Permasalahan Mengapa terjadi hiperuricemia dan apa hubungan nya dengan metabolisme purin?

Karena kadar sintesis asam uratnya meningkat tapi ekskresinya menurun atau terjadi gangguan Bagaimana proses metabolisme purin? Pada manusia, asam urat merupakan hasil akhir metabolisme purin, sedangkan purin adalah protein yang termasuk golongan nukleo protein. Purin berasal / didapat dari dari makanan & berasal dari penghancuran sel2 tubuh yang sudah tua. Pembuatan / sintesis purin juga bisa dilakukan oleh tubuh sendiri dari bahan2 seperti : CO2 Glutamin Glisin Asam aspartat Asam folat Diduga metabolit purin diangkut ke hati, lalu mengalami oksidasi asam urat. Kelebihan asam urat dibuang melalui ginjal & usus. Asam urat adalah asam lemah yang pada pH normal akan terionisasi di dalam darah & jaringan, menjadi ion urat. Dengan berbagai kation yang ada, ion urat akan membentuk garam. 98% asam urat extraselular (diluar sel) akan membentuk garam monosodium urat (MSU). Pada arthritis gout terjadi mpembentukan kristal MSU-Monohidrat (MSUM). Beberapa factor yang berperan pada pembentukan kristal MSUM, antara lain: Konsentrasi MSU ditempat terjadinya kristal Temperature lokal Ada tidaknya zat yang mempertahankan kelarutan asam urat didalam cairan sendi (seperti proteolikan) Berkurangnya jumlah air dalam cairan sendi Kelarutan garam urat & asam urat amat penting dalam pembentukan kristal. Garam urat lebih mudah larut di: Plasma Cairan sendi Urin Kelarutan asam urat diurin akan meningkat bila pH >4. secara umum darah manusia mampu menampung asam urat sampai tingkatan tertentu. Tetapi bila kadar asam urat plasma melebihi daya larutnya, misal >7mg/dl, maka plasma darah menjadi amat jenuh. Keadaan ini disebut hiperurisemia. Pada keadaan ini darah tidak mampu lagi menampung asam urat sehingga terjadi pengendapan kristal urat diberbagai organ seperti sendi & ginjal. Untuk mempertahankan konsentrasi asam urat darah dalam batas2 normal, asam urat tsb harus dikeluarkan dari tubuh. Untuk itu asam urat ini melalui aliran darah & dikeluarkan melalui ginjal.

(REMATIK Asam Urat- Hiperurisemia Arthritis Gout, Misnadiarly, Jakarta 2007)

Sintesis purin terjadi melalui dua jalur, yakni jalur de novo dan jalur penghematan: 1. jalur de novo melibatkan sintesis purin dan kemudian asam urat dari precursor non purin. Substrat awal untuk jalur ini adalah ribose5-fosfat, yang diubah melalui serangkaian zat antara menjadi nukleotida purin. Dalam jalur ini, mekanismenya dikendalikan oleh umpan-balik negative enzim amido PRT dan 5-fosforibosil-1pirofosfat (PRPP) sintetase oleh nukleotida purin dan pengaktifan amido PRT oleh substratnya,PRPP. 2. jalur penghematan mekanisme yang basa purin bebasnya berasal dari katabolisme nukleotida purin, pemecahan as. Nukleat dan asupan makanan yang digunakan untuk membentuk nukleotida purin. Hal ini terjadi dalam satu tahap; basa purin bebas (hipoxantin, guanine dan adenine) berkondensasi dengan PRPP untuk membentuk precursor nukleotida purin. Reaksi ini dikatalisis oleh dua transferase; hipoxantin guanine fosforibosiltranferase (HGPRT) dan adenine fosforibosiltranferase(APRT). Patologi, robbins-cottran-kumar, jilid 5

Gout
Definisi Gout atau pirai adalah penyakit akibat adanya penumpukan kristal monosodium urat pada jaringan akibat peningkatan kadar asam urat. Ilmu Penyakit Dalam, jilid 1 Etiologi Peningkatan asam urat dan penurunan ekskresi asam urat dalam tubuh Klasifikasi Gout primer akibat langsung pembentukan asam urat tubuh yang berlebihan / akibat penurunan ekskresi asam urat.

Gout sekunder disebabkan karena pembentukan asam urat yang berlebihan / ekskresi asam urat yang berkurang akibat proses penyakit lain / pemakaian obat2 tertentu. (Patofisiologi, Sylvia A.Price, Lorraine M.Wilson. Volume 2 Edisi 6) Artritis Gout Tipikal Gambaran klinik sangat khas dengan sifat-sifat sebagai berikut : 1) Beratnya serangan artritis mempunyai sifat tidak bisa berjalan, tidak dapat memakai sepatu dan mengganggu tidur. Rasa nyeri digambarkan sebagai excruciating pain dan mencapai puncak dalam 24 jam. Tanpa pengobatan pada serangan permulaan dapat sembuh dalam 3-4 hari. 2) Serangan biasanya bersifat monoartikuler dengan tanda inflamasi yang jelas seperti merah, bengkak, nyeri, terasa panas dan sakit kalau digerakkan. Predileksi pada metatarsophalangeal pertama (MTP-1). 3) Remisi sempurna antara serangan akut.

4) Hiperurikemia Biasanya berhubungan dengan serangan artritis gout akut, tetapi diagnosis artritis tidak harus disertai hiperurikemia. Fluktuasi asam urat serum dapat mempresipitasi serangan gout. 5) Faktor pencetus Faktor pencetus adalah trauma sendi, alkohol, obat-obatan dan tindakan pembedahan. Biasanya faktor-faktor ini sudah diketahui penderita. Artritis Gout Atipikal Gambaran klinik yang khas seperti artritis berat, monoartikuler dan remisi sempurna tidak ditemukan Dalam evolusi artritis gout didapatkan 4 fase. 1) Artritis gout akut Manifestasi serangan akut memberikan gambaran yang khas dan dapat langsung menegakkan diagnosis. Sendi yang paling sering terkena adalah sendi MTP-1 (75%). Pada sendi yang terkena jelas terlihat gejaia inflamasi yang lengkap. 2) Artritis gout interkritikal Fase ini adalah fase antara dua serangan akut tanpa gejala klinik. Walaupun tanpa gejala kristal monosodium dapat ditemukan pada cairan yang diaspirasi dari sendi. Kristal ini dapat ditemukan pada sel sinovia dan pada vakuola sel sinovia dan pada vakuola sel mononuklear lekosit. 3) Hiperurikemia asimptomatis Fase ini tidak identik dengan artritis gout. Pada penderita dengan keadaan ini sebaiknya diperiksa juga kadar kholesterol darah, karena peninggian asam urat darah hampir selalu disertai peninggian kholesterol. 4) Artritis gout menahun dengan tofi. Tofi adalah penimbunan kristal urat subkutan sendi dan terjadi pada artritis gout menahun, yang biasanya sudah berlangsung lama kurang lebih antara 5-10 tahun. Sumber: Edu S.T. FKUNHAS

An athlete was able to win a race at the Olympic between his acute attack of gout (Hipokrates).

Faktor resiko Faktor predisposisi terjadinya penyakit gout adalah : Umur umumnya pada usia pertengahan, tetapi gejala bisa terjadi lebih awal bila terdapat fakto herediter Jenis kelamin lebih sering terjadi pada pria dengan perbandingan 20:1 Iklim lebih banyak ditemukan pada daerah dengan suhu yang lebih tinggi Herediter faktor herediter dominan autosomal sangat berperan & sebanyak 25% disertai adanya hiperurikemi Keadaan2 yang menyebabkan timbulnya hiperurikemi. ( Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi, Prof.Chairuddin Rasjad, MD,Ph.D.) Patofisiologi Vaskulerisasi menuju sendi yg kaya akan asam urat tjadinya tofi(agregat asam urat blebih) proses inflamasi : MMN dan PMN MMN(monomorfik nuclear) makrofag memfagositosis kristal purin dgn cara sel T mengsekresi IL-1, IL- 4, IL- 6 dan TNF sehingga mengakibatkan fagositosis pada kristal dgn menghslkan enzim protease, Sedangkan PMN tjd sekresi enzim lisosom dan prostagladin, LTB4 sehingga mengakibatkan proses inflamasi pd keduanya Perjalanan klinis dari penyakit Gout (stadium) a. Hiperurisemia asimtomatik Tak ada gejala Peningkatan asam urat serum (meningkat sampai 9-10 mg/dl) 20% dari pasien hiperurisemia asimtomatikserangan gout akut b. Arthritis gout akut Awitan mendadak pembengkakan, nyeri luar biasa (sendi ibu jari, kaki, dan sendi metatarsofalangeal, yang lainnya= sendi jari2 tangan, lutut, matakaki, siku, pergelangan tangan) Arthriris monoartikular& peradangan lokal Demam, peningkatan jumlah leukosit Serangan dapat dipicu oleh pembedahan, obat2n, trauma, alkohol & stress Serangan gout akut biasanya pulih tanpa pengobatan (dlm waktu 1014 hari) Perkembangannya: Hipersaturasi dr urat plasma+cairan tubuh penimbunan didalam dan sekeliling senditerjadi sering kali sesudah , trauma, ruptura tofi (timbunan natrium urat) krn tubuh tidak bisa menghadapi peningkatan ini dengan baik,maka terjadi pengendapan asam urat diluar serumkristalisasi &penimbunan asam urat memicu serangan gout kristal2 ini memicu respon fagositik oleh leukositterjadi proses peradangan lain. c. Tahap interkritis (berlangsung dari beberapa bulan-tahun) Serangan gout berulang -/+ 1th jika tidak diobati d. Tahap gout kronik

Timbunan asam urat yang terus bertambah (dlm beberapa tahun jika pengobatan tidak dilakukan) Kristal2 asam urat peradangan kronik nyeri, sakit, kaku = pembesaran&penonjolan sendi yang bengkak Tempat yang sering dihinggapi tofi bursa olecranon, tendo achiles, permukaan ekstensor lengan bawah, bursa infrapatelar& heliks telinga. Patofisiologi, Silvia

Source: color atlas of patophysiology

Manifestasi klinik Gambaran klinis artritis gout bersifat khusus sehingga kadang-kadang mudah menegakkan diagnosis pada beberapa kasus berdasarkan riwayat penyakit yang khas, yaitu : a. Artritis akut Artritis akut ini bersifat sangat berat. Pasien tidak dapat berjalan (kalau yang terkena adalah kaki), tidak dapat memakai sepatu dan tidur dapat terganggu. Perasaan sakit yang sangat hebat (excruciating). Rasa sakit ini mencapapi puncaknya dalam 24 jamsetelah mulai timbul gejala pertama. b. Lokasi sendi Serangan akut biasanya bersifat monoartritis disertai gejala lengkap proses inflamasi, yaitu : merah, bengkak, teraba panas dan sakit. Lokasi yang paling sering pada serangan pertama adalah sendi metatarsophalangeal I (MTP I). Hampir pada semua kasus lokasi artritis terutama pada sendi perifer, dan jarang pada sendi sentral. c. Remisi sempurna antara serangan akut (intercritical gout).

Serangan akut dapat membaik pada serangan pertama dan selanjutnya diikuti oleh remisi sempurna sampai serangan berikutnya. Apabila hiperurisemia (kalau ada) tidak dikoreksi, akan timbul artritis gout menahun. Pada keadaan remisi, seorang pasien dapat bekerja normal. d. Hiperurisemia Keadaan hiperurisemia tidak selalu identik dengan artritis gout akut, artinya tidak selalu artritis artritis gout disertai dengan peninggian kadar asam urat darah. Banyak orangdenganpeninggian asam urat,namun tidak pernah menderita serangan artritis gout ataupun terdapat tofi. Menurt Rodnan dan Healey, artritis gout dan hiperurisemia secara genetik ditentukan oleh gen yang berbeda. Fluktasi kadar asam urat dapat mencetuskan serangan artritis gout akut. e. Tofi Tofi adalah penimbunan kristal urat pada jaringan. Mempunyai sifat yang karakteristik sebagai benjolan di bawah kulit yang bening. Tofi paling sering timbul padaseseorang yang menderitaartritis gout lebih dari 10 tahun. Nilaidiagnostiknya hampir tidak ada karena biasanya diagnosis artritis gout sudah terjadi jauh sebelum timbul tofi. Tofi dapat timbul tanpa gejala, misalnya pada jaringan kartilago di telinga. Pada artritis gout akut yang berat tofi dapat timbul pada serangan pertama misalnya pada sendi interphalangeal pertama. Tofi dengan hiperurisemia yang tidak terkontrol, akan bertambah besar yang dapat menyebabkan eformitas dan disfungsi persendian. Ilmu Penyakit Dalam, jilid 1 Klasifikasi artritis gout akut ? Beda gout tipikal dan gout atipikal ? DD Diagnosa banding terutama dengan penyakit arthritis monoartikular & arthritis yang timbulnya akut yaitu pseudogout, arthritis piogenik, demam reumatik, arthritis rheumatoid, arthritis virus, dll. (REMATIK Asam Urat- Hiperurisemia Arthritis Gout, Misnadiarly, Jakarta 2007) Pseudogout Pseudogout Pseudogout (penyakit pengendapan kristal kalsium pirofosfat dihidrat) adalah suatu penyakit yang ditandai dengan serangan artritis yang menimbulkan nyeri dan hilang timbul, yang disebabkan oleh endapan kristal kalsium pirofosfat. Penyakit ini biasanya terjadi pada usia lanjut, baik pria maupun wanita. Pada akhirnya penyakit ini menyebabkan kemunduran pada sendi yang terkena. PENYEBAB Penyebab pseudogout tidak diketahui.

Penyakit ini bisa terjadi pada orang yang memiliki penyakit lain, seperti: - tingginya kadar kalsium dalam darah karena tingginya kadar hormon paratiroid (hiperparatiroidisme) - tingginya kadar zat besi dalam jaringan (hemokromatosis) - rendahnya kadar magnesium dalam darah (hipomagnesemia). GEJALA Gejalanya bervariasi. Beberapa penderita mengalami serangan artritis yang menimbulkan nyeri, biasanya di lutut, pergelangan tangan atau sendi-sendi lainnya yang relatif besar. Penderita lainnya mengalami nyeri menetap dan menahun, serta kekakuan pada sendi lengan dan tungkai, yang bisa dikelirukan sebagai artritis rematoid. Serangan akut biasanya tidak sehebat gout. Diantara serangan, beberapa penderita tidak merasakan nyeri, bahkan beberapa orang yang memiliki sejumlah besar endapan kristal tidak merasakan nyeri. DIAGNOSA Diagnosis ditegakkan berdasarkan pemeriksaan cairan sendi, yang menunjukkan adanya kristal kalsium pirofosfat. Pada foto rontgen akan tampak endapan berwarna putih dari kristal kalsium pirofosfat. PENGOBATAN Biasanya pengobatan dapat menghentikan serangan akut dan mencegah serangan baru tetapi tidak dapat mencegah kerusakan sendi yang terkena. Obat anti peradangan non-steroid (misalnya ibuprofen) banyak digunakan untuk mengurangi nyeri dan peradangan. Untuk mengurangi peradangan dan nyeri selama serangan kadang disuntikkan kolkisin secara intravena dan untuk mencegah serangan diberikan kolkisin dosis rendah dalam bentuk tablet. Kadang cairan sendi yang berlebihan dibuang dan suatu larutan kristal kortikosteroid denacord disuntikkan langsung ke dalam sendi untuk mengurangi peradangan. Sumber: www.medicastore.com Artritis Septik Artritis Rheumatoid ( Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi, Prof.Chairuddin Rasjad, MD,Ph.D.) Diagnosa

Diagnosis artritis gout didasarkan pada kriteria American Rheumatism Association (ARA), yaitu : Terdapat kristal urat dalam cairan sendi / tofus dan atau Bila ditemukan 6 dari 12 kriteria dibawah ini : 1. Inflamasi maksimum pada hari pertama 2. Serangan artritis akut >1 kali 3. artritis nonartikular 4. sendi yang terkena berwarna kemerahan 5. pembengkakan & sakit pada sendi metatarsofalangeal 6. serangan pada sendi metatarsofalangeal unilateral 7. serangan pada sendi tarsal unilateral 8. adanya tofi 9. hiperurisemia 10. pada foto sinar-x tampak pembengkakan sendi asimetris 11. pada foto sinar-x tampak kista subkortikal tanpa erosi 12. kultur bakteri cairan sendi negatif (REMATIK Asam Urat- Hiperurisemia Arthritis Gout, Misnadiarly, Jakarta 2007) Diagnosa gout seringkali ditegakkan bedasarkan gejalanya yang khas dan hasil pemeriksan terhadap sendi. Ditemukannya kadar asam urat yang tinggi di dalam darah akan memperkuat diagnosis. Tetapi pada suatu serangan akut, kadar asam urat seringkali normal. Pada pemeriksaan terhadap contoh cairan sendi dibawah mikroskop khusus akan tampak kristal urat yang berbentuk seperti jarum. Sumber: www.medicastore.com Penatalaksanaan Secara umum penanganan artritis gout adalah memberikan edukasi, pengaturan diet, istirahat sendi dan pengobatan medikasi. Pengobatan artritis gout akut bertujuan menghilangkan keluhan nyeri sendi dan keradangan dengan obat-obat, antara lain kolkisin, obat anti inflamasi non steroid (OAINS), kortikosteroid, atau hormon ACTH. Obat penurun asam urat seperti alopurinol atau obat urikosurik tidak boleh diberikan pada stadium akut. Namun pada pasien yang telah rutin mendapat obat penurun asam urat, sebaiknya tetap diberikan. Pemberian kolkisin dosis standar untuk artritis gout akut secara oral 3-4 kali, 0,5-0,6 per hari dengan dosis maksimal 6 mg. Pemberian OAINS dapat pula diberikan. Dosis tergantung dari jenis OAINS yang dipakai. Di samping efek anti inflamasi obat ini juga mempunyai efek analgetik. Jenis OAINS yang banyak dipakai pada artritis gout akut adalah indometasin. Dosis obat ini adalah 150-200 mg/hari selama 2-3 hari dan dilasjutkan 75100 tnglltari sampai minggu berikutnya atau sampai nyeri atau keradangan berkurang. Pemakaian kortikosteroid dan ACTH apabila kolkisin dan OAINS tidak efektif atau merupakan kontra indikasi. Pemakaian kortikosteroid

pada gout dapat diberikan oral atau parenteral. Indikasi pemberian adalah pada artritis gout akut yang mengenai banyak sendi (poliartikular). Pada stadium interkritik dan menahun, tujuan pengobatan adalah untuk menurunkan kadar asam urat, sampai kadar normal, guna mencegah kekambuhan. Penurunan kadar asam urat dilakukan dengan pemberian diet rendah purin dan pemakaian obat allopurinol bersama obat urikosurik yang lain. IPD jilid 1 Kolkisin Merupakan obat pilihan utama yang bisa memberikan kesembuhan secara cepat bila diberikan segera. Obat ini merupakan alkoloid (colchicum autumnale), sejenis bunga leli yang mempunyai khasiat antiradang yang unik & diindikasikan dapat menjadi obat penyakit gout. Obat ini tidak mempengaruhi sintesis, ekskresi /pun kadar asam urat di dalam darah. Pada serangan akut, kolkisin deberikan dengan dosis 0,5 mg peroral setiap jam sampai gejala penyakit hilang / bila timbul gejala gangguan saluran cerna sepaerti mual & muntah. Bila terdapat gangguan fungsi hati & ginjal, dosis obat harus diturunkan. Kolkisin ini sagat toksik, bila timbul muntah & diare, pemberian obat harus dihentikan. Bila tidak dapat menelan obat ini, kolkisin dapat diberikan melalui pembuluh darah(intravena).kolkisin intravena tidak boleh diberikan bila ada kelianan ginjal &kelainan hati, kecepatan filtrasi dalam glomerulus <10ml permenit, & ada sumbatan aliran empedu diluar hati. OAINS Obat ini kurang toksik bila dibandingkan kolkisin.OAINS dapat menghilangkan tanda & gejala inflamasi, tetapi tidak bisa menghilangkan penyebabnya. OAINS maupun kolkisin tidak dapat mencegah penumpukan asam urat dijaringan sehingga tofi, batu ginjal, serta reumatik gout menahun/ kronis yang merusak sendi bisa terjadi setelah beberapa tahun. OAINS tidak boleh diberikan ( kontraindikasi) bila: Pernah timbul alergi sewaktu minum aspirin / derivatnya Ada riwayat sukar bernapas akibat timbulnya refleks penyempitan saluran napas setelah minum aspirin & derivatnya. Ada polip hidung disertai pembengkakan (angioedema) Menderita sirosis hati Ada tukak lambung aktif (ulkus peptikum) Pernah perforasi saluran cerna bagian atas Pernah hematemesis, melena akibat erdarahan saluran cerna bagian atas. Kehamilan trimester pertama Kehamilan trimester ketiga (kontraindikasi relative) Gagal ginjal berat (peningkatan kadar kreatinin). Kortikosteroid Obat golongan ini bisa diberikan bila ada kontraindikasi penggunaan kolkisin & OAINS. Contoh golongan kortikosteroid, antara lain:

Prednisone: Bisa diberikan dengan dosis 20-40 mg perhari selama 3 hari. Dosis kemudian diturunkan secara berahap selama 1-2 minggu. Penggunaan obat ini mudah menimbulkan kekambuhan. Kortikosteroid yang disuntikkan di sekitar sendi yang sakit juga bisa diberikan guna mempercepat hilangnya tanda2 inflamasi. Kompres Kompres pada bagian yang sakit & istirahat beberapa saat dapat mengurangi rasa nyeri pada serangan artritis gout akut. (REMATIK Asam Urat- Hiperurisemia Arthritis Gout, Misnadiarly, Jakarta 2007) Allupurinol Allupurinol dapat menurunkan kadar asam urat dengan cara menekan produksi asam urat. Obat ini bekerja pada metabolisme asam urat dengan mencegah perubahan zat purine dalam makanan menjadi asam urat. Pengobatan ini tidak dianjurkan untuk orang dengan fungsi ginjal yang kurang, selain itu dapat menimbulkan efek samping seperti kemerahan dan kerusakan hati. Komplikasi a. Pada ginjal berupa pielonefritis, batu asam urat dan gagal ginjal kronis b. Pada kardiovaskuler berupa hipertensi dan sklerosis Ilmu Penyakit Dalam, jilid 1 Prognosis (Tergantung apa saja?) Tanpa terapi yang adekuat, serangan dapat berlangsung sehari-hari, bahkan beberapa minggu. Periode asimtomatik akan memendek apabila penyakit menjadi progresif. Semakin muda usia pasien pada saat mulainya penyakit, maka semakin besar kemungkinan menjadi progresif. Arthritis tofi kronik terjadi setelah serangan akut berulang tanpa terapi yang adekuat. Pada pasien gout ditemukan peningkatan insidens hipertensi, penyakit ginjal, DM, hipertrigliseridemia, & aterosklerosis. Penyebabnya belum diketahui. (Kapita Selekta Kedokteran FKUI, Edisi Ketiga Jilid I)