FORM MIGRASI PESERTA

JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
Windows User:
KODE TANGGUNGAN
Nomor Kartu Keluarga
KODE KC
KODE DATI2

Windows User:
No KTP

No

No KK

NIK/KITAS/KITAP

1
CONTOH :

:
:
:
:
:
:
:
:
:
Windows User:
:
No KTP
:
:

(Tidak
(Tidak
(Tidak
(Tidak
(Tidak
(Tidak
(Tidak
(Tidak
(Tidak
(Tidak
(Tidak
(Tidak

usah
usah
usah
usah
usah
usah
usah
usah
usah
usah
usah
usah

diisi)
diisi)
diisi)
diisi)
diisi)
diisi)
diisi)
diisi)
diisi)
diisi)
diisi)
diisi)

HUBKEL

Nama Lengkap

Tgl Lahir

1=P
2=S
3=I
4=A
5=T

Tempat Lahir

dd/mm/yyyy

Jenis
Kelami Status Kawin
n

1=L
2=P

Alamat Tempat Tinggal

RT

RW

10

11

12

1 = Belum Kawin
2 = Kawin
3 = Cerai

Kode
Kecamat
Kode Pos
Nama Kecamatan
an (diisi
petugas)

13

14

15

Kode Desa
(diisi
petugas)

Nama Desa

16

17

Kode
Faskes Tk.I
(diisi
petugas)

Nama Faskes Tk.I

Kode
Faskes
Dokter
Gigi

18

19

20

Nama
Nomor Telepon
Faskes
Peserta
Dokter Gigi

21

22

Windows User:
Tidak usah diisi (diisi oleh
HRD)

Status

Email

23

NPP

24

Jabatan 1=Tetap,
2=Kontrak,
3=Paruh
waktu
4=Penerima
Pensiun

25

26

Kelas Rawat

1=Kelas I,
2=Kelas II,
3=Kelas III

27

User:
diisi (diisi oleh

Windows User:
Dikosongkan (tidak usah diisi)

Kewarga
Negaraan
TMT
Pelayanan

28

Gaji Pokok
+ Tunj.
Tetap
(Kary.
Aktif)
1=WNI,
2=WNA

29

30

Asuransi Lainnya

No. Polis

Nama Asuransi

31

32

No. NPWP

No Passport

33

34