LAPORAN KASUS BEDAH SARAF

SEORANG LAKI-LAKI 31 TAHUN DENGAN EPIDURAL HEMATOM FRONTOTEMPORAL SINISTRA DAN FRONTAL DEXTRA DENGAN FRAKTUR OS TEMPORAL SINISTRA

Disusun oleh: Gilang Bagus Pratama 22010111200074

Pembimbing : dr. hermawan Pembimbing Senior : Prof. DR. dr. Zainal Muttaqin, Sp.BS

KEPANITERAAN SENIOR ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG 2013
1

I.

IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis Kelamin Alamat MRS No. CM : Tn. Untung : 31 tahun : Laki-laki : Jolotundo, Semarang : 5 - 2 - 2013 : C 400616

II. No 1.

DAFTAR MASALAH Masalah Aktif Tanggal No Masalah Pasif Tanggal

III.

DATA DASAR

A : bicara jelas, snoring (-), gurgling (-) airway patent + c-spine control beri O2 kanul 3 l/menit B : RR 30x/menit, sesak (+), retraksi (-), deviasi trakea (-), JVP tidak meningkat PF Paru : I : simetris saat statis, dinamis : dada sebelah kanan tertinggal dibanding kiri Pa : stem fremitus kanan = kiri Per : sonor di seluruh lapangan Aus : SD vesicular ( +/+ ), ST (-/-) Breathing inadekuat O2 kanul 3 l/menit C : Tekanan darah 104/57 mmHg, nadi 80x/menit, akral dingin (-), perdarahan (-) hemodinamik stabil RL 20 tpm D : GCS 15 (E4M6V5), pupil isokor diameter 3mm, refleks cahaya (+/+) E : terdapat luka memar di dagu kanan, luka sobek di lipatan mukobucal dagu kanan, terdapat luka lecet di dada kanan dan luka lecet di kaki kanan

1. Anamnesa(allo anamnesa dengan kakak penderita) -Keluhan Utama : -Riwayat Penyakit Sekarang: + 10 jam SMRS, pasien terjatuh dari tangga saaat sedang jalan menuruni tangga. Kepala terbentur di sebelah kiri, pasien sadar, mual (-), muntah 2x nyemprot, kejang (-), demam (-), nyeri kepala (+), nyeri perut (-). Pasien dibawwa ke RS panti wiloso kemudian di CT scan dikatakan perdarahan di kepala. Oleh karena biaya penanganan, pasien dirujuk ke RSDK. -Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, dan alergi disangkal Riwayat operasi sebelumnya (-) -Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada keluarga yang menderita hipertensi, diabetes mellitus dan alergi. -Riwayat Sosial Ekonomi Penderita bekerja sebagai buruh. Pasien menanggung seorang istri dan seorang anak. Pendidikan terakhir pasien adalah lulus SMA. Kesan social ekonomi : kurang 2.Pemeriksaan Fisik : Keadaan Umum Kesadaran Tanda Vital Kepala Mata : Tampak lemas : GCS 15 (E4M6V5) : T: 104/57 mmHg t : afebris N : 78 x/menit, i/t cukup RR: 25 x/menit SaO2: 100%

: mesosefal, tampak luka lecet di regio temporalis sisintra, perdarahan (-). :Konjungtiva palpebra pucat(-/-), pupil isokor 3mm, refleks cahaya (+/+), racoon eyes (-/+), edema periorbita (-/+), bruit (-/+), diplopa (-)

Telinga Hidung

: Disharge (-/-) : Epistaksis (-/-), discharge (-/-), napas cuping hidung (-/-), 3

terpasang nasal kanul Mulut Tenggorok Leher Dada Pulmo : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Cor : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Abdomen : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Ekstremitas : : Simetris saat statis dan dinamis : Stem Fremitus kanan = kiri : Sonor seluruh lapangan paru : SD vesikuler (+/+) ,ST (-/-) : Ictus cordis tak tampak : IC teraba di SIC V 2cm LMCS : konfigurasi jantung d. b. n. : Suara jantung I-II murni,Bising (-) : Datar, venektasi (-) : Supel,Hepar/Lien tak teraba, nyeri tekan (-) :Timpani (+), Pekak sisi (+), Pekak alih (-) : Bising Usus (+) Normal Superior -/-/-/2/ 2 superior 555/555 +/+ +/+ Inferior -/-/-/2/ 2 inferior 555/555 +/+ +/+ : Bibir kering (-), Bibir sianosis (-) : T1-1, Faring hiperemis (-) : Trakhea deviasi (-), terpasang cervical colar

Akral dingin Sianosis Edema Capp.Refill Neurologis :

Motorik Sensorik Raba Nyeri Status Lokalis : 1.

Kepala, regio temporalis sinistra

Inspeksi: Tampak diskontinuitas kulit, bentuk tak tertaur, ukuran terbesar + 5 cm, dasar luka sub kutis, batas luka tak tegas, Palpasi : nyeri tekan (+) 2. Regio occuli sinistra Inspeksi : edema periorbital (+), kemerahan (+) Palpasi : nyeri tekan (+) Status Neurologis Craniales N.I (Olfactorius) Subyektif Obyektif dengan bahan : : Kanan + Kiri +

Tidak dilakukan pemeriksaan

N.II (Opticus) Tajam penglihatan Lapangan penglihatan : Melihat warna Fundus oculi : : :

Kanan > 3/60

Kiri 1/300

Sama dengan pemeriksa + +

N.III (Occulomotorius) Sela mata Pergerakan bulbus Strabismus Nistagmus Eksoftalmus Pupil : : : : :

Kanan 1,5 cm bebas -

Kiri 1,5 cm bebas -

Diameter Bentuk Refleks terhadap sinar: Refleks konvergensi : Refleks konsensual Melihat kembar :

: :

2,5 cm bulat +

2,5 cm bulat +

N.IV (TROCHLEARIS) Pergerakan mata (ke bawah dalam) Sikap bulbus Melihat kembar : : :

Kanan Bebas

Kiri Bebas

sentral -

sentral -

N.V (TRIGEMINUS) Membuka mulut Mengunyah Menggigit Refleks kornea Sensibilitas muka : : : : :

Kanan + + + + +

Kiri + + + + +

N.VI (ABDUSCENS) Pergerakan mata :

Kanan +

Kiri + 6

(ke lateral) Sikap bulbus Melihat kembar : : sentral sentral -

N.VII (FACIALIS) Menutup mata Memperlihatkan gigi Bersiul Mengerutkan dahi Pengecap (2/3 anterior lidah) : : : : :

Kanan + + + + +

Kiri + + + + +

N.VIII (OCTAVUS) Detik arloji Suara berbisik Test Rinne Test Weber Test Swabach : : : : :

Kanan + +

Kiri + +

tidak dilakukan pemeriksaan tidak dilakukan pemeriksaan tidak dilakukan pemeriksaan

N.IX (GLOSSOPHARYNGEUS) Pengecap :

Kanan +

Kiri + 7

(1/3 posterior lidah) Sensibilitas pharynx N.X (VAGUS) Arcus pharynx Bicara Menelan Nadi Occulocardiac : : : : : : Kanan simeteris simeteris simeteris + + Kiri +

N.XI (ACCESORIUS) Mengangkat bahu Memalingkan kepala : :

Kanan + +

Kiri + +

N.XII (HYPOGLOSSUS) Pergerakan lidah Tremor lidah Artikulasi : : :

Kanan bebas distartria (-)

Kiri

3. Pemeriksaan Penunjang Hematologi dan kimia klinik Hb Ht Eritrosit Leukosit Trombosit = = = = = 11,46 gr% 35,8 % 3,97 juta/mmk 21,54 ribu/mmk 271,6 ribu/mmk 8

Protombin tm GDS Ureum Kreatinin Natrium Kalium Chlotida Calsium CT-Scan X foto toraks X foto cervical

= = = = = = = = =

18,4 detik 28,4 detik 119 mg/dl 41 mg/dl 0,97 mg/dl 144 mmol/L 4,1 mmol/L 110 mmol/L 2,14 mmol/L

Tromboplastn tm =

DIAGNOSIS KLINIS Edh frontotemporal sinistra Edh frontal dextra Fraktur os temporal sinistra IV. INITIAL PLAN IPDx : S : O : IPRx : Infus RL 20 tts/mnt Rawat luka ganti balut Injeksi antibiotik ceftriaxon 1x2g IV Injeksi ketolorac 3x30 mg IV Injeksi Ranitidine 3x50 mg IV Injeksi citicolin 2x250 mg IV Pro craniotomi evakuasi hematom

IPMx : IPEx :

KU, Tanda Vital, GCS, Menjelaskan kepada keluarga bahwa pasien akan dioperasi craniotomi untuk mengeluarkan perndarahan dan memberikan informed consent Menjelaskan kepada keluarga mengenai terapi yang diberikan

10