5.

Nama Lengkap Tempat, tanggal lahir Jenis kelamin Agama Alamat Rumah Alamat di Malang No. HP Alamat e-mail Prodi Fakultas / Jurusan Pengalaman Organisasi

: Gangsar Romadhon : Gresik, 20 Maret 1992 : Laki Laki : Islam : Gresik, Jl.DR Wahidin SH Gang 28 Baru F/2 : Jalan Semarang No. 5A : 031-3970059 : gangsaru@gmail.com : S1 Pendidikan Teknik Mesin : Teknik / Teknik Mesin :

1.Karang Taruna RT 05/RW 02 Dusun Randuagung 2.Organisasi Pecinta Alam SMAN 1 Gresik (MAJAPALA) Riwayat Pendidikan : No 1 2 3 4 Tahun 1998-2004 2004 2007 2007 2010 2010 Sekarang Lembaga Pendidikan SDN III Randuagung Gresik SMP Muhammadiyah 12 Gresik SMAN 1 Gresik Universitas Negeri Malang

Pemohon,

Gangsar Romadhon NIM: 100511401929