PANITIA PENGENALAN STUDI MAHASISWA BARU (PESMABA)

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

TAHUN AKADEMIK 2015-2016
Sekertariatan : Student Center Lt. III UMM
Jl. Raya Tlogomas No. 256 Makang 65144 faximile (0341) 464318

BIODATA PESERTA PESMABA

TINGKAT FAKULTAS
I.

IDENTITAS PESERTA
1. Nama Lengkap

: Futuhal Ilmi

2. NIM

: 201510340311053

3. Fakultas/Jurusan

: Teknik Sipil

4. Tempat / Tanggal Lahir

: Samarinda, 10 Februari 1997

5. Jenis Kelamin

: Laki-Laki

6. Agama

: Islam

7. Pekerjaan (bila bekerja)

:-

8. Anak ke

: 1 dari 3 bersaudara

Dengan komposisi
9. Alamat
a. Asal
b. Malang
10.Riwayat Pendidikan
a. SD
b. SMP
c. SMA/MA

: adik 2 orang
:
: Jalan Jakarta blok db no 23, Samarinda
:: Th 2004 s/d 2009 di SDN 023 Samarinda
: Th. 2009 s/d 2012 di SMPN 10 Samarinda
: Th. 2012 s/d 2015 di SMAN 1

Samarinda
d. PT
: Th......... s/d ............di...............
e. Kursus
: Th.........s/d..............di...............
11.Hobby
a. Basket
b. Menyanyi
c. Survival
12.Prestasi yang pernah di raih
Kejurda Basket
13.Cita-cita (jelas dan kongrit)
Cita-cita saya adalah sebagai kontraktor atau pengusaha sukses
14. Jenis bacaan yang digemari
: novel
15.Tokoh idola
: Steven Curry
16.Pengalaman Organisasi
- Wakil Ketua OSIS : SMPN 10 Samarinda
-Bendahara : SMAN 1 Samarinda
17.Pengalaman-pengalaman khusus
a. Pernahkah anda sakit keras ...TIDAK.. bila Ya,
Sebutkan.............................................................
Apa akibatnya ? ..............................................

PANITIA PENGENALAN STUDI MAHASISWA BARU (PESMABA)

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
TAHUN AKADEMIK 2015-2016
Sekertariatan : Student Center Lt. III UMM
Jl. Raya Tlogomas No. 256 Makang 65144 faximile (0341) 464318
b. Pernahkah anda mengalami kecelakaan? ....TIDAK PERNAH
...kapan?..........................................
Apa akibatnya? .
II

IDENTITAS ORANG TUA

1. Nama Ayah
Pendidikan / Usia / Agama
Pekerjaan
Alamat

2. Nama

Samarinda
Nomor Telepon
Ibu
Pendidikan / Usia / Agama
Pekerjaan
Alamat
Samarinda
Nomor Telepon

:M.Wahiduddin
: S2 / 44 / Islam
:PNS
:Jalan Jakarta blok db no 23,
:08125872348
:Tri Hartati
: SMA / 38 / Islam
: IRT
: Jalan Jakarta blok db no 23,
: 081346202559
Malang, 20 Agustus 2015

Peserta

3x4

3x4