I. KETERANGAN UMUM Nama Umur Alamat Agama Pendidikan Pekerjaan : IM : 24 tahun : Jl Setia No.

6 Bandung : Islam : SMA : IRT

Tanggal pemeriksaan : 27 Januari 2005

II. ANAMNESIS Keluhan utama Anamnesis khusus : Hidung sering berlendir :

Sejak 1 bulan yang lalu penderita mengeluh sering keluar lendir dari kedua lubang hidung yang kental berwarna hijau kekuningan tanpa disertai darah sehingga hidung terasa tersumbat. Keluhan disertai dengan panas badan, dan nyeri kepala. Penderita juga merasakan seperti menelan lendir. Sebelumnya penderita memiliki riwayat sering bersin-bersin, hidung tersumbat dan berair, serta gatal-gatal hidung terutama bila saat udara dingin atau terkena debu. Riwayat sering merokok, sering memakai obat tetes hidung., sakit gigi, trauma pada wajah sebelumnya tidak ada. Riwayat telinga terasa penuh, sakit telinga, keluar cairan dari telinga, dan gangguan pendengaran tidak ada.

Penderita baru pertama kali sakit seperti ini. Riwayat keluhan serupa di keluarga ada yaitu ibu penderita. Penderita tidak pernah menderita penyakit darah tinggi. Penderita baru pertama kali berobat karena keluhannya.

III. PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis Keadaan umum Kesadaran Tensi Nadi Respirasi Suhu Berat Badan Tinggi Badan Gizi Kepala : Tampak sakit ringan : Komposmentis : 120/ 80 mmHg : 84 x/ menit : 20 x/ menit : 36,80C : 52 Kg : 162 cm : Cukup : Konjungtiva tidak anemis Sklera tidak ikterik Lain-lain lihat status lokalis Leher : JVP tidak meninggi KGB tidak teraba membesar Thoraks : Bentuk dan gerak simetris Pulmo : Sonor, VBS kiri = kanan Jantung : Bunyi Jantung S1-S2 murni reguler

Abdomen

: Datar, Lembut. Hepar/ lien tidak teraba, BU (+) Normal

Ekstremitas Neurologis

: Tidak ada kelainan : Parese N. Cranialis (-) RF +/ +, RP -/-

Status Lokalis TELINGA Preaurikuler Kelainan congenital Radang dan tumor Trauma Aurikula Kelainan congenital Radang dan tumor Trauma Retroaurikuler Edema Hiperemis Nyeri tekan Sikatriks Kanan Kiri

Kanalis Akustikus Eksterna

Kelainan congenital Kulit Serumen Sekret Edema Membran Timpani Refleks cahaya

Tenang Intak +

Tenang Intak +

HIDUNG Bentuk dan besar Rhinoskopi Anterior Mukosa Sekret Concha eutrofi Septum deviasi Polip/tumor Pasase udara

Kanan Normal

Kiri Normal

hiperemis + + +

hiperemis + + +

MULUT DAN OROFARING Mukosa Mulut Lidah Gigi-geligi Palatum molle : Tenang : Simetris : Karies (-) : Dalam batas normal

Uvula Faring Tonsil Palatina Ukuran Mukosa Kripta Detritus Pilar Anterior Pilar Posterior

: Di tengah : Tidak hiperemis

T1 Tenang Tidak melebar Tenang Tenang

T1 Tenang Tidak melebar Tenang Tenang

MAKSILOFACIAL Bentuk : Simetris

Parese N. Cranialis : (-)

LEHER KGB : Tidak teraba membesar

Pemeriksaan Penunjang TRANSLUMINASI : 4 3 4 2

IV. RESUME Seorang Perempuan, 24 thn, datang ke poli THT dengan keluhan sering keluar lendir dari hidung. Sejak 1 bln SMRS os terdapat keluhan Rhinorhea berupa sekret mukopurulen, bau (-), post nasal drip (+), febris (+), cephalgia (+). Sn, NO, ND, NI (+), otorhea (-), hearing loss(-), caries dentis (-), trauma maksilofasial (-), merokok (-). Riwayat keluarga (+), HT (-). Pemeriksaan fisik : KU : CM, tampak sakit ringan. Status generalis : dbn. Status lokalis : ADS : dbn, CN : mukosa hipertrofi +/+, sekret mukopurulen +/+, bau -, choncha hipertrofi +/+, SD -/-, PU +/+, NPOP : dbn, MF : dbn, Leher : dbn.

V. DIAGNOSIS BANDING Sinusitis bilateral akut ec Rhinitis alergi Sinusitis bilateral Kronis eksaserbasi akut

VI. DIAGNOSIS KERJA Sinusitis bilateral akut ec Rhinitis alergi

VII. USUL PEMERIKSAAN Foto Waters dan Caldwel Skin Prick Test Nasal swab, kultur dan resistensi

VIII. PENATALAKSANAAN Umum : Khusus: Tiamfenikol 3 x 500 mg Ambroxol 3x1 tab Pseudoefedrin 2x1 tab Loratadin 1 x 10 mg Menghindari debu rumah dan dingin Mengganti seprei 1 minggu 1x, menjemur kasur 1 bln 1x Olahraga teratur Humidifikasi

IX. PROGNOSIS Quo Ad Vitam Quo Ad Functionam : ad bonam : ad bonam

PEMBAHASAN
PENDAHULUAN Sinusitis adalah radang mukosa sinus paranasal Pengelompokan Sinusitis: Persentasi Klinik: akut, subakut, dan kronik Letak Anatomi : ethmoidalis, maksilaris, frontalis, dan sfenoidalis Organisme Penyebab: virus, bakteri, jamur Keberadaan Kelainan Ekstra Sinus: komplikata dan nonkomplikata Modifikasi Faktor yg Berpengaruh : atopi,imunosupresi, obstruksi

ETIOLOGI Patensi ostium Fungsi mukosiliari Kualitas sekret hidumg

FAKTOR PRESDIPOSISI Rinitis Alergi Infeksi Dekongestan topikal Polip Hidung Kelainan Anatomi Infeksi gigi rahang atas M1, M2, M3, serta P1 dan P2

Dsb

PATOFISIOLOGI Bila terjadi obstruksi di kompleks ostiomeatal dapat mengakibatkan silia tidak dapat bergerak dan lendir tak dapat dialirkan, maka akan terjadi gangguan drainase dan ventilasi di dalam sinus, sehingga silia menjadi kurang aktif dan lendir yang diproduksi mukosa sinus jadi lebih kental dan merupakan media yang baik untuk pertumbuhan bakteri patogen

KLASIFIKASI Akut : Durasi : < 4 mgg Anamnesa : 2 faktor M / 1 faktor M + 2 faktor m, atau nasal purulen pada pem. Klinis Cat: demam atau facial pain bkn mrpkn dugaan klinis bila nasal signs atau gjl lain tdk ada. Pertimbangkan acute bacterial rhinosinusitis bila gejala tetap ada stlh 5 hr, bila gjl menetap > 10 hr/ gjl yg tdk proporsional inf. viral Sub akut : Durasi : 4 -12 mgg Anamnesa : sama dengan akut Cat : Resolusi lengkap setelah terapi medis yg efektif Akut rekuren : Durasi: > 4 episode/ tahun, masing2 7-10 hr Anamnesa : sama dengan akut Kronik : Durasi : > 12 mgg

Anamnesa : 2 faktor M / 1 Faktor M + 2 faktor m, atau nasal purulen pd klinis Cat : demam atau facial pain bkn mrpkn dugaan klinis bila nasal signs atau gejala lain tidak ada Kronik eksaserbasi akut : Durasi : keadaan kronik yg tiba2 memburuk, yg kembali ke baseline stlh terapi

GEJALA MAYOR Facial pain Facial kongesti Obstruksi hidung Nasal discharge Hiposmia/ anosmia Purulen dlm rongga hidung

GEJALA MINOR Headache Demam Halitosis Fatigue Dental pain Batuk Nyeri pd telinga

PEMERIKSAAN PENUNJANG Pada pemeriksaan penunjang transluminasi, sinus yang sakit akan menjadi suram atau gelap. Pemeriksaan radiologik yang dibuat adalah posisi waters, PA dan lateral. Akan tampak perselubungan atau penebalan mukosa atau batas cairan dengan udara (air fluid level) pada sinus yang sakit. Pemeriksaan mikrobiologik diambil dari sekret di meatus medius atau meatus superior. Tujuannya untuk mengetahui jenis bakteri yang menginfeksi sinus sehingga dapat diterapi dengan lebih akurat. Selain itu dapat juga ditemukan virus dan jamur.

PENATALAKSANAAN Terapi biasa diberikan medikamentosa berupa antibiotika selama 10-14 hari, meskipun gejala klinik telah hilang. Antibiotika yang diberikan adalah golongan penisilin atau disesuaikan dengan hasil kultur dan tes resistensi. Selain itu diberikan juga obat denkogestan lokal atau sistemik untuk memperlancar drainase sinus. Untuk kasus yang penyebabnya rhinitis alergi dapat diberikan juga obat antihistamin terutama yangtidak memberikan efek sedasi agar tidak mengganggu aktifitas. Selain itu diberikan juga mukolitik untuk mengencerkan sekret apabila terlalu kental. Dapat juga diberikan analgetika bila perlu.

Selain medikamentosa dapat dipertimbangkan tindakan pembedahan apabila dengan medikamentosa tidak ada perbaikan atau bila sudah mengalami komplikasi ke orbita, intrakranial atau nyeri yang hebat.

STATUS RESPONSI ILMU PENYAKIT THT-KL

Oleh : Tony Darmadi Selfie Alvina Christine Sari Ulfa N Lenny Octori Rini Sulastiwaty C1102092 C1102113 C1102139 C1102141 C1102142 C1102156

PEMBIMBING : Dr. Bambang Purwanto, MM., SpTHT

BAGIAN THT-KL FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN 2005