LAPORAN PELAKSANAAN PENDAMPINGAN TEKNIS KEGIATAN PENDAMPINGAN TEKNIS BAGI KABUPATEN/KOTA DAN KECAMATAN

KECAMATAN CIBADAK KABUPATEN LEBAK PROVINSI BANTEN

Pekerjaan Penerapan Kartu Tanda Penduduk Berbasis Nomor Induk Kependudukan Secara Nasional ( KTP Elektronik ) Tahun 2011 s/d 2012

PENERAPAN KTP ELEKTRONIK

DAFTAR NAMA OPERATOR KECAMATAN

Telah dilakukan Pendampingan Teknis di :

Provinsi Kabupaten / Kota Kecamatan Banten Lebak Cibadak

Dengan Pendamping Teknis dan Petugas Operator :

Nama Pendamping Teknis Nama Petugas Operator

Rully Yuniardhi

Selama :
Periode bulan Hari Kalender 01 s/d 10 bulan Oktober Tahun 2012 10 hari

Telah dilakukan Pendampingan Teknis sesuai dengan Prosedur Standar Operasi yang telah ditetapkan.
CATATAN :

Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani,

Di : Cibadak, Hari : Rabu, Tanggal : 10 Oktober 2012

Pejabat Kecamatan Tanda tangan Dan Stempel Nama NIP Jabatan

Pendamping Kecamatan

Rully Yuniardhi Pendamping Kecamatan

Hal 1 dari 1 halaman

PENERAPAN KTP ELEKTRONIK

DAFTAR NAMA OPERATOR KECAMATAN Provinsi Kabupaten / Kota Kecamatan Nama Pendamping Banten Lebak Cibadak Rully Yuniardhi

DT-FI-009

No.

Nama Operator

Email

No. Telp

Hal 1 dari 1 halaman

PENERAPAN KTP ELEKTRONIK

LEMBAR PEMERIKSAAN JUMLAH & FUNGSI PERALATAN Provinsi Kabupaten / Kota Kecamatan Nama Pejabat Kecamatan Nama Pendamping Rully Yuniardhi
Jumlah Standar 1 1 2 2 1 1 2 2 2 2 2 2 2 1 1 2 Terima 1 1 2 2 1 1 2 2 2 2 2 2 1 1 1 Ya

DT-FI-010

Banten Lebak Cibadak

No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Hari / Tanggal

Nama Peralatan Server untuk Database UPS 1000 VA Desktop PC UPS 750VA Hardisk External (backup data) Swich and Cabling Fingerprint Scanner Signature Pad Camera Digital/Web Camera Tripod IRIS Scanner KainLatarMerah KainLatarBiru Kabel LAN Digital Scanner Smartcard Reader/writer

Spesifikasi HP ML350 G6 HP T1000 HP COMPAQ 6200 PRO HP T750 GEAR AES 1 TB HUAWEI S1724G + Cable AGILE TP SignatureGem TM LCD 1x5 CANON EOS110D Vanuard MAK233 Mobile Eyes Iris Scanner WarnaMerah WarnaBiru UTP HP SCANJET G4010 DUALI DE-620

Fungsi Tidak

Pejabat Kecamatan Tanda tangan Dan Stempel Nama NIP Jabatan

Pendamping Kecamatan

Rully Yuniardhi Pendamping Kecamatan

Hal 1 dari 1 halaman

PENERAPAN KTP ELEKTRONIK

FORM DAFTAR HADIR DAN MONITORING PENCAPAIAN Provinsi Kabupaten / Kota Kecamatan Nama Pendamping Banten Lebak Cibadak Rully Yuniardhi Pekan Ke : 1 No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Hari Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Ahad Tgl/Bln/Thn 01-10-2012 02-10-2012 03-10-2012 04-10-2012 05-10-2012 06-10-2012 07-10-2012 Jam Masuk Jam Pulang Jumlah Total

DT-FI-011

Paraf Pendamping Petugas

Grand Total CATATAN :

Pejabat Kecamatan Tanda tangan Dan Stempel Nama NIP Jabatan

Pendamping Kecamatan

Rully Yuniardhi

Pendamping Kecamatan

Hal 1 dari 5 halaman

PENERAPAN KTP ELEKTRONIK

FORM DAFTAR HADIR DAN MONITORING PENCAPAIAN Provinsi Kabupaten / Kota Kecamatan Nama Pendamping Banten Lebak Cibadak Rully Yuniardhi Pekan Ke : 2 No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Hari Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Ahad Tgl/Bln/Thn 08-10-2012 09-10-2012 10-10-2012 11-10-2012 12-10-2012 13-10-2012 14-10-2012 Jam Masuk Jam Pulang Jumlah Total

DT-FI-011

Paraf Pendamping Petugas

Grand Total CATATAN :

Pejabat Kecamatan Tanda tangan Dan Stempel Nama NIP Jabatan

Pendamping Kecamatan

Rully Yuniardhi

Pendamping Kecamatan

Hal 2 dari 5 halaman

PENERAPAN KTP ELEKTRONIK

FORM DAFTAR HADIR DAN MONITORING PENCAPAIAN Provinsi Kabupaten / Kota Kecamatan Nama Pendamping Banten Lebak Cibadak Rully Yuniardhi Pekan Ke : 3 No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Hari Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Ahad Tgl/Bln/Thn 15-10-2012 16-10-2012 17-10-2012 18-10-2012 19-10-2012 20-10-2012 21-10-2012 Jam Masuk Jam Pulang Jumlah Total

DT-FI-011

Paraf Pendamping Petugas

Grand Total CATATAN :

Pejabat Kecamatan Tanda tangan Dan Stempel Nama NIP Jabatan

Pendamping Kecamatan

Rully Yuniardhi

Pendamping Kecamatan

Hal 3 dari 5 halaman

PENERAPAN KTP ELEKTRONIK

FORM DAFTAR HADIR DAN MONITORING PENCAPAIAN Provinsi Kabupaten / Kota Kecamatan Nama Pendamping Banten Lebak Cibadak Rully Yuniardhi Pekan Ke : 4 No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Hari Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Ahad Tgl/Bln/Thn 22-10-2012 23-10-2012 24-10-2012 25-10-2012 26-10-2012 27-10-2012 28-10-2012 Jam Masuk Jam Pulang Jumlah Total

DT-FI-011

Paraf Pendamping Petugas

Grand Total CATATAN :

Pejabat Kecamatan Tanda tangan Dan Stempel Nama NIP Jabatan

Pendamping Kecamatan

Rully Yuniardhi

Pendamping Kecamatan

Hal 4 dari 5 halaman

PENERAPAN KTP ELEKTRONIK

FORM DAFTAR HADIR DAN MONITORING PENCAPAIAN Provinsi Kabupaten / Kota Kecamatan Nama Pendamping Banten Lebak Cibadak Rully Yuniardhi Pekan Ke : 5 No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Hari Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Ahad Grand Total CATATAN : Tgl/Bln/Thn 29-10-2012 30-10-2012 31-10-2012 Jam Masuk Jam Pulang Jumlah Total

DT-FI-011

Paraf Pendamping Petugas

Pejabat Kecamatan Tanda tangan Dan Stempel Nama NIP Jabatan

Pendamping Kecamatan

Rully Yuniardhi

Pendamping Kecamatan

Hal 5 dari 5 halaman

PENERAPAN KTP ELEKTRONIK

FORM PERMASALAHAN Provinsi Kabupaten / Kota Kecamatan Nama Pendamping Banten Lebak Cibadak Rully Yuniardhi Pekan Ke : 1 No. Permasalahan Hari/Tgl Masalah Tindakan Penyelesaian Hari/Tgl Penyelesaian

DT-FI-012

Keterangan

Hal 1 dari 5 halaman

PENERAPAN KTP ELEKTRONIK

FORM PERMASALAHAN Provinsi Kabupaten / Kota Kecamatan Nama Pendamping Banten Lebak Cibadak Rully Yuniardhi Pekan Ke : 2 No. Permasalahan Hari/Tgl Masalah Tindakan Penyelesaian Hari/Tgl Penyelesaian

DT-FI-012

Keterangan

Hal 2 dari 5 halaman

PENERAPAN KTP ELEKTRONIK

FORM PERMASALAHAN Provinsi Kabupaten / Kota Kecamatan Nama Pendamping Banten Lebak Cibadak Rully Yuniardhi Pekan Ke : 3 No. Permasalahan Hari/Tgl Masalah Tindakan Penyelesaian Hari/Tgl Penyelesaian

DT-FI-012

Keterangan

Hal 3 dari 5 halaman

PENERAPAN KTP ELEKTRONIK

FORM PERMASALAHAN Provinsi Kabupaten / Kota Kecamatan Nama Pendamping Banten Lebak Cibadak Rully Yuniardhi Pekan Ke : 4 No. Permasalahan Hari/Tgl Masalah Tindakan Penyelesaian Hari/Tgl Penyelesaian

DT-FI-012

Keterangan

Hal 4 dari 5 halaman

PENERAPAN KTP ELEKTRONIK

FORM PERMASALAHAN Provinsi Kabupaten / Kota Kecamatan Nama Pendamping Banten Lebak Cibadak Rully Yuniardhi Pekan Ke : 5 No. Permasalahan Hari/Tgl Masalah Tindakan Penyelesaian Hari/Tgl Penyelesaian

DT-FI-012

Keterangan

Hal 5 dari 5 halaman