STATUS PSIKIATRI

I.

IDENTITAS PASIEN Nama No. rekam medic Jenis kelamin Umur Status marital Pendidikan terakhir Agama Pekerjaan Penghasilan Alamat Tanggal periksa : Nn. Ilwa : -

: Perempuan : 16 tahun : Belum menikah : SD : Islam : : -

: Jl Paseh, Sambong Pari Mangkubumi, Tasikmalaya : 29 November 2012 / Pukul 09.45 WIB

II.

HETEROANAMNESA Di dapat dari Nama Usia Alamat Pekerjaan Pendidikan terakhir Agama No HP Penghasilan Hubungan : : Ny. Oot : 35 tahun : Jl Paseh, Sambong Pari Mangkubumi, Tasikmalaya : IRT : SD : Islam : 085351554183 : Rp. 20.000/hari : Ibu kandung : dapat dipercaya : tidak dapat dipercaya

Kebenaran anamnesa : Alloanamnesa Autoanamnesa

III.

KELUHAN UTAMA Sering melamun sejak 4 bulan yang lalu

IV.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Os datang ke poliklinik jiwa diantar kedua orang tuanya dengan keluhan sering melamun. Keluhan dialami sejak 4 bulan yang lalu. Orang tuanya sendiri tidak tau penyebabnya, karena Os cenderung tertutup dan tidak mau cerita. Orang tuanya juga mengatakan anaknya sering mengamuk jika ada keinginan yang tidak di turuti dan juga mudah tersinggung. Selain itu, Os sering menyendiri. Kegiatan sehari-harinya kebanyakan dihabiskan di kamar, pasien hanya keluar kamar jika ingin menonton tv. Os juga mengeluh susah tidur dan suka menangis tiba-tiba. Selain itu Os juga susah makan dan jarang mandi. Selain itu anaknya sering ditinggal dirumah dikarenakan orang tuanya bekerja, sehingga jarang mendapat perhatian.

V.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU a. Riwayat psikiatri Keluhan ini baru pertama kali dialami pasien, os sebelumnya belum pernah mengalami sakit seperti ini. b. Riwayat kondisi medik umum Os tidak pernah mengalami sakit sebelumnya c. Riwayat penggunaan obat-obatan dan alkohol Os tidak pernah menggunakan obat-obatan dan alkohol

VI.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Keluarga tidak ada yang mengalami keluhan seperti OS

VII. GENOGRAM = OS

Riwayat hidup pasien :

a. Masa dikandung dan sekitar persalinan Selama hamil tidak ada kelainan dan os lahir cukup bulan dibantu oleh bidan

b. Masa bayi Ibu os mengatakan os sering kejang demam.

c. Masa pra sekolah Os seorang yang pemalu dan pendiam.

d. Masa sekolah dan pra pubertas Os seorang yang pemalu dan pendiam, hubungan dengan keluarga baik

e. Masa pubertas Hubungan dengan keluarga baik. Orng tua Os mengatakan bahwa jika os mendapat masalah dia tidak pernah menceritakan masalahnya kekeluarga ataupun teman, os lebih senang menyimpan masalahnya sendiri.

f. Masa dewasa Belum mengalami fase tersebut

g. Riwayat pekerjaan Os belum pernah bekerja

h. Riwayat perkawinan Os belum menikah. i. Kepribadian sebelum sakit Ibu os mengaku sebelum sakit sosialisasi os dengan keluarga dan lingkungan baik. Namun hanya sedikit pendiam.

VIII. STATUS FISIKUS a. Keadaan umum b. Kesadaran c. Vital sign Tekanan darah Nadi Suhu Respirasi d. Kepala Bentuk Rambut Mata : Normochepali : Hitam, tidak mudah dicabut. : Sklera ikterik (-/-), konjungtiva anemis (-/-), pupil isokor (+ /+). Telinga : Nyeri tekan tragus ( - / - ), Membran Tympani Intake (+ / +) Hidung : Deviasi septum ( - ), tidak ada kelainan : 120/80 mmHg : 88x / menit : 36 o C : 24 x / menit : Tampak sakit ringan : Compos Mentis

Mulut dan tenggorokan : tidak ada kelainan. e. Leher JVP Struma KGB f. Thoraks 1. Paru-paru anterior Inspeksi : bentuk dada simetris kanan dan kiri, tidak tampak ketertinggalan nafas, tidak tampak massa Palpasi Perkusi : vocal fremitus normal kanan=kiri, tidak ada nyeri tekan. : sonor diseluruh lapang paru : dalam batas normal. : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

Auskultasi : suara nafas vesikuler kiri dan kanan, wheezing (-/-), rhonki (-/-)

2. Jantung

Inspeksi Palpasi Perkusi

: tidak tampak iktus cordis : tidak teraba iktus cordis : : sela iga costae IV parasternal dextra : sela iga costae V midclavikula sinistra : sela iga costae III parasternal sinistra : bunyi jantung I - II, regular, murmur (-), gallop (-).

Batas jantung kanan Batas jantung kiri Batas jantung atas Auskultasi 3. Abdomen Inspeksi Auskultasi Palpasi

: tidak tampak distensi, tidak ada sikatrik, tidak ada benjolan : bising usus normal : tidak ada nyeri tekan di semua region, hepar dan lien tidak teraba, ginjal tidak teraba.

Perkusi 4. Genitalia

: tympani seluruh region, nyeri ketok CVA (-/-)

Tidak dilakukan pemeriksaan

5. Ekstremitas

Oedem :

Kekuatan otot :

6. Status neurologis Refleks fisiologis : Refleks patella Refleks bicep Refleks tricep : (+) : (+) : (+)

Refleks tendo Achilles : (+) Refleks patologis Sensorik Motorik :(+) : Normal

Vegetative

: BAB dan BAK tidak ada kelainan.

IX.

STATUS PSIKIATRIKUS a. Roman muka b. Kontak / rapport c. Orientasi Tempat Waktu Orang d. Perhatian e. Persepsi Ilusi Halusinasi f. Ingatan Masa kini Masa lalu Daya ingat Daya ulang g. Pikiran Bentuk pikiran Jalan pikiran Isi pikiran h. Penilaian Norma sosial Waham : cukup :: Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : cukup : cukup : cukup : cukup : baik : baik : baik : kurang : : Tidak ditemukan : Tidak ditemukan : Muka sinis : Baik / kurang

Wawasan penyakit : Baik Emosi Decorum Sopan santun Cara berpakaian Kebersihan : Kurang : Baik : Kurang : Depresif

Tingkah laku dan bicara : Kurang

X.

USULAN PEMERIKSAAN Darah lengkap EKG

XI.

PSIKODINAMIK Sewaktu bayi Os sering menderita kejang demam sampai umur 4 tahun, setelah remaja jika os ada masalah os tidak pernah menceritakan kekeluarga ataupun teman dan os hanya menyimpan sendiri masalahnya, dirumah os jarang berbagi cerita tentang kehidupannya disekolah.

XII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL AKSIS I AKSIS II AKSIS III AKSIS IV AKSIS V : Depresi berat pada anak : Tidak ada : Kejang demam : Masalah dengan keluarga : GAF = 60-51 (Gejala sedang, disabilitas sedang)

XIII. PENGOBATAN a. Psikofarma Risperidon 2 mg 2x1 THF 2 mg 2x1 Sertalin 50 mg 2x1/2 Anafranil 12,5 mg 2x1/2 b. Psikoterapi Perbaiki activity daily life

XIV. PROGNOSA Que Ad Vitam Que Ad Fungtional : : Dubia ad bonam Dubia ad bonam