Letakkan formulir ini di urutan paling atas dari seluruh berkas

IPK Pendapatan Orang Tua / Bulan

: _________ : _________

FORMULIR

BEASISWA 2011
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Nama Lengkap Tempat, Tanggal Lahir Jenis Kelamin Nomor Induk Mahasiswa Fakultas/Prog. Studi / Semester Aktif di Organisasi Kampus Jabatan / Periode Besarnya SPP Tiap Semester Target Lulus Beasiswa yang Pernah Diperoleh Alamat Rumah Orang Tua : : : : : : Ya / Sebutkan: : : : : : Kota/Kab : Telp. Rumah : : Kode Pos : HP Orang Tua :

/ Tidak

12. Alamat Tinggal Mahasiswa

13. Alamat Email/FB : 14. No.Rekening BCA (atas nama sendiri jika ada) : 15. Kondisi Keluarga : a. Pekerjaan Bapak : Bekerja, sebagai Tidak bekerja, karena b. Penghasilan Bapak/bulan : Rp. c. Pekerjaan Ibu : Bekerja, sebagai Tidak bekerja, karena d. Penghasilan Ibu/bulan : Rp. e. Sumber Penghasilan lainnya : f. Penghasilan lainnya/bulan : Rp.

Cabang :

Dengan ini saya menyatakan, bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa dari instansi/perusahaan manapun pada saat pengajuan beasiswa ini. Apabila saya tidak benar dalam mengisi formulir ini saya bersedia dikenakan sanksi sesuai peraturan yang diterapkan BCA Finance. Mengetahui, Kepala Bagian Kemahasiswaan,

Pemohon,

( Nama dan stempel

( Nama terang

Formulir Beasiswa 2011