Perdarahan pada Trimester Pertama

PENDAHULUAN Latar Belakang

Perdarahan pada trimester pertama merupakan kasus yang sering terjadi pada masa kehamilan. Perdarahan dapat terjadi pada trimester pertama, perdarahan ante partum dan perdarahan post partum. Perdarahan pada trimester pertama adalah pedarahan yang terjadi pada usia sebelum 20 minggu. Perdarahan yang terjadi dapat berupa abortus, kehamilan ektopik dan mola hidatidosa. ABORTUS 1 Abortus merupakan salah satu masalah dalam kehamilan dalam trimester pertama yang sering terjadi, frekuensi abortus sukar ditentukan, karena banyak abortus spontan yang hanya disertai oleh gejala dan tanda yang ringan yang dianggap sebagai haid terlambat sehingga pertolongan medik tidak diperlukan, kecuali apabila terjadi komplikasi. Kami memilih kasus blight ovum sebagai case report karena kasus ini menarik dan cukup sering terjadi di masyarakat sebagai bagian dari abortus. Frekuensi abortus sekitar 10-15% dari kehamilan. Kasus blight ovum sekitar 40-50 % dari kasus abortus tersebut. Pada awal abortus terjadilah perdarahan dalam desidua basalis. Kemudian diikuti oleh nekrosis jaringan disekitarnya. Hal tersebut menyebabkan hasil konsepsi terlepas sebagian atau seluruhnya, sehingga merupakan benda asing dalam uterus. Keadaan ini merupakan uterus berkontraksi untuk mengeluarkan isinya. Pada kehamlan kurang dari 8 minggu, hasil konsepsi itu biasanya dikeluarkan seluruhnya karena villi korealis belum menembus desidua secara mendalam. Hasil konsepsi pada abortus dapat dikeluarkan dalam berbagai bentuk. Ada kalanya hanya berupa kantong amnion yang kosong tanpa adanya janin (blighted ovum) atau janin sudah lama mati (missed abortion) dan kadang kala adanya produk abortus yang tertahan (abortus inkomplet). Secara klinis abortus dapat dibedakan menjadi abortus imminen, abortus insipiens, abortus inkompletus dan abortus kompletus.1 Hal-hal yang menyebabkan abortus dapat dibagi sebagai berikut : 1 1. Kelainan pertumbuhan hasil konsepsi kelainan hasil konsepsi dapat menyebabkan kematian janin atau cacat. Kelaian berat biasanya menyebabkan kematian mudigah pada hamil-muda. Faktorfaktor yang menyebabkan kelainan dalam pertumbuhan ialah sebagai berikut. kelainan kromosom. Kelainan pada abortus spontan ialah trisomi, poliploidi dan kemungkinan pula kelainan kromosom seks.

KKS SMF

Obstetri dan Ginekologi

RSUD TASIKMALAYA

Perdarahan pada Trimester Pertama

Lingkungan kurang sempurna Pengaruh dari luar. Radiasi, virus, obat-obatan

2. Kelainan pada plasenta endartitis dapat terjadi dalam villi korealis dan menyebabkan oksigenisasi plasenta terganggu, sehingga menyebabkan gangguan pertumbuhan dan ematian janin. Keadaan ini terjadi sejak kehamilan muda misalnya karena hipertensi menahun. 3. Penyakit ibu penyakit mendadak, seperti pneumonia, tifus abdominalis, pielonefritis, malaria, dapat menyebabkan abrotus. Toksin, bakteri, virus, atau plasmodium dapat melalui plasenta masuk ke janin, sehingga menyebabkan kematian janin, dan kemudian terjadilah abortus. Anemia berat, keracunan, laparatomi, peritonitis umum, dan penyakit menahun seperti brusellosis, mononukleosis infeksiosa, toksoplasmosis juga dapat menyebabkan abortus. 4. Kelainan traktus genitalis retroversio uteri, miomata uteri, atau kelainan bawaan uterus dapat menyebabkan abortus.

KEHAMILAN EKTOPIK 2 Kehamilan ektopik adalah kehamilan yang terjadi bila telur yang dibuahi berimplantasi dan tumbuh diluar endometrium cavum uteri. Berdasarkan tempat terjadinya kehamilan ektopik dibagi menjadi : a. Kehamilan intrauterin, yaitu: Kehamilan tuba (kehamilan pars iterstisialis tuba, kehamilan pars ismika tuba, kehamilan pars ampullaris tuba dan kehamilan infundibulum tuba), kehamilan servikal. b. Kehamilan ekstrauterin, yaitu: Kehamilan ovarial, kehamilan abdominal. ETIOLOGI : Faktor dalam lumen tuba - Endosalpingitis perlengketan lumen sempit membentuk kantong buntu

KKS SMF

Obstetri dan Ginekologi

RSUD TASIKMALAYA

Perdarahan pada Trimester Pertama

- Hiperplasia uteri lumen tuba sempit, berkelok-kelok fungsi silia terganggu - Tuba plasti / sterilisasi tidak sempurna lumen tuba sempit Faktor dinding tuba - Endometriosis tuba implantasi dalam tuba mudah - Divertikel tuba kongenital ostium asesories Faktor di luar dinding tuba - Perlekatan distrosi / lekukan uteri tuba - Tumor menekan tuba lumen sempit Faktor lain - Migrasi eksterna - Tumor tumbuh terlalu cepat implantasi - Fertilisasi invitro Walaupun diagnosanya agak sulit dilakukan, namun beberapa cara ditegakkan, antara lain dengan melihat : 1. Anamnesis dan gejala klinis Riwayat terlambat haid, gejala dan tanda kehamilan muda, dapat ada atau tidak ada perdarahan per vaginam, ada nyeri perut kanan / kiri bawah. Berat atau ringannya nyeri tergantung pada banyaknya darah yang terkumpul dalam peritoneum. 2. Pemeriksaan fisis a. Didapatkan rahim yang juga membesar, adanya tumor di daerah adneksa. b. Adanya tanda-tanda syok hipovolemik, yaitu hipotensi, pucat dan ekstremitas dingin, adanya tanda-tanda abdomen akut, yaitu perut tegang bagian bawah, nyeri tekan dan nyeri lepas dinding abdomen.

KKS SMF

Obstetri dan Ginekologi

RSUD TASIKMALAYA

Perdarahan pada Trimester Pertama

c. Pemeriksaan ginekologis Pemeriksaan dalam: seviks teraba lunak, nyeri tekan, nyeri pada uterus kanan dan kiri.

MOLA HIDATIDOSA 2

Mola hidatidosa adalah kehamilan abnormal dengan ciri-ciri stroma filus korealis langkah vascularisasi dan edematous. Janin biasanya meninggal akan tetapi vilus-ilus yang membesar dan edematous itu hidup dan tumbuh terus, gambaran yang diberikan ialah sebagai segugus buah anggur. Jaringan trofoblast pada vilus kadang-kadang berproliferasi ringan, kadang-kadang keras dan mengeluarkan hormonyakni Human Choroinic Gonadotropin (HCG) dalam jumlahyang lebih besar dari pada kehamilan biasa. Uterus membesar lebih cepat dari biasa, penderita mengeluh tentang mual dan muntah, tidak jarang terjadi perdarahan pervaginam. Kadang-kadang pengeluaran darah disertai dengan pengeluaran beberapa gelembung villus yang memastikan diagnosis mola hidatidosa. Dari mola yang sifatnya jinak, dapat tumbuh tumor trofoblas yang bersifat ganas. Tumor ini ada yang kadang-kadang masih mengandung villus disamping trofoblas yang berproliferasi, dapat mengadakan invasi yang umumnya bersifat lokal dan dinamakan mola destruens (invasive mole, penyakit trofoblas ganas jenis villosum). Selain itu terdapat pula tumor tropoblas yang hanya terdiri atas sel-sel trofoblas tanpastroma, yang umumnya tidak hanya berinvasi di otot uterus tetapi menyebar ke alat-alat lain (koriokarsinoma, penyakit trofoblas ganas non villosum).
Sudah dikemukakan bahwa uterus pada mola hidatidosa tumbuh lebih cepat daripada kehamilan biasa, pada uterus yang besar ini tidak terdapat tanda-tanda adanya janin di dalamnya seperti balottemen pada palpasi, gerak janin pada auskultasi, adanya kerangka janin pada pemeriksaan rontgen, dan adanya denyut jantung pada ultrasonografi. Perdarahan merupakan gejala yang serin ditemukan. Kadar HCG pada mola jauh lebih tinggi daripada kehamilan biasa. Ultrasonografi (B-Scan) memberi gambaran yang khas molahidatidosa.

KKS SMF

Obstetri dan Ginekologi

RSUD TASIKMALAYA

Perdarahan pada Trimester Pertama

STATUS OBSTETRI
I. SUBJEKTIF (Anamnesis) 1. Biodata : Nama Istri Umur Pekerjaan Pendidikan Paritas Alamat : Ny. W : 33 th : IRT : SMP : 3 : Kp. Cipapagan kec. indihiang Nama Suami Umur Pekerjaan Pendidikan : Tn. D : 39 th : Buruh : SMP

2. Tanggal Masuk 3. Keluhan Utama Anamnesis

: 13 - 03 - 2008 : Perdarahan sedikit-sedikit dari jalan lahir

Ibu hamil 14 15 minggu datang dengan keluhan keluar darah sedikitsedikit dari jalan lahir. Ibu mengaku perdarahan sudah terjadi sejak bulan akhir februari sedikit-sedikit, terkadang banyak dan tidak tiap hari. Darah yang keluar disertai dengan adanya suatu gumpalan yang menyerupai agaragar, ibu mengaku darahnya merah-sedikit kehitaman ibu mengaku tidak ada gelembung-gelembung yang keluar bersama darah. Tanggal 3 maret ibu mengatakan ada lagi darah yang keluar dari jalan lahir dan cukup banyak. Lalu pada tanggal 5 ibu memeriksakan diri ke bidan dan diperiksa ibu dinyatakan positif hamil tapi karena adanya darah yang keluar oleh bidan dirujuk ke puskesmas dan diperiksa positif hamil. Oleh petugas puskesmasibu dirujuk RSUD di bagian poli kebidanan dan kandungan untuk di USG. Dari hasil USG didapatkan terbentuk kantung rahim yang kosong. Kemudian ibu disarankan untuk dirawat di RSUD.

KKS SMF

Obstetri dan Ginekologi

RSUD TASIKMALAYA

Perdarahan pada Trimester Pertama

Anamnesis tambahan

Ibu mengatakan bahwa ibu punya kebiasaan merokok dan ibu mengatakan bahwa ibu sering demam sebelum dan selama kehamilan. Ibu juga sering mengalami flu dan diobati dengan obat warung. 4. Riwayat Kelahiran Persalinan dan Nifas yang lalu No Tahun 1. 2. 3. 4. 1994 2002 2004 Hamil ini Tpt. Lahir RB RB Rumah Usia KHML aterm aterm aterm Jenis PSLN spontan spontan spontan Penolong Bidan Bidan Paraji Penyakit ------Kes Anak Sehat Meninggal Sehat Nifas

5. Riwayat Kehamilan Sekarang G4 P3 A0 HPHT ANC : 08 - 12 - 2007 TP : 15 - 09 - 2008

: Ibu memeriksakan kandungannya ke bidan 1 kali.

6. Riwayat Penyakit dan Operasi yang dialami kehamilan sebelumnya : Os menyatakan tidak mempunyai penyakit

Operasi

: os mengaku tidak pernah di operasi sebelumnya

Riwayat Kontrasepsi : Pernah KB PIL < dari 6 bulan.

II. OBJEKTIF (Pemeriksaan Fisik)

KKS SMF

Obstetri dan Ginekologi

RSUD TASIKMALAYA

Perdarahan pada Trimester Pertama

1.

Status Praesens Keadaan umum Kesadaran Berat Badan Tinggi Badan Tekanan darah Pulse/ Nadi Respirasi Suhu : Tampak sakit sedang : Compos mentis : 58 kg : 160 cm : 110/70 mmHg : 63 x/menit : 16 x/menit : 36,5 0 C

Kepala

: Tidak ada kelainan, tidak ada rambut rontok/alopesia Muka : Tidak ada kelainan, tidak ada edema, kloasma(-) Mata : Konjungtiva Sklera Mulut : tidak anemis : tidak ikterik : gigi geligi baik, tidak ada kelainan Lidah : tidak kotor

Leher

: - tidak ada pembesaran KGB - tidak terlihat peningkatan JVP

Dada Jantung

: : Ictus kordis tidak terlihat dan tidak teraba bunyi jantung I dan II murni, tidak ada mur-mur, tidak ada gallop. Paru-paru : Suara nafas vesikuler, tidak ada ronkhi, tidak ada whezing. Aerola mammae : Melebar dan pigmentasi

KKS SMF

Obstetri dan Ginekologi

RSUD TASIKMALAYA

Perdarahan pada Trimester Pertama

Putting susu (nipple) Perut :

: Menonjol dan pigmentasi

Luka parut (bekas operasi) Striae gravidarum

: Tidak ada luka operasi : tidak ada striae

Genitalia Extremitas Atas

: Tidak ada kelainan. : : Kekuatan otot baik, tidak ada kelainan : kekuatan otot baik, Oedem (-), reflex : (+)

Bawah

2.

Status Obstetrik

TFU Palpasi

: Tidak teraba

T.B.B.A

: ---

: LEOPOLD : TIDAK DILAKUKAN His : ---

Auskultasi

: BJA : ---

Pemeriksaan Dalam

: - v/v - Portio

: TAK : Tebal lembek, uterus agak membesar

- - KET - KEP Pemeriksaan Panggul

: 1 jari (1-2 cm) : --: ---

: (Tidak dilakukan pemeriksaan)

KKS SMF

Obstetri dan Ginekologi

RSUD TASIKMALAYA

Perdarahan pada Trimester Pertama

Pemeriksaan Penunjang LAB

: : : 12,9 gr/dl : 7.600/ mm3 : 381.000/ mm3 : O Rh.(+) : 1 : 3 30

: - Hematologi - Hb

- Jumlah leukosit - Jumlah Trombosit - Gol. Darah ABO - BT - CT

USG

: Tampak kesan Blighted Ovum

CTG

: ---

3. ASSESSMENT (Diagnosis) : Ibu G4 P3 A0 hamil 14 15 minggu dengan Blighted Ovum.

4.

PLANNING (Rencana Terapi/ Tindakan) - Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga - Mengobservasi keadaan umum ibu + tanda-tanda vital + tinggi fundus + perdarahan pervaginam - Memasang infus RL. - Melakukan skin test antibiotik sebelum pemberian antibitik - Konsul ke dr., Sp.OG :

KKS SMF

Obstetri dan Ginekologi

RSUD TASIKMALAYA

Perdarahan pada Trimester Pertama

- ACC untuk curretage - Pasang laminaria Stip 1, 12 jam sebelum curretage.

KKS SMF

Obstetri dan Ginekologi

RSUD TASIKMALAYA

10

Perdarahan pada Trimester Pertama

PEMBAHASAN
Perdarahan pada trimester pertama merupakan kasus yang sering terjadi pada masa kehamilan. Perdarahan dapat terjadi pada trimester pertama, perdarahan antepartum dan perdarahan post partum. Perdarahan pada trimester pertama adalah pedarahan yang terjadi dapat berupa abortus, kehamilan ektopik dan mola hidatidosa. Dari status diatas bisa disimpulkan bahwa ibu ini mengalami kehamilan anembrionik (Blighted ovum). Pada kasus ini, kami menegakkan diagnosa dengan melakukan anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang. Dari anamnesa di dapatkan : 1. keluar darah dari jalan lahir tapi tidak tiap hari 2. perdarahan yang terjadi dimulai pada bulan pertama- kedua kehamilan (5-6 minggu kehamilan) 3. darah yang keluar berwarna merah tua sampai kehitaman disertai adanya gumpalan yang menyerupai agar-agar. 4. darah yang keluar tidak disertai gelembung-gelembung 5. ibu tidak ada merasakan nyeri saat darah keluar dari jalan lahir 6. ibu positif hamil tetapi terus terjadi perdarahan dan berulang 7. ibu juga mengaku sebelum dan sesudah hamil ibu sering demam 8. ibu juga mempunyai kebiasaan merokok Dari pemeriksaan fisik didapatkan : 1. 2. 3. 4. tidak ada nyeri tekan, goyang pada daerah abdomen tidak ada bunyi jantung tidak teraba ada massa daerah suprasymfisis fundus uteri tidak teraba

KKS SMF

Obstetri dan Ginekologi

RSUD TASIKMALAYA

11

Perdarahan pada Trimester Pertama

5. dilakukan pemeriksaan ginecologi, didapatkan perdarahan pervaginam, inspekulo : perdarahan dari cavum uteri, dilatasi servik. Pada colok vagina : porsio tebal lembek, tidak nyeri saat porsio digoyang, tidak nyeri pada perabaan adneksa, kavum douglas tidak menonjol dan tidak nyeri, kanalis servikalis terbuka. Dari hasil USG didapatkan terlihat kantong kehamilan tanpa struktur mudigah

Dari beberapa tahapan pemeriksaan yang dilakukan, dapat disimpulkan bahwa diagnosa pada kasus ini adalah kehamilan anembrionik (Blighted ovum), bukan Kehamilan Ektopik maupun Mola Hidatidosa karena dari anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang tidak ada yang mendukung ke arah kehamilan ektopik maupun mola hidatidosa sehingga dapat dijadikan Diffrensial Diagnosa. Kehamilan anembrionik (blighted ovum) adalah kehamilan patologik, dimana mudigah tidak terbentuk sejak awal. Disamping mudigah, kantong kuning telur juga tidak terbentuk. Pada kasus kehamilan embrionik (blighted ovum) ini memang sering terjadi pada masyarakat. Kehamilan embrionik sangat susah dideteksi tanpa menggunakan alat (USG) karena kehamilannya hampir sama dengan kehamilan muda pada umumnya. Hanya pada kehamilan ini terjadi tanda-tanda yang abnormal yaitu terjadi perdarahan dari jalan lahir, sedikit demi sedikit dan terkadang banyak serta berulang pada trimester pertama kehamilan yang tidak di jumpai pada kehamilan muda lainnya.3,4,5

Berdasar prosedur, ginekolog baru dapat menyimpulkan BO setelah usia kehamilan di atas 7-8 minggu. Saat itu diameter kantong kehamilan sudah mencapai ukuran antara 2,5-3 cm. Sementara jika dilakukan USG saat usia

KKS SMF

Obstetri dan Ginekologi

RSUD TASIKMALAYA

12

Perdarahan pada Trimester Pertama

kehamilan masih di bawah 8 minggu, dokter belum dapat melihat pertumbuhan janin karena kantong kehamilan yang terbentuk masih kecil. Pada layar USG, besar kemungkinan hanya terlihat lingkaran kantong janin saja. Lain halnya jika USG dilakukan saat usia kehamilan 8 minggu dan hanya terlihat kantong kehamilan saja tanpa janin di dalamnya, "Baru bisa dikatakan kehamilan tersebut kosong alias blighted ovum." 3,4,5 Yang menyedihkan, umumnya ibu tak tahu jika mengalami BO. Sebab, sejak awal kehamilan berjalan dengan baik dan normal tanpa tanda- tanda kelainan. Kelainan biasanya baru diketahui saat kehamilan memasuki pertengahan trimester pertama. "Saat diperiksa, dokter tidak dapat mendeteksi denyut jantung janin atau tak melihat janin ketika melakukan USG. Sayangnya, tak jarang ibu baru tahu dirinya mengalami kehamilan kosong setelah timbul perdarahan. Padahal, perdarahan tersebut merupakan tahap awal terjadinya keguguran. Penyebab terjadinya blighted ovum adalah 60 % biasanya disebabkan oleh kelainan kromosom dan gennya, dan 40 % disebabkan berbagai faktor. Seperti infeksi TORCH, kelainan imunologi, dan diabetes mellitus yang tidak terkontrol serta kelainan yang berasal dari sel telur dan sperma. "Kendati bisa juga semuanya normal, hanya saja waktu proses pembelahan kromosom dan gen terjadi translokasi." Padahal, semua ibu hamil pada dasarnya berisiko mengalami abortus yang salah satu penyebabnya adalah kehamilan kosong tadi. Berdasar teori risiko itulah, kian tua usia istri dan suami serta semakin banyak jumlah anak, kian besar pula peluang terjadi BO. Begitu pula ibu yang menggunakan program kehamilan dibantu, tingkat abortusnya relatif lebih tinggi dibanding mereka yang hamil spontan. 3,4, Dari kasus diatas, ada beberapa yang tidak sesuai dengan teori yang di dapat, seperti :
1. Dari faktor usia (pasangan berumur) dan banyaknya anak usia ibu

masih produktif untuk hamil karena masih 33 tahun dan usia bapak 39 tahun tetapi sudah mengalami kehamilan embrionik (blighted ovum)
2. Dari angka keguguran/ abortus ibu belum pernah mengalami keguguran 3. Ibu yang menggunakan program kehamilan ibu mengaku tidak pernah

menggunakan program kehamilan. Dapat disimpulkan, beberapa teori yang ada tidak sesuai dengan kenyataan yang terjadi pada kasus ini, dikarenakan oleh beberapa faktor : 1. Dari sosial ekonomi pasien yang kurang baik,

KKS SMF

Obstetri dan Ginekologi

RSUD TASIKMALAYA

13

Perdarahan pada Trimester Pertama

Dari pendidikan ibu tidak memahami kondisi kesehatan dirinya sendiri, keluarga dan keadaan lingkungan yang kurang baik.
2.

Dari habituasi ibu mempunyai kebiasaan merokok bisa mengganggu sel telur dan sperma.
3.

Dari keadaan kesehatan ibu sebelum dan selama hamil ibu sering demam. Hal ini bisa diartikan bahwa ibu terkena infeksi dan bisa saja mempengaruhi kondisi kesehatan ibu.
4.

Kehamilan anembrionik (blighted ovum) setelah timbul perdarahan merupakan tahap awal terjadinya keguguran. Dari kasus diatas blighted ovum dapat di golongkan kedalam abortus inkompletus. Abortus inkompletus ialah pengeluaran hasil konsepsi pada kehamilan sebelum 20 minggu dengan masih ada sisa tertinggal dalam uterus. Pada pemeriksaan vaginal, kanalis servikalis terbuka. Perdarahan pada abortus inkompletus dapat banyak sekali. Apabila hal ini terus berlanjut, akan menyebabkan syok dan perdarahan tidak akan berhenti sebelum sisa hamil konsepsi dikeluarkan. Dalam penanganannya, apabila abortus inkomplitus disertai syok karena perdarahan, segera harus diberikan infus cairan NaCl fisiologik atau cairan ringer aktat yang disusul dengan tranfusi. Setelah syok teratasi, keadaan umum ibu baik maka dilakukan kuretase. Paska tindakan disuntikkan metil ergometrin im untuk mempertahankan kontraksi otot uterus dan berikan antibiotik berspektrum luas selama 3 hari.1,6 Penatalaksanaan : Kehamilan anembrionik (blighted ovum) sebaiknya dilakukan tindakan evakuasi atau kuretase. Hal tersebut dilakukan karena kehamilan sudah tak mungkin berkembang lagi. Selain itu, untuk menghindari efek samping yang merugikan bila terjadi perdarahan. Prognosis : Dubia ad bonam bila dilakukan penatalaksanaan yang adekuat. Planning : 1. Pola hidup sehat seperti menjaga kebersihan diri, lingkungan dan hindari merokok serta menjaga pola makan.
2. 3.

Imunisasi TORCH

Melakukan pemeriksaan kromosom akan lebih baik daripada harus kecewa lagi.

KKS SMF

Obstetri dan Ginekologi

RSUD TASIKMALAYA

14

Perdarahan pada Trimester Pertama

dan sebaiknya sebelum merencanakan hamil kembali, "Sedapat mungkin sumber penyebab keguguran tersebut dicari, sekaligus ditangani tuntas terlebih dahulu."
4.

5.

Pemeriksaan kehamilan secara rutin

DAFTAR PUSTAKA

1. Prawiroharjo sarwono. 2002. Ilmu kebidanan, Yayasan Bina Pustaka, Jakarta. 2. Prawiroharjo sarwono. 2002. Ilmu kandungan, Yayasan Bina Pustaka, Jakarta. 3. http://www.conectique.com/tips_solution/pregnancy/during_pregnancy/article. php?article_id=5733 4. Rodin Daulat G.T. Ilustrasi : Pugoeh/nakita

5. British Medical Journal. April 13, 2002; 324:873-5.

6. Martaadisoebrata, Jhamhoer, dkk. 2005. Hipertensi dalam kehamilan,

Pedoman diagnosis dan terapi obstetri dan ginecologi RS. DR. HASAN SADIKIN, bagian 1. Bandung. hal : 43.

KKS SMF

Obstetri dan Ginekologi

RSUD TASIKMALAYA

15

Perdarahan pada Trimester Pertama

KKS SMF

Obstetri dan Ginekologi

RSUD TASIKMALAYA

16