Komponen utama pengkajian persarafan adalah :

Riwayat kesehatan klien secara komprehensif Pemeriksaan fisik yang berhubungan dengan status persarafan Diagnostik test yang berhubungan dengan persarafan baik bersifat spesifik maupun bersifat umum.

PENGKAJIAN FISIK DAN TEST DIAGNOSTIK

Status mental : Orientasi Registration (memori) Perhatian dan perhitungan Daya ingat (recall) Bahasa : Pengulangan kata Tiga perintah berurutan Membaca, Menulis Mengkopi(menyalin)

" Apakah anda menderita sakit kepala ? Dimana sakitnya ? " " Apakah anda megalami penglihatan yang kabur atau kembar ? " Pendengaran Pusing Cara berjalan yang tidak mantap " Adakah kesulitan dalam nerjalan atau berlari ? Lemah Perasaan baal atau sensasi berlebihan Rasa sakit seperti tertusuk paku atau jarum Gangguan Sfingter " Adakah kesulitan menahan buang air kecil / besar ? "

" Bagaimana perasaan anda mood Apakah gembira atau sedih ? " Bila mengalami depresi, seberapa dalam ? " " Bagaimana perasaan anda tentang masa depan ? " " Apakah seperti ini yang sering anda rasakan ? " " Sudah berapa lama ?" " Menurut anda apakah penyebabnya ? " Selidiki tentang perhatian interest , konsentrasi, perasaan bersalah. *Rasa kuatir dan anxietas " Apakah anda cenderung kuatir ? " " Adakah waktu tertentu dimana anda merasa galisah atau tegang ? " " Adakah rasa kuatir dalam pekerjaan atau keluarga anda ? "

" Adakah kesulitan tidur ? " " Apa anda bangun terlalu pagi ?" " apakah anda gelisah ketika tidur atau sering terbangun di malam hari ? Kesulitan tidur biasanya berkaitan dengan depresi atau anxietas. Kejang atau pingsan Hal hal terinci berikut harus dicari dari penderita atau orang yang mengetahui : o Lamanya o Frekuensi dan lama serangan o Waktu serangan misalnya bila berdiri, pada malam hari o Cara terjadi dan berakhirnya o Tanda tanda sebelumnya atau aura o Menggigit lidah, kontrol sfingter hilang, cedera dan lain lain

PENGKAJIAN FUNGSIONAL
Apakah klien pernah mengalami ganguan neurologik, terjatuh/trauma, atau pembedahan; termasuk kejang, stroke, trauma kepala, trauma spinal; infeksi, tumor, meningitis atau enchepalitis Apakah klien pernah mengalami masalah-masalah yang berhubungan dengan kemampuan pergerakan bagian-bagian tubuhnya. Uraikan Apakah klien dapat berpikir dengan jelas. Uraikan Apakah klien memiliki masalah yang berhubungan dengan penglihatan, pendengaran, pengecapan, atau pembauan

Jika klien menjawab ya dari pertanyaan ini, bagaimana klien melakukan/mengatasi permasalahan tersebut Apakah klien pernah melakukan tes diagnostik terkait dengan masalah neurologik, kapan dan untuk apa? Apakah klien menjalani pengobatan kejang, sakit kepala, atau gangguan neurologik lainnya, jenis apa dan dosisnya. Apakah klien menggunakan tembakau atau minum alkohol, jenisnya apa, seberapa banyak, sudah berapa lama?

Gangguan berbahasa (afasia) : Afasia motorik Afasia sensorik / perseptif Disatria

Tingkat kesadaran : Alert : Composmentis / kesadaran penuh somnolen Sopor /Stupors soporokoma Koma

Glasgow Coma Scale (GCS) :

RESPON 1.Membuka Mata = Eye open (E) Spontan membuka mata Terhadap suara membuka mata Terhadap nyeri membuka mata Tidak ada respon 1.Motorik = Motoric response (M) Menurut perintah Dapat melokalisir rangsangan sensorik di kulit (raba) Menolak rangsangan nyeri pada anggota gerak Menjauhi rangsangan nyeri (fleksi abnormal)/postur dekortikasi Ekstensi abnormal/postur deserebrasi Tidak ada respon 1.Verbal = Verbal response (V) Berorientasi baik Bingung Kata-kata respon tidak tepat Respon suara tidak bermakna Tidak ada respon SCORING 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1

Saraf kranial :
Test nervus I (Olfactory) penciuman
Test nervus II ( Optikus) visual dan lapang pandang

Test nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlear dan Abducens) gerakan mata dan kontriksi pupil mata Test nervus V (Trigeminus) sensasi , mengunyah Test nervus VII (Facialis) lidah, lakrimasi dan salivasi

Test nervus VIII (Acustikus) pendengaran, keseimbangan Test nervus IX (Glossopharingeal) dan nervus X (Vagus) pengecap, menelan Test nervus XI (Accessorius) menoleh Nervus XII (Hypoglosus) gerakan lidah

Fungsi sensorik :
Jarum yang ujungnya tajam dan tumpul (jarum bundel atau jarum pada perlengkapan refleks hammer), untuk rasa nyeri superfisial. Kapas untuk rasa raba. Botol berisi air hangat / panas dan air dingin, untuk rasa suhu. Garpu tala, untuk rasa getar. Lain-lain (untuk pemeriksaan fungsi sensorik diskriminatif) seperti : Jangka, untuk 2 (two) point tactile dyscrimination. Benda-benda berbentuk (kunci, uang logam, botol, dan sebagainya), untuk pemeriksaan stereognosis Pen / pensil, untuk graphesthesia.

Sistem Motorik : Massa otot : hypertropi, normal dan atropi Tonus otot Kekuatan otot :

Kekeuatan Otot 0 5
0 = tidak ada kontraksi sama sekali. 1 = gerakan kontraksi. 2 = kemampuan untuk bergerak, tetapi tidak kuat melawan tahanan atau gravitasi. 3 = cukup kuat untuk mengatasi gravitasi. 4 = cukup kuat tetapi bukan kekuatan penuh. 5 = kekuatan kontraksi yang penuh.

kalau

Aktifitas refleks :
0 1 2 3 = tidak ada respon = hypoactive / penurunan respon, kelemahan ( + ) = normal ( ++ ) = lebih cepat dari rata-rata, tidak perlu dianggap abnormal ( +++ ) 4 = hyperaktif, dengan klonus ( ++++)

Refleks-refleks yang diperiksa adalah :

Refleks patella Refleks biceps Refleks triceps Refleks achilles Refleks abdominal Refleks Babinski

Refleks patella
Pasien berbaring terlentang, lutut diangkat ke atas sampai fleksi kurang lebih 30. Tendon patella (ditengah-tengah patella dan tuberositas tibiae) dipukul dengan refleks hammer. Respon berupa kontraksi otot quadriceps femoris yaitu ekstensi dari lutut.

Refleks triceps
Lengan ditopang dan difleksikan pada sudut 90 ,tendon triceps diketok dengan refleks hammer (tendon triceps berada pada jarak 1-2 cm diatas olekranon). Respon yang normal adalah kontraksi otot triceps, sedikit meningkat bila ekstensi ringan dan hyperaktif bila ekstensi siku tersebut menyebar keatas sampai otot-otot bahu atau mungkin ada klonus yang sementara.

Refleks biceps
Lengan difleksikan terhadap siku dengan sudut 90 , supinasi dan lengan bawah ditopang pada alas tertentu (meja periksa). Jari pemeriksa ditempatkan pada tendon m. biceps (diatas lipatan siku), kemudian dipukul dengan refleks hammer. Normal jika timbul kontraksi otot biceps, sedikit meningkat bila terjadi fleksi sebagian dan gerakan pronasi. Bila hyperaktif maka akan terjadi penyebaran gerakan fleksi pada lengan dan jari-jari atau sendi bahu.

Refleks achilles
Posisi kaki adalah dorsofleksi, untuk memudahkan pemeriksaan refleks ini kaki yang diperiksa bisa diletakkan / disilangkan diatas tungkai bawah kontralateral. Tendon achilles dipukul dengan refleks hammer, respon normal berupa gerakan plantar fleksi kaki.

Refleks abdominal
Dilakukan dengan menggores abdomen diatas dan dibawah umbilikus. Kalau digores seperti itu, umbilikus akan bergerak keatas dan kearah daerah yang digores.

Refleks Babinski
Merupakan refleks yang paling penting . Ia hanya dijumpai pada penyakit traktus kortikospinal. Untuk melakukan test ini, goreslah kuat-kuat bagian lateral telapak kaki dari tumit kearah jari kelingking dan kemudian melintasi bagian jantung kaki. Respon Babinski timbul jika ibu jari kaki melakukan dorsifleksi dan jari-jari lainnya tersebar. Respon yang normal adalah fleksi plantar semua jari kaki.

Pemeriksaan khusus sistem persarafan

Kaku kuduk Tanda Brudzinski I Tanda Brudzinski II Test Laseque Tanda Kernig

Kaku kuduk
Bila leher ditekuk secara pasif terdapat tahanan, sehingga dagu tidak dapat menempel pada dada ---- kaku kuduk positif (+).

Tanda Brudzinski I
Letakkan satu tangan pemeriksa dibawah kepala klien dan tangan lain didada klien untuk mencegah badan tidak terangkat. Kemudian kepala klien difleksikan kedada secara pasif. Brudzinski I positif (+) bila kedua tungkai bawah akan fleksi pada sendi panggul dan sendi lutut.

Tanda Brudzinski II

Tanda Brudzinski II positif (+) bila fleksi tungkai klien pada sendi panggul secara pasif akan diikuti oleh fleksi tungkai lainnya pada sendi panggul dan lutut.

Test Laseque

Fleksi sendi paha dengan sendi lutut yang lurus akan menimbulkan nyeri sepanjang m. ischiadicus.

Tanda Kernig
Fleksi tungkai atas tegak lurus, lalu dicoba meluruskan tungkai bawah pada sendi lutut. Normal, bila tungkai bawah membentuk sudut 135 terhadap tungkai atas. Kernig + bila ekstensi lutut pasif akan menyebabkan rasa sakit terhadap hambatan.

Mengkaji abnormal postur dengan mengobservasi :

Decorticate posturing, terjadi jika ada lesi pada traktus

corticospinal. Nampak kedua lengan atas menutup kesamping, kedua siku, kedua pergelangan tangan dan jari fleksi, kedua kaki ekstensi dengan memutar kedalam dan kaki plantar fleksi.

TIK
GCS : indikator pertama terjadinya peningkatan TIK adalah perub tingkt kesadaran Perub TTV : indikator terakhir peningkatan TIK ditandai dengan bradikardi, respirasi tdk teratur ; Chyne-Stokes resp (frek dan kedalaman nafas bergantian dg periode singkat apneu), Ataksia (resp tdk teratur dg urutan kedalaman acak dan nafas dangkal)

Sakit kepala : konstan, meningkat intensitasnya, diperberat dengan gerakan atau mengejan Perubahan pupil dan okular (saraf gerak mata) : ukuran, bentuk, reaksi terhadap cahaya, konjugasi/diskonjugasi Muntah : terjadi peningkatan tekanan pd pst reflek muntah di medula spinalis

TEST DIAGNOSTIK

Lumbal Pungsi ANGIOGRAFI Elektro Encephalografi (EEG) Elektromyegrafi (EMG) Computerized Axial Tomografi (CT Scan)