PRESENTASI KASUS

LEUKEMIA LIMFOSITIK KRONIK

ADISYARI PURI HANDINI PEMBIMBING : dr. Jusi Susilawati, Sp.PD

IDENTITAS
Nama Pasien

: Ny. SP Umur : 75 tahun Alamat : Jl. Kebagusan Wates RT04/04 Kelurahan Kebagusan Kecamatan Ps.Minggu, Jakarta Selatan Jenis Kelamin : Wanita Agama : Islam No. Rekam Medis : 2013-468032 Ruang Rawat : Teratai Tanggal Masuk RS:IGD (Tgl.28 Februari 2013 Pukul 01.00)

Autoanamnesis pada tanggal 4 Maret 2013

KELUHAN

UTAMA BAB Cair berwarna hitam

KELUHAN

TAMBAHAN

Badan terasa lemas. Keluhan mual dan batuk dikeluhkan

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien wanita usia 75 tahun datang ke IGD RSUD PS Rebo

pada hari Kamis 28 Februari 2013 pukul 01.00 dengan keluhan BAB cair sejak 4 hari SMRS (hari Senin) dengan frekuensi kurang lebih 6 kali per hari
BAB awalnya berwarna coklat kekuningan, konsistensi cair,

adanya lendir disangkal oleh pasien, namun pada hari ke 3 yaitu hari Rabu (1 hari SMRS) pasien mengeluhkan adanya darah pada BAB cair tersebut, dan BAB nya berwarna kehitaman.

 Keluhan lain seperti demam disangkal, keluhan batuk

dikeluhkan oleh pasien sejak 1 hari SMRS, sesak tidak dikeluhkan oleh pasien. Mual juga dikeluhkan oleh pasien namun pasien tidak mengeluhkan adanya muntah. Keluhan seperti gusi berdarah, muntah darah maupun manifestasi perdarahan lainnya disangkal oleh pasien. BAK diakui pasien dengan frekuensi dan warna normal. Keluhan lemas dirasakan sejak 2 hari SMRS, pasien mengakui bahwa dirinya mengalami penurunan nafsu makan namun pasien tidak memperhatikan ada atau tidaknya penurunan berat badan.

 Pada hari pertama dimana pasien mengeluhkan BAB cair

kehitaman disertai darah, pasien berobat ke suatu Rumah Sakit namun hingga keesokan hari nya (dini hari) keluhan tersebut masih ada.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat Penyakit Hipertensi disangkal pasien. Riwayat Kolesterol disangkal pasien.

Riwayat Penyakit Diabetes Melitus disangkal.

Riwayat Penyakit Asma disangkal. Riwayat Penyakit Jantung disangkal. Riwayat Alergi Obat disangkal. Riwayat Gastritis diakui oleh pasien. Riwayat dengan keluhan yang sama (BAB hitam)

diakui pasien, 1 tahun yang lalu. Riwayat rawat inap disangkal oleh pasien.

- Riwayat penyakit keluarga hipertensi disangkal. - Riwayat penyakit keluarga asma disangkal. - Riwayat penyakit keluarga jantung disangkal. - Riwayat keluarga alergi obat disangkal. - Riwayat keluarga penyakit diabetes mellitus disangkal. - Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama disangkal.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

ASPEK KEJIWAAN

Tingkah laku Proses pikir Kecerdasan

: DBN : DBN : DBN

PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada tanggal 4 Maret 2013 di ruang teratai RSUD Pasar Rebo, Pukul 15.00WIB : Pemeriksaan Umum Keadaan umum : Sakit sedang Kesadaran : Composmentis Tanda tanda Vital Tekanan Darah : 120/70 mmHg Nadi : 80x/menit Frekuensi napas : 24x/menit Suhu : 37 0C

Status Generalis
KULIT Warna : Sawo matang Jaringan parut : Tidak ada Pertumbuhan rambut: Normal Suhu Raba : Hangat Keringat : Umum Kelembaban : Lembab Ikterus : Tidak ada Edema : Tidak ada KEPALA Bentuk Posisi Penonjolan : Normocephal : Simetris : Tidak ada MATA Exophthalmus : Tidak ada Enoptashalmus : Tidak ada Edema kelopak : Tidak ada Konjungtiva anemis: Tidak ada Skelera ikterik : Tidak ada TELINGA Pendengaran : Baik Membran timpani: Tidak dilakukan Darah : Tidak ada Cairan : Tidak ada LEHER Trakea Kelenjer tiroid Kelenjar Limfe

: Tidak deviasi : Tidak membesar : Tidak membesar

Contd
PARU-PARU Inspeksi: Bentuk & ukuran dada normal, pergerakan nafas dalam keadaan statis & dinamis simetris kanan dan kiri Palpasi : Fremitus taktil simetris kanan dan kiri, fremitus vokal simetris kanan dan kiri Perkusi : Sonor (+) di seluruh lapang paru Auskultasi: Vesikuler (+/+); Rhonki (-/)Wheezing (-/-) JANTUNG Inspeksi: Iktus cordis tidak terlihat Palpasi : Iktus cordis teraba Perkusi : Batas atas : Sela iga II garis parasternal sinistra Batas kanan : Sela iga IV garis sternal dekstra Batas kiri : Sela iga IV garis midclavicula sinistra Auskultasi: Bunyi Jantung I-II Normal, Reguler. Gallop (-), Murmur (-)

ABDOMEN Inspeksi : Agak cembung, gerak peristaltik usus tidak terlihat, tidak tampak sikatrik. Auskultasi: Bising usus (+) Normal Perkusi: Timpani di seluruh kuadran abdomen Palpasi : Nyeri tekan (+) kuadran epigastrium, Hepar teraba 2 jari dibawah arcus costae dan Lien tidak teraba

EKSTREMITAS

Lengan Tonus otot Massa otot Sendi Gerakan Kekuatan

Kanan Normal Normal Normal Normal 5

Kiri Normal Normal Normal Normal 5 Tungkai dan Kaki Tonus otot Massa otot Sendi Gerakan Kekuatan Edema Luka Varises Kanan Kiri

Normal Normal Normal

Normal 5 -

Normal Normal Terdapat nyeri Sulit digerakan 3 -

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium (28/02/2013 Pukul 02:26) IGD
Jenis Pemeriksaan Hemoglobin Hematokrit Leukosit Thrombosit SGPT/ALAT SGOT/ASAT Ureum Kreatinin Elektrolit Na+ Elektrolit K+ Elektrolit iCa++ GDS 28/02/13 9,1 28 100.430 452.000 14 26 49,4 1,0 127 5,0 1,33 118 Satuan g/dl % Ul Ul U/L U/L mg/dl mg/dl mmol/L mmol/L mmol/L mg/dl Nilai Normal 13,2-17,3 40-52 3800-10600 150000-440000 0-50 0-50 20-40 0,17-1,5 135-147 3,8-4,4 1,06-1,26 <200mg/dl

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium (28/02/2013 Pukul 18:25)
Jenis Pemeriksaan Hemoglobin Hematokrit Leukosit Thrombosit HEMOSTASIS PT APTT Fibrinogen D Dimer 28/02/13 8,4 27 93.750 452.000 14,6 34,3 326,5 1,50 Satuan g/dl % Ul Ul Detik Detik mg/dL mikogram/ mL Nilai Normal 13,2-17,3 40-52 3800-10600 150000-440000 11,9-14,4 26,4-37,6 200-400 Rendah <0,1 Sedang 0,1-4 Tinggi >4

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Faeces Lengkap (28/02/2013 Jenis Pemeriksaan 28/02/13 Pukul 18:31)
MAKROSKOPIK Warna Konsistensi Lendir Pus Darah Darah Samar MIKROSKOPIK Amuba Lemak Serat Otot Serat Tumbuhan Amilum Leukosit Eritrosit Jamur Telur cacing Merah Lunak +/positif -/negatif +/positif +/positif -/negatif -/negatif -/negatif -/negatif -/negatif 6-8 7-10 -/negatif Tidak ditemukan -/negatif

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium (01/03/2013 Pukul 03:08)
Jenis Pemeriksaan LED Hemoglobin Hematokrit Eritrosit Leukosit Trombosit MCV MCH MCHC 01/03/13 56 9,4 27 3,9 95.700 332.000 71 24 34 Satuan mm/j g/dL % jt/ul Ul Ul Fl Pg g/dL Nilai Normal <20 11,7-15,5 32-47 3,8-5,2 3600-11000 150000-440000 80-100 26-34 32-36

HITUN G JENIS

01/03/2 013

Satuan

Nilai normal

FUNGSI HATI

01/03/201 Satuan 3 5,4 g/dL

Nilai normal 6-8

Protein total
Basofil

% % % %

0-1

Albumin

2,8

g/dL

3,4-4,8

Eosinofil 0 Batang 0

1-3 3-5 50-70

Globulin

2,6

g/dL

<2

Bilirubin total Bilirubin direk Bilirubin indirek

0,93

Mg/dL

0,1-1,0

Segmen 36

0,44

Mg/dl

0-0,2

0,49

Mg/dL

Limfosi t

61

25-40

Monosit

2-8

Alkali 109 Fosfatase

U/L

30-120

Contd
Jenis Pemeriksaan 01/03/13 Satuan Nilai Normal

LEMAK Kolesterol total Trigliserida Kolesterol HDL Kolesterol LDL FUNGSI GINJAL Asam Urat 116 173 23 69 mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL <200 40-155 33-79 <130

8,5

Mg/dL

2-7

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan GDT
Jenis Pemeriksaan Blast Promielosit Prolimfosit Mielosit Metamielosit Basofil Eosinofil Batang Segmen Limfosit Monosit

(01/03/2013 Pukul 09:46 ) 01/03/13 Satua Nilai Normal

1 0 13 0 0 1 0 0 19 66 0 n % % % % % % % % % % %

0-1 1-3 3-5 50-70 25-40 2-8

Kesan : Eritrosit : Normositik Normokrom Lekosit : Kesan jumlah sangat meningkat, dominasi limfosit, smudge cell (+) Trombosit : Kesan jumlah cukup, morfologi normal Kesan : Anemia pada susp. Leukemia limfositik kronik Saran : Cytogenetic, coombs test (autoimun

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan USG

USG Abdomen : Hepar besar bentuk normal, kandung empedu, lien, ginjal normal tidak tampak massa intraabdominal. Kesan : Gastrocolitis.

(01/03/2013 Pukul 10:26)

RESUME
Pasien dengan keluhan BAB cair sejak 4 hari SMRS (hari Senin)

dengan frekuensi kurang lebih 6 kali per hari, BAB awalnya berwarna coklat kekuningan, konsistensi cair, namun pada hari ke 3 yaitu hari Rabu (1 hari SMRS) pasien mengeluhkan adanya darah pada BAB cair tersebut, dan BAB nya berwarna kehitaman.

Keluhan batuk dikeluhkan oleh pasien sejak 1 hari SMRS, sesak tidak dikeluhkan oleh pasien. Mual juga dikeluhkan oleh pasien. Keluhan seperti gusi berdarah, muntah darah maupun manifestasi perdarahan lainnya disangkal oleh pasien. Pasien merasakan badannya lemas sejak 2 hari SMRS disertai penurunan nafsu makan namun pasien tidak mengetahui ada atau tidaknya penurunan berat badan pada diri nya.
Pasien telah berobat ke suatu RS namun keluhan tetap ada, riwayat keluhan yang sama yakni BAB hitam diakui pasien kurang lebih satu tahun yang lalu, tanpa riwayat rawat inap.

Contd
PEMERIKSAAN FISIK Kesadaran : Compos Mentis Keadaan umum : Tampak Sakit Sedang Tekanan darah : 120/70 mmHg Nadi : 80 x/menit Suhu : 37 C Pernapasan : 24 x/menit
PF: Pulmo

: Vesikuler (+/+) Cor : Bunyi Jantung I-II Normal, Reguler. Gallop (-). Murmur (-)

Contd

Pemeriksaan laboratorium : (IGD tgl.28/2/2013) didapat adanya kadar Hemoglobin yang menurun (9,1 g/dL), Leukosit yang sangat meningkat (100.430 Ul) Pemeriksaan Feses Lengkap : Warna merah, Darah dan darah samar (+) USG Abdomen (Tgl.1/3/2013) : Hepar besar bentuk normal, kandung empedu, lien, ginjal normal tidak tampak massa intraabdominal. Kesan : Gastrocolitis

Pemeriksaan laboratorium : (Tgl. 1/3/2013) LED meningkat (56 mm/jam), Hitung jenis terdapat Blast 1, limfosit 61%, pro limfosit 13% Kesan : Eritrosit : Normositik Normokrom, Lekosit : Kesan jumlah sangat meningkat, dominasi limfosit, smudge cell (+), Trombosit : Kesan jumlah cukup, morfologi normal, Kesan : Anemia pada susp. Leukemia limfositik kronik

Contd
DIAGNOSIS KERJA Leukemia Limfositik

Kronik Anemia Normositik Normokrom

DIAGNOSIS BANDING
-

PEMERIKSAAN ANJURAN Biopsi sumsum tulang belakang

TATALAKSANA
Obat Oral Hydrea Musyn Syrup Alopurinol

3x1 3x1 1x300

Obat Injeksi & Cairan IVFD RA/8 jam Inj. Vit K 3x1 amp Inj. Transamin 3x1amp Inj. Rocer 1x1 Inj. Ondancentron 1amp Inj. Metronidazole 3x1 Inj. Cepotaxime 3x1gr Inj. Metilprednison 1amp Transfusi PRC

PENGKAJIAN MASALAH

Leukemia Limfositik Kronik atas dasar :

Terdapat manifestasi perdarahan yaitu BAB hitam disertai darah segar Nafsu makan yang menurun Adanya rasa lemas, cepat lelah Terdapat leukositosis (100.430 ul) yang didominasi limfosit, pada gambaran darah tepi terdapat sel Blast, limfosit 61%, dan smudge cell (+), kesan : Leukemia limfositik kronik.

Anemia Normositik Normokrom atas dasar :

Keluhan badan terasa lemas Pada pemeriksaan fisik conjungtiva anemis di kedua mata Pada pemeriksaan laboratorium terdapat kadar Hemoglobin dibawah normal yakni 9,1 g/dL Pada pemeriksaan gambaran darah tepi Eritrosit normositik normokrom

Rencana pemantauan : Pasang infus RA/8 jam Pasang NGT Diet : Nasi tim, diet lambung Transfusi PRC Terapi medikamentosa Pemantauan gejala klinis Pemantauan laboratorium darah lengkap

Pemeriksaan Anjuran :

Biopsi sumsum tulang belakang

PROGNOSIS
Ad vitam

ad malam Ad functionam ad malam Ad sanationam ad malam

: Dubia : Dubia : Dubia

TINJAUAN PUSTAKA
Leukemia Limfositik Kronik

netrofil, eosinofil limfosit,

- Eritrosit - Leukosit a. Granulosit : basofil,

DARAH

b. Agranulosit : monosit - Trombosit

Tipe sel

Masa hidup

Kec. Produksi sel/hari

Kec. Produksi sel/detik

Eritrosit

100 hari

2 x 1011

2.3 juta

Neutrofil

t 6 jam

3 x 1010

350,000

Trombosit

7 hari

1 x 1011

1.2 juta

Limfosit

t 10 hari

1 x 1010

116,000

LEUKEMIA

Sekumpulan penyakit yang ditandai oleh adanya proliferasi sel leukosit yang abnormal, ganas, sering disertai bentuk leukosit yang tidak normal, jumlah berlebihan Dapat menyebabkan transformasi maligna dari selsel pembentuk darah di sumsum tulang dan jaringan limfoid

KLASIFIKASI
1

Menurut perjalanan klinis

Menurut gambaran darah tepi Menurut tipe sel

2 3

 Leukimia akut memiliki awitan mendadak dengan

perjalanan progresif cepat yang menyebabkan kematian jika tidak diterapi lebih lanjut .Leukimia ini ditandai dengan sel-sel primitif (blas) yang secara morfologi berdiferansiasi buruk .
Leukimia kronik memiliki awitan samar dan

perjalanan klinis lambat ,pasien seringkali bertahan hidup selama beberapa tahun bahkan jika tidak diterapi .Leukimia kronis biasanya ditandai dengan tipe sel yang lebih matur / berdiferensiasi baik

 Leukemik , ditandai dengan peningkatan hitung sel

darah putih dan banyaknya sel leukemik .Bentuk ini adalah bentuk yang sering terjadi.
Subleukemik , ditandai dengan hitung sel darah

putih total normal atau rendah ,tetapi terdapat selsel leukemik yang dapat dikenali didalam darah tepi.
Aleukemik , keadaan dengan hitung sel darah putih

total normal atau rendah dan tidak ada sel-sel leukemik yang dapat dikenali dalam darah tepi.Leukimia ini jarang terjadi ,tetapi dapat terjadi

Leukimia Limfositik - Akut Merupakan kanker yang paling sering menyerang anak-anak umur dibawah 15 tahun denga puncak insiden umur 3-4 tahun.manifestasi berupa proliferasi limfoblas abnormal didalam sum-sum tulang dan tempat-tempat ekstra medular.
- Kronik

Leukimia Mieloid - Akut : Ditandai dengan proliferasi mieloblas - Kronik : Proliferasi sel granulosit yang telah matur melebihi stadium mieloblas.

Leukimia Monositik
Leukimia monositik ( monoblastik) akut (FAB M5)

ditandai dengan dengan proliferasi monoblas .Leukimia ini dapat secara terpecaya dibedakan dari blas lainnya hanya dengan menggunakan penanda sitokimia .
Leukimia mielomonositik akut (FAB-M4) ditandai

dengan blas yang memiliki karakteristik mieloblas dan monoblas,baik secara morfologis maupun secara sitokimia

1. Neoplasia

2. Infeksi
3. Radiasi 4. Genetik dan perubahan kromosom 5. Zat kimia

Penyakit leukemia ditandai oleh adanya proliferasi tak terkendali dari satu atau beberapa jenis sel darah. Hal ini terjadi karena adanya perubahan pada kromosom sel induk sistem hemopoetik. Sel sistem hemopoetik adalah

Leukemia Limfositik Kronik

Ditandai dengan proliferasi limfosit matur kecil yang menyerupai sisa limfosit kecil pada darah tepi .Pada 95% kasus ,limmfosit tersebut adalah sel-B ,sisanya sel-T.

Penyebab LLK belum diketahui. Kemungkinan yang berperan adalah abnormalitas kromosom, onkogen, dan retrovirus (RNA tumour virus).

Usia rerata pasien saat didiagnosis berusia 65 tahun, hanya 10-15% kurang dari 50 tahun. Angka kejadian di negara barat 3/100.000. Pada populasi geriatri, insiden di atas usia 70 tahun sekitar 50/100.000. Risiko terjadinya LLK meningkat seiring usia. Perbandingan risiko relatif pada pria tua adalah 2,8:1 perempuan tua. Kebanyakan pasien memiliki ras kaukasia dan berpendapatan

 Pada awal diagnosis, kebanyakan pasien LLK tidak

menimbulkan gejala,. Pada pasien dengan gejala, paling sering ditemukan limfadenopati generalisata, penurunan berat badan dan kelelahan.
Gejala lain meliputi hilangnya nafsu makan dan

penurunan kemampuan latihan/ olahraga. Demam, keringat malam dan infeksi jarang terjadi pada awalnya, tetapi smakin mencolok sejalan dengan perjalanan penyakitnya.
Akibat penumpukan sel B neoplastik, pasien yang

asimptomatik pada saat diagnosis pada akhirnya akan mengalami limfadenopati, splenomegali, dan

Kriteria Diagnosis
Tanda patognomonik

LLK adalah : -Peningkatan jumlah leukosit dengan limfositosis kecil sekitar 95%. Untuk menegakkan diagnosis, sebaiknya dilakuakan pemeriksaan GDT. Tampak limfositosis dengan gambaran limfositosis kecil matur dan smudge cell yang dominan

Bone Marrow Biopsy / Aspiration

Bone Marrow Biopsy / Aspiration

Klasifikasi FranceAmerica-British (FAB)

LLK tipikal terdiri dari 90% limfosit kecil LLK tipe prolimfositik (sel prolimfositik 1154%) LLK atipikal yang ditandai dengan morfologi sel limfosit yang heterogen tetapi proporsi prolimfosit kurang dari 10%

Stadium LLK menurut RAI

Stadium O I Gejala danlaboratorium klinis Median Survival (Bulan) Limfositosis darah tepid >150 an sumsum tulang Limfositosis pembesaran limfonodi + 101

II

Limfositosis + splenomegali/hepatomegal >71 i Limfositosis + (Hb<11gram/dl) anemia

III

19

IV

Limfositosis dan trombositopenia 19 (trombosit < 100.000/uL)

Stadium LLK menurut Binet

Stadium Gejala klinis laboratorium dan Median survival (bulan)

Limfositosis darah tepid an sumsum tulang + <3 daerah >7 limfoid yang membesar

Limfositosis darah tepid an sumsum tulang + 3 daerah <5 limfoid yang membesar
Stadium B + anemia (Hb < 11g/dl pada pria dan <10 g/dl pada perempuan atau <2 trombositopenia (<100.000/uL)

Diagnosis Banding
Leukemia granulositi/mielositik kronik

Hairy cell leukemia

Komplikasi
Infeksi

Hipogamaglobulinemia
Transformasi menjadi keganasan limfoid yang

agresif Komplikasi akibat penyakit autoimun Keganasan sekunder

TATALAKSANA
Kemoterapi Klorambusil Pengobatan tradisional untuk LLK adalah dengan zat pengalkil oral klorambusil. Efektif mengurangi beratnya penyakit pada sebagian besar kasus. Dapat timbul resistensi. Analog purin Efektif untuk pengobatan LLK dan limfoma. Kortikosteroid Pasien dengan kegagalan sumsum tulang harus diobati sejak awal dengan prednisolon saja, sampai terdapat pemulihan jumlah trombosit, neutrofil, dan hemoglobin yang bermakana.

Pengobatan bentuk lain Radioterapi Kemoterapi kombinasi: siklofosfamid, hidroksidaunorubisin, oncovin, dan prednisone. Siklosporin pada aplasia eritrosit. Antibodi monoklonal Campath IH (anti CD52) dan Rituximab (antiCD20) Splenektomi pada pasien dengan sitopenia imun yang tidak berespon terhadap steroid jangka pendek atau pasien dengan pembesaran limpa yang besar dan nyeri. Penggantian immunoglobulin pada pasien dengan hipogamaglobulinemia dan infeksi rekuren. Stem Cell Transplantation merupakan suatu pendekatan eksperimental pad pasien dengan usia muda. SCT alogenik mungkin bersifat kuratif tetapi mempunyai tingkat mortilitas yang tinggi. SCT autolog dilakukan setelah sebelumnya menjalani terapi dengan fliudarabin.

PROGNOSIS
Penderita leukemia sel B seringkali bertahan sampai

10-20 tahun setelah penyakitnya terdiagnosis dan biasanya pada stadium awal tidak memerlukan pengobatan.
Penderita yang sangat anemis dan memiliki trombosit

kurang dari 100.000/mikroL darah, prognosis buruk. Biasanya kematian terjadi karena sumsum tulang tidak bisa lagi menghasilkan sel normal dalam jumlah yang cukup untuk mengangkut oksigen, melawan infeksi dan mencegah perdarahan.