FORMULIR PENDAFTARAN

DEBATE COMPETITION
GEO-ENVIRONMENT STUDENT CHALLENGE
2016
1. Nama Universitas

: Universitas Gadjah Mada

2. Alamat Universitas

3. No. Telp/ Fax

4. E-mail/Website

5. Judul Artikel

DATA DIRI PESERTA

6. Anggota I (Ketua)
a) Nama Lengkap

: Abdulmuluk Attim

b) TTL

: Bogor, 24 Oktober 1997

c) Fakultas

: Geografi

d) Jurusan/Prodi

: Geografi Pembangunan/Pembangunan Wilayah

e) Angkatan

: 2015

f) Alamat Rumah

: Masjid al Iman Klebengan, Caturtunggal, Depok, Sleman

g) No. Telp/ HP

: 081229788497

h) E-mail

: abdulmuluk.attim@outlook.com

7. Anggota II
a) Nama Lengkap

: Rully Mufarika

b) TTL

: Bojonegoro, 08 Januari 1997

c) Fakultas

: Ilmu Sosial dan Ilmu Politik

d) Jurusan/ Prodi

: Pembangunan Sosial dan Kesejahteraan

e) Angkatan

: 2015

f) Alamat Rumah

: Jl. Kisi, Karanggayam CT VIII/19, Caturtunggal, Depok, Sleman

g) No. Telp/ HP

: 082141692653

h) E-mail
8. Anggota III
a) Nama Lengkap

: rully.mufarika@mail.ugm.ac.id

: Sapnah Rahmawati

b) TTL

: 07 September 1996

c) Fakultas

: Sekolah Vokasi

d) Jurusan/ Prodi

: Ekonomika Terapan

e) Angkatan

: 2015

f) Alamat Rumah

: Jl. Kisi, Karanggayam CT VIII/19, Caturtunggal, Depok, Sleman

g) No. Telp/ HP

: 085777007519

h) E-mail

: sapnah.rahmawati1@gmail.com

Catatan:
*Mohon untuk memastikan kebenaran penulisan Nama universitas dan Nama peserta.
*Untuk Pendaftaran, formulir dikirimkan lewat e-mail ke geosgsc@gmail.com bersama abstrak dan
berkas persyaratan lainnya WAJIB dalam satu folder (*zip/*rar). Format penamaan file:
Geos2016_ DebateCompetition_NamaKetuaTim
*Informasi tambahan dapat di akses di http://gsc.geo.ugm.ac.id/gscgeos