Distosia Kuliah Obstetri Ginekologi dr. H. Yunizaf / dr.

Handaya Kuliah sebelumnya Kehamilan Ektopik

PENDAHULUAN Persalinan normal Suatu keadaan fisiologis, normal dapat berlangsung sendiri tanpa intervensi penolong. Kelancaran persalinan tergantung 3 faktor P utama Kekuatan ibu (power), keadaan jalan lahir (passage) dan keadaan janin (passanger). (++ faktor2 "P" lainnya : psychology, physician, position) Dengan adanya keseimbangan / kesesuaian antara faktor-faktor "P" tersebut, persalinan normal diharapkan dapat berlangsung. Bila ada gangguan pada satu atau lebih faktor P ini, dapat terjadi kelambatan atau gangguan pada jalannya persalinan. Kelambatan atau kesulitan persalinan ini disebut DISTOSIA. Distosia berpengaruh buruk bagi ibu maupun janin. Pengenalan dini dan penanganan tepat akan menentukan prognosis ibu dan janin.

DISTOSIA AKIBAT KELAINAN KEKUATAN IBU (KELAINAN HIS) Tanda his normal : - fundal dominan - simetris - makin lama, makin kuat, makin

sering - relaksasi baik. Bila satu atau lebih tanda tersebut tidak dijumpai atau tidak sesuai, keadaan tersebut disebut gangguan / kelainan his atau inersia uteri. Gambar : aktifitas uterus normal pada kehamilan, persalinan (his) dan nifas. Kelainan his dapat berupa inersia uteri hipotonik atau inersia uteri hipertonik. Inersia uteri hipotonik Adalah kelainan his dengan kekuatan yang lemah / tidak adekuat untuk melakukan pembukaan serviks atau mendorong anak keluar. Di sini kekuatan his lemah dan frekuensinya jarang. Sering dijumpai pada penderita dengan keadaan umum kurang baik seperti anemia, uterus yang terlalu teregang misalnya akibat hidramnion atau kehamilan kembar atau makrosomia, grandemultipara atau primipara, serta pada penderita dengan keadaan emosi kurang baik. Dapat terjadi pada kala pembukaan serviks, fase latin atau fase aktif, maupun pada kala pengeluaran. Inersia uteri primer : terjadi pada permulaan fase laten. Sejak awal telah terjadi his yang tidak adekuat, sehingga sering sulit untuk memastikan apakah penderita telah memasuki keadaan in partu atau belum. Inersia uteri sekunder : terjadi pada fase aktif kala I atau kala II. Permulaan his baik, kemudian pada keadaan selanjutnya terdapat gangguan / kelainan. Penanganan : 1. Keadaan umum penderita harus diperbaiki. Gizi selama kehamilan harus diperhatikan. 2. Penderita dipersiapkan menghadapi persalinan, dan dijelaskan tentang kemungkinan-kemungkinan yang ada. 3. Pada inersia primer, setelah dipastikan penderita masuk dalam persalinan, evaluasi kemajuan persalinan 12 jam kemudian dengan periksa dalam. Jika pembukaan kurang dari 3 cm, porsio tebal lebih dari 1 cm, penderita diistirahatkan, diberikan sedativa sehingga dapat tidur. Mungkin masih dalam "false labor". Jika setelah 12 jam berikutnya tetap ada his tanpa ada kemajuan persalinan, ketuban dipecahkan dan his diperbaiki dengan infus pitosin. Perlu diingat bahwa persalinan harus diselesaikan

dalam waktu 24 jam setelah ketuban pecah, agar prognosis janin tetap baik. 4. Pada inersia uteri sekunder, dalam fase aktif, harus segera dilakukan : a. penilaian cermat apakah ada disproporsi sefalopelvik dengan pelvimetri klinik atau radiologi. Bila ada CPD maka persalinan segera diakhiri dengan sectio cesarea. b. bila tidak ada CPD, ketuban dipecahkan dan diberi pitocin infus. c. nilai kemajuan persalinan kembali 2 jam setelah his baik. Bila tidak ada kemajuan, persalinan diakhiri dengan sectio cesarea. d. pada akhir kala I atau pada kala II bila syarat ekstraksi vakum atau cunam dipenuhi, maka persalinan dapat segera diakhiri dengan bantuan alat tersebut. Perlu diingat bahwa hampir 50% kelainan his pada fase aktif disebabkan atau dihubungkan dengan adanya CPD, sisanya baru disebabkan faktor lain seperti akibat kelainan posisi janin, pemberian obat sedativa atau relaksan terhadap otot uterus, dan sebagainya. Inersia uteri hipertonik Adalah kelainan his dengan kekuatan cukup besar (kadang sampai melebihi normal) namun tidak ada koordinasi kontraksi dari bagian atas, tengah dan bawah uterus, sehingga tidak efisien untuk membuka serviks dan mendorong bayi keluar. Disebut juga sebagai incoordinate uterine action. Contoh misalnya "tetania uteri" karena obat uterotonika yang berlebihan. Pasien merasa kesakitan karena his yang kuat dan berlangsung hampir terus-menerus. Pada janin dapat terjadi hipoksia janin karena gangguan sirkulasi uteroplasenter. Faktor yang dapat menyebabkan kelainan ini antara lain adalah rangsangan pada uterus, misalnya pemberian oksitosin yang berlebihan, ketuban pecah lama dengan disertai infeksi, dan sebagainya. Penanganan : pemberian sedativa dan obat yang bersifat tokolitik (menekan kontraksi uterus) agar kontraksi uterus tersebut hilang dan diharapkan kemudian timbul his normal. Denyut jantung janin HARUS terus dievaluasi. Bila dengan cara tersebut tidak berhasil, persalinan harus diakhiri dengan sectio cesarea.

DISTOSIA AKIBAT KELAINAN JALAN LAHIR Distosia karena kelainan jalan lahir dapat disebabkan adanya kelainan pada jaringan keras / tulang panggul, atau kelainan pada jaringan lunak panggul. Kelainan tulang panggul Dapat berupa : 1. Kelainan bentuk panggul yang tidak normal gynecoid, misalnya panggul jenis Naegele, Rachitis, Scoliosis, Kyphosis, Robert dan lain-lain. 2. Kelainan ukuran panggul. Bentuk panggul wanita yang paling ideal untuk persalinan adalah bentuk gynecoid (klasifikasi Caldwell - Moloy). Variasi bentuk lain yaitu bentuk android, antropoid, platipeloid (lihat juga kuliah panggul). Ukuran rata-rata panggul wanita normal Pintu atas panggul (pelvic inlet) : Diameter transversa (DT) + 13.5 cm. Conjugata vera (CV) + 12.0 cm. Jumlah rata-rata kedua diameter minimal 22.0 cm. Pintu tengah panggul (mid pelvis) : Distansia interspinarum (DI) + 10.5 cm. Diameter anterior posterior (AP) + 11.0 cm. Jumlah rata-rata kedua diameter minimal 20.0 cm. Pintu bawah panggul (pelvic outlet) : Diameter anterior posterior (AP) + 7.5 cm. Distansia intertuberosum + 10.5 cm. Jumlah rata-rata kedua diameter minimal 16.0 cm. Bila jumlah rata-rata ukuran pintu-pintu panggul tersebut kurang, maka panggul tersebut kurang sesuai untuk proses persalinan pervaginam spontan. Kemacetan persalinan paling sering terjadi pada pintu atas panggul (H-I) atau pintu tengah panggul (sampai H-III). Kelainan bentuk atau ukuran panggul dapat diketahui dari anamnesis dan pemeriksaan yang baik.

Anamnesis perlu ditanyakan riwayat penyakit dahulu, ada/tidak penyakit rachitis, patah tulang panggul, coxitis dan sebagainya. Pelvimetri klinik atau radiologik harus dapat menentukan perkiraan bentuk dan ukuran panggul dengan baik. Pada keadaan panggul patologik, anak dengan berat janin di atas 2500 gram akan sulit dilahirkan. Untuk itu dipertimbangkan sectio cesarea. Normal berat anak yang dilahirkan seorang ibu adalah antara 2500 - 4000 gram. Bayi dengan berat badan lahir lebih dari 4000 g disebut makrosomia. Bayi dengan berat badan lahir kurang dari 2500 g disebut bayi berat lahir rendah (bedakan dengan prematuritas !! BBLR belum tentu prematur) Ukuran umum / tidak baku terhadap pembagian berat badan bayi normal : antara 3500 - 4000 g digolongkan bayi besar, antara 3000 - 3500 g termasuk sedang dan antara 2500 - 3000 g tergolong kecil. Dengan demikian panggul disebut luas bila panggul tersebut dapat dilewati oleh anak yang beratnya rata-rata 3500 - 4000 g, sedang bila dapat dilewati anak 3000 - 3500 g, sempit bila dapat dilewati anak sampai 2500 - 3000 g. (HATI-HATI : Salah kaprah tapi sering digunakan dalam klinik !!) Yaitu menentukan perkiraan imbang feto-pelvik dengan berdasarkan nilai taksiran berat janin (TBJ). Cara ini sering digunakan, karena memang diameter terbesar kepala janin yang PASTI hanya dapat diperiksa dengan USG padahal sering tidak terdapat USG di klinik / puskesmas. Kapasitas pintu atas panggul (pelvic inlet capacity, IC) dan pintu tengah panggul (midpelvic capacity, MC) dapat dihitung dengan rumus : Misalnya setelah diperiksa dan dihitung dengan rumus, X = 95% dan Y = 80%. Interpretasinya adalah kapasitas inlet panggul dihitung dalam gram adalah 95% x 4000 g = 3800 g, dan kapasitas midpelvis adalah 80% x 4000 g = 3200 g. Maka kapasitas terkecil panggul itu adalah 3200 g, karena jika lebih dari itu bayi tidak akan dapat melewati midpelvis. Nilai ini disebut sebagai DAYA AKOMODASI PANGGUL (DAP). Daya akomodasi panggul Kemampuan suatu panggul untuk dapat dilewati oleh anak terbesar, nilainya sama dengan kapasitas terkecil bidang panggul tersebut. Bentuk dan ukuran panggul pada wanita dewasa umumnya tetap seumur

hidup, kecuali jika ada pengaruh trauma, infeksi panggul, atau tumor. Begitu pula daya akomodasi panggul wanita tersebut akan tetap. Sehingga jika ada riwayat pemeriksaan panggul dengan radiologi (Roentgen, CT scan atau ultrasonografi), jika tidak ada kecurigaan yang memungkinkan terjadi perubahan tersebut, pemeriksaan tidak perlu diulangi lagi. Kelainan bentuk panggul (panggul abnormal / patologik) : langsung sectio cesarea !! Kelainan ukuran panggul dengan bentuk normal : partus percobaan. Pada setiap kehamilan atau persalinan yang dialami seorang wanita, yang dapat berubah adalah berat badan janin. Besar atau berat janin ini dapat ditentukan dengan pengamatan berdasarkan pengalaman atau dengan alat ultrasonografi. Kesalahan penafsiran berat anak yang paling besar sebaiknya tidak melebihi 10% berat anak yang sesungguhnya. Pada kecurigaan / suspek CPD, dapat dilakukan partus percobaan pervaginam, dengan catatan kesiapan sarana untuk sectio cesarea cito harus ada. Partus percobaan Adalah suatu partus fisiologis yang dilakukan pada kehamilan aterm, anak presentasi belakang kepala dengan suspek disproporsi sefalopelvik (CPD). Tujuan tindakan partus percobaan adalah memastikan ada tidaknya CPD. Dimulai saat penderita dinyatakan in partu, dengan penilaian kemajuan persalinan dimulai setelah persalinan masuk fase aktif. Penilaian dilakukan setiap 2 jam. Yang dinilai dalam partus percobaan : - kemajuan pembukaan serviks - turunnya kepala - putaran paksi dalam (memutarnya ubun-ubun kecil ke depan) Bila pada setiap penilaian per 2 jam tersebut terdapat perubahan yang bermakna komponen yang dinilai itu, maka partus percobaan dikatakan ada kemajuan dan diteruskan. Bila dari 3 komponen tersebut tidak ada kemajuan yang bermakna, maka partus percobaan dikatakan gagal, dipastikan ada CPD dan persalinan diakhiri dengan sectio cesarea. Partus percobaan harus dihentikan dan dilanjutkan dengan sectio cesarea segera jika : - ada tanda-tanda hipoksia / asfiksia janin - ada tanda-tanda ruptura uteri membakat

Partus percobaan dikatakan berhasil jika ukuran terbesar kepala janin telah melewati bidang panggul yang dinilai / dicurigai, misalnya : 1. klinis diperkirakan kepala telah melewati pintu atas panggul, jika bagian terendah tulang kepala (bukan moulage atau kaput besar) telah melewati bidang Hodge III (H-III+). 2. klinis diperkirakan kepala telah melewati pintu tengah panggul, jika bagian terendah tulang kepala (bukan moulage atau kaput besar) telah melewati Hodge IV (H-IV+). Sesudah partus percobaan dinyatakan berhasil, persalinan dapat diselesaikan spontan atau dengan alat bantu cunam atau vakum. PRINSIP !! TIDAK ADA indikasi partus percobaan pada presentasi lain selain presentasi belakang kepala. Jika ada suspek CPD pada presentasi lain, persalinan diakhiri dengan sectio cesarea. (dr.Handaya : hati-hati, yang betul partus percobaan, bukan coba-coba partus !!) Kelainan jaringan lunak urogenital Tidak jarang distosia disebabkan adanya kelainan dari jaringan lunak urogenital. Keadaan yang sering dijumpai adalah distosia yang disebabkan oleh tumor ovarium yang mengisi jalan lahir. Selain distosia, jika persalinan dipaksakan pervaginam kemungkinan juga terjadi pecahnya tumor tersebut. Keadaan lain yang juga dapat menyebabkan distosia adalah kelainan uterus, kelainan serviks, septum vagina dan adanya edema vulva. Penilaian organ-organ ini dalam persalinan hendaknya dilakukan dengan seksama, sehingga keadaan kemungkinan adanya distosia akibat kelainan organ ini dapat segera diatasi. Umumnya pada distosia akibat kelainan jaringan lunak, anak dilahirkan dengan sectio cesarea.

DISTOSIA KARENA KELAINAN BENTUK, UKURAN, LETAK / PRESENTASI JANIN Tidak terjadi putaran paksi dalam Dalam persalinan normal, kepala memasuki pintu atas panggul dengan sutura sagitalis dalam keadaan melintang atau oblik, sehingga ubun-ubun kecil berada di kanan atau di kiri lintang, atau di kanan atau kiri belakang.

Setelah kepala memasuki bidang tengah panggul (Hodge III), kepala akan memutar ke depan akibat terbentur spina iskiadika sehingga ubun-ubun kecil berada di depan (putaran paksi dalam). Tetapi kadang tidak terjadi putaran, sehingga ubun-ubun kecil tetap berada di belakang atau melintang. Keadaan ini disebut deep transverse arrest, occiput transverse persistent atau occiput posterior persisten. Kedua keadaan ini akan memperlambat atau dapat mempersulit jalannya persalinan. Deep transverse arrest Penyebab kedua keadaan tersebut sering dihubungkan dengan adanya kelainan dalam bentuk dan ukuran panggul seperti pada panggul antropoid di mana diameter anterior-posterior lebih panjang dari diameter transversa. Panggul android dengan bentuk agak konvergen dari dinding samping dan sakrum yang konkaf merupakan predisposisi terjadinya oksiput posterior persistens. Begitu pula pada panggul platipeloid dengan sakrum yang konkaf. Cara menentukan oksiput melintang adalah dengan pemeriksaan dalam, di mana diraba sutura sagitalis melintang dengan ubun-ubun kecil di kiri atau kanan. Pada oksiput posterior, teraba ubun-ubun kecil di kiri atau kanan belakang. Pada keadaan ini SULIT diramalkan keberhasilan jalannya persalinan. Kemungkinan kesulitan selalu ada. Sikap menunggu adalah yang paling bijaksana. Jones 1969 : pada 65% kasus terjadi persalinan spontan dengan ubunubun kecil memutar ke depan lebih dahulu. Sedangkan 8% partus spontan pervaginam dapat terjadi dengan ubun-ubun kecil tetap di belakang, sementara sissanya dilahirkan dengan ekstraksi forcep, ekstraksi vakum atau sectio cesarea. Kelainan presentasi lain yang dapat menyebabkan distosia : presentasi muka dan dahi. Penyebab kelainan posisi kepala janin dalam jalan lahir : - CPD - grande multipara - hidramnion - bayi kecil pada panggul luas - lilitan tali pusat pada leher - anensefali - placenta previa

Presentasi muka dan presentasi dahi Diagnosis presentasi muka : pemeriksaan dalam teraba mata, hidung, mulut dan dagu. Diagnosis presentasi dahi : teraba ubun-ubun besar, dahi, mata, kadang hidung. Presentasi dahi Tunggu, karena 2/3 akan berubah menjadi presentasi muka atau oksiput. Jika janin besar atau tidak ada perubahan presentasi, keputusan terbaik adalah sectio cesarea. TIDAK dianjurkan usaha mengubah posisi kepala, karena risiko terjadi prolaps tali pusat. Presentasi muka Bila dagu berada di depan, persalinan pervaginam spontan prognosis lebih besar. Bila dagu berada di belakang, sikap menunggu dagu berputar ke depan. Bila dagu tetap di belakang dan tidak ada perputaran, persalinan pervaginam tidak mungkin karena terjadi defleksi kepala yang maksimal, harus dilakukan sectio cesarea. Jika turunnya bagian terendah kepala kurang lancar, atau kemajuan pembukaan serviks lambat, sectio cesarea juga harus dilakukan. Distosia bahu Kadang-kadang pada persalinan dengan ubun-ubun kecil di depan, terjadi kesulitan melahirkan bahu janin. Sering terjadi juga pada bayi yang besar (lebih dari 4000 g). Tindakan : "Wood-screw manuever", bila tidak berhasil dilakukan pematahan klavikula janin. Anjuran : jika pada pemeriksaan ada kecurigaan janin besar, pertimbangan sectio cesarea akan lebih baik. Letak lintang Letak lintang adalah "presentasi janin yang tidak baik sama sekali". Persalinan pervaginam TIDAK MUNGKIN, kecuali pada keadaan janin sangat kecil, atau telah mati cukup lama. Penyebab letak lintang : - plasenta previa - kehamilan multipel - prematuritas - panggul sempit - pendulum dinding abdomen - hidramnion - multiparitas -kelainan uterus atau janin lainnya

Diagnosis : 1. pemeriksaan luar (palpasi Leopold) diraba kepala di kanan atau di kiri perut ibu 2. bunyi jantung berada di sekitar pusar 3. fundus uteri terhadap usia gestasi lebih rendah daripada letak memanjang 4. pemeriksaan dalam mungkin dapat diraba lengan, bahu atau iga janin 5. tentukan berdasarkan letak punggung : dorsosuperior atau dorsoinferior, dorsoanterior atau dorsoposterior. Bila janin dalam keadaan hidup, segera dilakukan pengakhiran persalinan dengan sectio cesarea. Bila janin telah mati dan syarat-syarat embriotomi terpenuhi, lakukan embriotomi. Jika embriotomi tidak mungkin dikerjakan, lakukan sectio cesarea. Koreksi letak lintang menjadi memanjang dengan versi luar masih dapat dicoba dilakukan bila : - persalinan masih dalam fase laten - selaput ketuban masih utuh - bagian terbawah janin belum masuk pintu atas panggul - anak dalam keadaan baik - ibu dalam keadaan baik Tindakan versi ekstraksi pada letak lintang hanya boleh dilakukan : - anak kedua kehamilan kembar - selaput ketuban baru pecah atau dipecahkan Letak sungsang Letak sungsang sering ditemukan dalam persalinan. Penyebab : - prematuritas - plasenta previa - hidramnion - mioma uteri - kehamilan multipel - hidrosefalus / anensefalus Diagnosis letak sungsang : 1. pemeriksaan luar, janin letak memanjang, kepala di daerah fundus uteri 2. pemeriksaan dalam, teraba bokong saja, atau bokong dengan satu atau dua kaki.

Letak sungsang sering dilahirkan dengan cara : - pimpinan meneran dengan bantuan atau manual aid - ekstraksi Syarat partus pervaginam pada letak sungsang : - janin tidak terlalu besar - tidak ada suspek CPD - tidak ada kelainan jalan lahir Jika berat janin 3500 g atau lebih, terutama pada primigravida atau multipara dengan riwayat melahirkan kurang dari 3500 g, sectio cesarea lebih dianjurkan. Syarat pimpinan meneran kala II pada letak sungsang : 1. pembukaan lengkap 2. bokong terletak di Hodge III atau lebih 3. ketuban ditunggu pecah sendiri, atau dipecahkan bila pembukaan lengkap 4. hati-hati prolaps tali pusat 5. hati-hati "aftercoming head". Manual aid dilakukan pada saat badan anak telah keluar dan ibu yang sedang dipimpin meneran, di mana dibutuhkan bantuan untuk mempercepat dan mempermudah fase pengeluaran bayi. Masih dianggap bantuan fisiologis, non-invasif, sehingga pengaruhnya terhadap kesehatan janin tidak bermakna, bila dikerjakan dengan cermat. Macam-macam teknik manual aid (BACA SENDIRI) : cara Bracht, cara Burns-Marshall, cara Mueller, cara Loevset, cara Mauriceau. Tali pusat pendek atau melilit di leher janin Pada penurunan bayi yang tidak maju samasekali cukup lama, perlu dicurigai tali pusat pendek atau adanya lilitan tali pusat. Jika ada, konfirmasi USG. Jangan dipaksakan persalinan pervaginam. Pertimbangkan sectio cesarea. Jika lilitan tali pusat baru ditemukan setelah kepala bayi lahir, dilepaskan dulu dengan dikendorkan, atau kalau lilitan erat, dengan hati-hati dijepit dan dipotong dekat leher bayi, baru kemudian persalinan bayi dilanjutkan. Posisi mengunci (locking) pada persalinan bayi kembar Dapat terjadi bila bayi pertama letak sungsang dan bayi kedua letak kepala. Merupakan keadaan gawat darurat yang

dapat menyebabkan kematian janin. Diusahakan untuk mendorong kepala bayi kedua untuk memberi jalan pada bayi pertama. Namun risiko trauma persalinan pada keadaan ini sangat tinggi. Sehingga, jika diperoleh diagnosis awal kehamilan kembar dengan bayi pertama letak sungsang, dianjurkan pertimbangan untuk sectio cesarea primer. Kelainan anatomik janin Terutama sering disebabkan oleh hidrosefalus. Kelainan janin lainnya yang mungkin menyebabkan distosia : 1. tumor abdomen 2. ascites Diagnosis hidrosefalus : 1. pemeriksaan luar, kepala teraba di atas simfisis, lebih menonjol karena ukuran kepala lebih besar daripada normal, sehingga kepala tidak bisa masuk ke pintu atas panggul. 2. pemeriksaan dalam, kepala masih di atas pintu atas panggul, suturasutura melebar. 3. diagnosis pasti USG atau Roentgen. Pengeluaran janin hidrosefalus : 1. paling ideal dengan sectio cesarea 2. jika survival prognosis janin sangat kecil, atau janin sudah mati, dicoba untuk mengurangi volume kepala dengan punksi dan aspirasi cairan likuor serebrospinalis melalui sutura atau fontanel. Setelah anak lahir hidup, pada usia beberapa hari dapat dilakukan operasi shunt ventrikulo-peritoneal atau ventrikulo-jugular (VP shunt). Dibuat saluran antara ventrikel otak dan vena jugularis, atau antara ventrikel otak dan rongga peritoneum, sehingga cairan serebral yang berlebihan memiliki drainase tambahan dan tidak menekan jaringan otak. Pada tumor abdomen atau ascites, paling ideal sebaiknya persalinan diselesaikan dengan sectio cesarea.