Sediaan Nitral SL atau spray MorfinIV 2-4 mg diulang setiap

Anamnesis singkat dan pemeriksaan

fisik untuk penentuaan terapi trombolitik Enzim/penanda jantung awal Status elektrolit dan koagulasi X-ray dada dengan alat portable (<30 menit)

5-10 menit (jika nyeri dada tidak

hilang dengan sediaan nitrat

Selalu ingat: MONA menjumpai setiap penderita

ILCOR Guidelines. Circulation 2000;102 (suppl ): 142- 178

ALGORITME NYERI DADA ISKEMIK

Nyeri dada diperkirakan akibat iskemia Penilaian dan terapi 1

Penilaian awal EKG 12 sandapan

Elevasi segmen ST atau BBB baru (atau diperkirakan baru)

ALGORITME NYERI DADA ISKEMIK

Nyeri dada diperkirakan akibat iskemia Penilaian dan terapi 1

Penilaian awal EKG 12 sandapan

Elevasi segmen ST atau BBB baru (atau diperkirakan baru)

Depresi segmen ST atau inversi gelombang T

NON-STEMI / UAP

ALGORITME NYERI DADA ISKEMIK

Nyeri dada diperkirakan akibat iskemia Penilaian dan terapi 1

Penilaian awal EKG 12 sandapan

Elevasi segmen ST atau BBB baru (atau diperkirakan baru)

Depresi segmen ST atau inversi gelombang T

EKG nondiagnostik, Tidak terdapat perubahan segmen ST atau gelombang T

ALGORITME NYERI DADA ISKEMIK

Nyeri dada diperkirakan akibat iskemia Penilaian dan terapi 1

Penilaian awal EKG 12 sandapan

Elevasi segmen ST atau BBB baru (atau diperkirakan baru)

Depresi segmen ST atau inversi gelombang T

EKG nondiagnostik, Tidak terdapat perubahan segmen ST atau gelombang T

Terapi 2

NYERI DADA ISKEMIK: TERAPI 2

TERAPI TAMBAHAN

(sesuai indikasi, tanpa menunda reperfusi)

Aspirin 180-325 mg Penyekat IV Nitrogliserin IV Heparin IV Penyekat ACE (setelah 6 jam atau jika telah stabil)
ILCOR Guidelines. Circulation 2000;102 (suppl ): 142- 178

ALGORITME NYERI DADA ISKEMIK

Nyeri dada diperkirakan akibat iskemia Penilaian dan terapi 1

Penilaian awal EKG 12 sandapan

Elevasi segmen ST atau BBB baru (atau diperkirakan baru)

Depresi segmen ST atau inversi gelombang T

EKG nondiagnostik, Tidak terdapat perubahan segmen ST atau gelombang T

Terapi 2

Terapi 3 12 jam

Waktu sejak onset keluhan 12 jam

Terapi fibrinolitik. door-to-drug 30 menit

NYERI DADA ISKEMIK: TERAPI 3

TERAPI TAMBAHAN (Sesuai indikasi, tanpa menunda reperfusi Heparin (UFH/LMWH) Aspirin 160-325 mg qd Penyekat reseptor Glikoprotein IIb/IIIa Nitrogliserin IV

Penyekat IV

ILCOR Guidelines. Circulation 2000;102 (suppl ): 142- 178

ALGORITME NYERI DADA ISKEMIK

Nyeri dada diperkirakan akibat iskemia Penilaian dan terapi 1

Penilaian awal EKG 12 sandapan

Elevasi segmen ST atau BBB baru (atau diperkirakan baru)

Depresi segmen ST atau inversi gelombang T

EKG nondiagnostik, Tidak terdapat perubahan segmen ST atau gelombang T

Terapi 2

Terapi 3 12 jam

Waktu sejak onset keluhan 12 jam

Nilai status klinis

Terapi fibrinolitik. door-to-drug 30 menit

Penilaian dan terapi 4

NYERI DADA ISKEMIK: PENILAIAN DAN TERAPI 4

Nilai status klinis

Resiko tinggi: jika ditemukan Keluhan persisten Iskemia berulang

Stabil

Perubahan EKG luas

Riwayat AMI, angioplasti, CABG

Rawat CCU/tempat bermonitor

Mulai atau lanjutkan terapi tambahan sesuai indikasi Marker serum serial

Kateterisasi jantung:

Tidak

EKG serial Pertimbangkan: 2D echocardiography atau radionuclide imaging

Anatomi memungkinkan revaskularisasi?

Ya Angioplasti CABG

ALGORITME NYERI DADA ISKEMIK

Nyeri dada diperkirakan akibat iskemia Penilaian dan terapi 1

Penilaian awal EKG 12 sandapan

Elevasi segmen ST atau BBB baru (atau diperkirakan baru)

Depresi segmen ST atau inversi gelombang T

EKG nondiagnostik, Tidak terdapat perubahan segmen ST atau gelombang T

Ya

Terapi 2

Terapi 3 12 jam

Waktu sejak onset keluhan 12 jam

Memenuhi kriteria angina tidak stabil atau onset baru

Tidak

Nilai status klinis Unit nyeri dada Penilaian 5

Terapi fibrinolitik. door-to-drug 30 menit

Penilaian dan terapi 4

NYERI DADA ISKEMIK: PENILAIAN 5

Rawat tempat bermonitor di UGD (unit nyeri dada) Lanjutkan atau mulai terapi

Bukti iskemia atau infark?

tambahan sesuai indikasi

Marker serum serial EKG serial dan monitorEKG Ya Tidak Pulang Tindak lanjut di poliklinik
ILCOR Guidelines. Circulation 2000;102 (suppl ): 178

Pertimbangkan:
2D echocardiography atau radionuclide imaging

HIPERTENSI EMERGENSI DAN

URGENSI

Hypertensi emergensi:
Kerusakan organ target (jantung): Angina tidak stabil Infark miokardium

Diseksi aorta
udema paru akut pasca CABG

Hypertensi urgensi:
Asimtomatik dengan tekanan darah 220/125 mm Hg

Komplikasi target organ (jantung) yang progresif Hipertensi berat saat perioperasi atau pasca-operasi

PENANGANAN UMUM HIPERTENSI EMERGENSI

DAN URGENSI
HIPERTENSI EMERGENSI
Turunkan tekanan darah sebesar 20% dalam 1 jam dengan obat parenteral

HIPERTENSI URGENSI Turunkan tekanan darah dalam beberapa jam dengan obat oral

OBAT-OBATAN UNTUK HIPERTENSI EMERGENSI DAN URGENSI

Obat parenteral: Obat oral: Clonidine Captopril Calcium channel blocker

Nitropruside sodium
Nitrogliserin IV Hydralazine

Nicardipine
Labetolol Esmolol Loop diuretics Enalaprilat

RENJATAN

PERFORMANCE OF THE VENTRICLE

DETERMINANTS:
1. PRELOAD

2. CONTRACTILITY
3. AFTERLOAD

VENTRICULAR PERFORMANCE

Ventricular Performance

Ventricular End Diastolic Volume

TEKANAN

ALIRAN

TAHANAN PERIFER

Isi semenit

Isi sekuncup

Frekuensi jantung

Pre-load Contractility

Afterload

UDEMA PARU AKUT

Penderita dalam posisi duduk Furosemid IV 0.5 - 1 mg/kg Morfin IV 2 - 4 mg Nitrat SL Oksigen/intubasi (jika perlu) Terapi hipotensi/renjatan sesuai indikasi

ALGORITME HIPOTENSI/RENJATAN
Masalah volume Masalah pompa Masalah frekuensi

Bradikardia
Beri cairan, transfusi darah dan intervensi penyebab Takikardia Tekanan darah?

< 70 mm hg Dengan renjatan Norepinefrin iv 0.5-30 g/men

70-100 mm hg dengan renjatan dopamin iv 5-15 g/kg/men

70-100 mm hg tanpa renjatan Dobutamin iv 2-20 g/kg/men

ILCOR Guidelines. Circulation 2000;102 (suppl ): 142- 189

DOSIS OBAT-OBATAN

Aspirin Sodium bikarbonat Morfin

: 160-325 mg : 1 meq/ kg iv : 2-4 mg iv dapat diulang setiap 5-10 menit

Furosemid

: 0,5-1 mg/kg diberikan pelan-pelan

DOSIS OBAT-OBATAN
Nitrogliserin : Pemberian SL 1 tablet, dapat diulang 3-5 menit kemudian. Infus kontinyu dimulai dengan 10 g/menit, dosis dinaikkan dengan 10 g/menit setiap 3-5 menit

sampai terjadi perubahan hemodinamik dan

respon klinis yang dikehendaki. Sodium nitroprusid : 0,1-5 g/kg/menit. Jika diperlukan, dosis dapat ditingkatkan sampai 10 g/kg/menit.
ILCOR Guidelines. Circulation 2000;102 (suppl ): 132-133

Brauwald et al. JACC 2000;36:970-1062

DOSIS OBAT-OBATAN
Clonidine : Dosis oral adalah 0,1-0,2 mg tiap jam, dapat diberikansampai maksimal 0,8 mg/24 jam. Dosis parenteral adalah 0,15-0,30 mg iv dalam waktu 10-15 menit Metildopa : Merupakan obat yang dianjurkan untuk hipertensi dalam kehamilan, dosisnya adalah 125 mg peroral, 2-3 kali perhari. Dosis dapat ditingkatkan setiap 2 hari sampai 2 gram dalam dosis terbagi

ILCOR Guidelines. Circulation 2000;102 (suppl ): 132-133

Brauwald et al. JACC 2000;36:970-1062

DOSIS OBAT-OBATAN: PENYEKAT

Atenolol : 5 mg iv dalam 5 menit, jika toleransi baik berikan lagi 5 mg iv dalam 5 menit. Dosis oral 50 mg/12 jam

Metoprolol

: 5 mg iv dengan interval 5 menit sampai 15 mg.

Obat oral dimulai 15 menit setelah dosis iv terakhir dengan dosis 50 mg bd unt 24 jam,

kemudian dinaikkan sampai 100 mg sesuai

toleransi Propanolol : 0.1 mg/kg iv (kecepatan tidak 1 mg/menit), terbagi dalam 3 dosis yang sama, diberikan dengan interval 2-3 menit. Dosis pemeliharaan oral 180-320 mg/hari dalam dosis terbagi
ILCOR Guidelines. Circulation 2000;102 (suppl ): 121

DOSIS OBAT-OBATAN
Amiodaron iv 150 mg dalam 10 menit (dapat diulang

pada aritmia persisten atau berulang) , dilanjutkan dengan

1 mg/menit selama 6 jam, kemudian 0,5 mg/menit. Dosis total harian: 2 gram

Atropin 0,5-1 mg iv dapat diulang setiap menit. Dosis maksimum:

0,04 mg/kg

ILCOR Guidelines. Circulation 2000;102 (suppl ): 120-121