KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

FAKULTAS ILMU KOMPUTER DAN TEKNOLOGI INFORMASI
Jalan Universitas No. 9 Kampus USU Medan 20155
Telepon/Fax : 061-8210077
Laman: www.fasilkom-ti.usu.ac.id, email: fasilkom-ti@usu.ac.id

Yth. Bapak Wakil Dekan III

Fasilkom-TI
Di Medan
Dengan hormat, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama/NIM
Tempat/Tgl. Lahir
Alamat/HP/Email

Tahun Masuk/Sem./Rencana Tamat

IPS/IPK

: Aktuallitas Gulo / 141401145

: Gunungsitoli / 05 Oktober 1996
: Jalan Flamboyan Raya, Perumahan Waikiki blok
E8/No. 8, Kec. Medan Tuntungan / 085260234078
/ Litas.gulo@gmail.com
: 2014 / Semester IV(empat) / 2018 (Semester VIII)
: 3,52 / 3,65

Memohon kepada Bapak agar dapat kiranya memberikan Surat Keterangan/Rekomendasi

yang menyatakan bahwa saya masih kuliah di Fasilkom-TI.
Surat
Keterangan/Rekomendasi
tersebut
dipergunakan
untuk
keperluan
pembuatan/pembukaan Rekening Anjungan Tunai Mandiri (ATM) di BNI cab. USU dan
sebagai bahan pertimbangan turut saya lampirkan :
1. Fotokopi SPP Terakhir
2. Fotokopi KTM
Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.

Medan,
Pemohon,

Aktuallitas Gulo

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
FAKULTAS ILMU KOMPUTER DAN TEKNOLOGI INFORMASI
Jalan Universitas No. 9 Kampus USU Medan 20155
Telepon/Fax : 061-8210077
Laman: www.fasilkom-ti.usu.ac.id, email: fasilkom-ti@usu.ac.id

SURAT PERNYATAAN MASIH KULIAH

Nomor :
/UN5.2.1.14/KMS/2016
Dekan Fakultas Ilmu Komputer dan Teknologi Informasi Universitas Sumatera Utara
menerangkan bahwa mahasiswa yang tersebut di bawah ini adalah benar mahasiswa di
Fakultas Ilmu Komputer dan Teknologi Informasi Universitas Sumatera Utara dengan
identitas :
1.
2.
3.
4.
5.

Nama
NIM
Tempat/Tgl. Lahir
Jenjang Studi/Dept./Prodi
Alamat

:
:
:
:
:

6. Email
7. Telepon/HP
8. Tahun Masuk/Sem./Rencana Tamat

:
:
:

9. Semester dan Tahun Berjalan

10. IPS/IPK

:
:

Aktuallitas Gulo
141401145
Gunungsitoli / 05 Oktober 1996
S1 / Ilmu Komputer
Jalan Flamboyan Raya, Perumahan Waikiki
blok E8/No. 8, Kec. Medan Tuntungan
Litas.gulo@gmail.com
085260234078
2014 / Semester IV(empat) / 2018 (Semester
VIII)
Semester IV(empat), Tahun 2016
3,52 / 3,65

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari
surat pernyataan ini tidak benar, yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara Republik
Indonesia, maka mahasiswa yan bersangkutan menanggung kerugian tersebut.
Medan,
An. Dekan
Pembantu Dekan III,

Dr. Syahril Efendi, S.si, M.IT

NIP. 19671110 199602 1 001