BUKU REKAM MEDIK Pasien unit Rawat Jalan (URJ) Unit Rawat Inap (URNA) ILMU KESEHATAN KULIT

DAN KELAMIN FK WIJAYA KUSUMA SURABAYA

Nama DM : Bagus Ngurah Mahakrishna

NIM

: 06700097 STATUS PASIEN (POMR) OLEH DOKTER MUDA URJ / URNA KSEHATAN KULIT DAN KELAMIN RSUD SIDOARJO

IDENTITAS PASIEN No. Register : 1531524 Nama Umur Alamat : Tn.P : 64 tahun : Puri Indah 6/101 Pekerjaan Agama Suku bangsa : Pensiunan : Islam : Jawa

Tgl Pemeriksaan : 05-10-2012

DATA DASAR Anamnesis

Keluhan utama

: Benjolan berwarna kemerahan

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan benjolan berwarna kemerahan sejak tiga hari yang lalu pada dada sebelah kiri, dan terasa panas. Awalnya benjolan muncul sedikit pada dada sebelah kiri, dan kemudian bertambah banyak hingga punggung sebelah kiri. Sebelumnya pasien sempat demam, namun demam dirasakan tidak terlalu tinggi. Pasien juga mengeluhkan badan terasa lemas, pusing, dan nyeri pada otot dada. Pasien belum pernah berobat sebelumnya, tetapi oleh pasien benjolan sempat diolesi salep inerson. Pasien tidak memiliki riwayat terhadap alergi obat.

Riwayat Penyakit Dahulu

Sebelumnya pasien pernah menderita cacar air.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga pasien yang memiliki keluhan seperti ini.

Pemeriksaan fisik

Status generalis

Keadaan umum : Cukup Kesadaran Tanda Vital : Compos mentis : Tensi : 140/80 mmhg Nadi : 88 kali/menit Kepala/Leher : A/I/C/D : -/-/-/Tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening Thorax : Cor : S1.S2 Tunggal Reguler Pulmo Abdomen : Nyeri tekan : Bising Usus : + (normal) Hepar dan ginjal tidak teraba : Rh -/- Wh-/-

Ekstremitas

: AKH + + + +

Edema - - -

Status Lokalis

Regio

: Dada sebelah kiri sampai punggung kiri

Efloresensi : Tampak vesikulae bergerombol unilateral dengan ukuran bervariasi dengan dasar makula eritematosa yang berbatas tegas, vesikulae yang bergerombol tidak melewati garis tengah tubuh. Serta antara vesikulae yang bergerombol yang satu dengan yang lainnya dipisahkan oleh kulit yang normal. Pemeriksaan Penunjang

Tzanck test

DAFTAR MASALAH Benjolan berwarna kemerahan pada dada sebelah kiri hingga punggung sebelah kiri yang muncul semakin banyak. Daerah yang terdapat benjolan kemerahan terasa nyeri dan panas.

RINGKASAN Pasien Tn. P, 64 tahun, datang dengan benjolan berwarna kemerahan sejak tiga hari yang lalu pada dada sebelah kiri hingga punggung sebelah kiri. Daerah yang terdapat benjolan kemerahan terasa nyeri dan panas. Sebelumnya pasien sempat demam, namun demam dirasakan tidak terlalu tinggi.

Pasien juga mengeluhkan badan terasa lemas, pusing, dan nyeri pada otot dada. Status generalis : dalam batas normal Status Lokalis : Regio : Dada sebelah kiri sampai punggung kiri Efloresensi : Tampak vesikulae bergerombol unilateral dengan ukuran bervariasi dengan dasar makula eritematosa yang berbatas tegas, vesikulae yang bergerombol tidak melewati garis tengah tubuh. Serta antara vesikulae yang bergerombol yang satu dengan yang lainnya dipisahkan oleh kulit yang normal.

DIAGNOSIS

: Herpes zoster thorakalis sinistra

DIAGNOSIS BANDING : Herpes simplex, Angina pectoris

RENCANA AWAL Diagnosis : Herpes zoster thorakalis sinistra

Terapi

: Acyclovir 800 mg Asam mefenamat 500 mg Sidoarjo , Tgl 05-10-2012

/ Acyclovir 400 mg 5 dd tab 2

No. L

/ Asam mefenamat 500 mg 3 dd tab 1

No.XV

Pro Umur

: Tn. P : 64 tahun

Monitoring : Bagaimana perkembangan penyakitnya setelah mendapat pengobatan Mencari kemungkinan terjadinya komplikasi ( nyeri pada daerah yang terkena pasca penyembuhan )

Edukasi

: Menjelaskan kepada pasien mengenai penyakitnya. Mencegah pecahnya vesikel dengan tidak menggaruk pada daerah yang

terkena.

Mengetahui, tanggal : 5 Oktober 2012

Tanda tangan

(dr. Rudy Wartono Sp.KK )