STATUS PASIEN

A.

Identitas Pasien Nama Usia Alamat Pekerjaan Pendidikan terakhir Agama Status No HP Penghasilan No RM Tanggal Periksa : Asep Saepul Hidayat : 24 tahun : Kp. Kaduhelang, Banianyar, Parung Ponteng : pengangguran : SMP : Islam : Lajang ::: 12674434 : 30-10-2012

B.

Heteroanamnesa Didapat dari : Nama Usia Alamat Pekerjaan Pendidikan terakhir Agama No HP Penghasilan Hubungan Kebenaran anamnesa : Rohdin : 52 tahun : Kp. Kaduhelang, Banianyar, Parung Ponteng : Buruh : SD : islam :: Rp.500.000,: ayah kandung : dapat dipercaya

C.

Keluhan Utama Sulit tidur

D.

Riwayat Penyakit Sekarang (autoanamnesa dan alloanamnesa) Pasien datang ke poli jiwa mengeluh bahwa sulit tidur, keluhan sudah dirasakan sejak satu bulan yang lalu, pasien juga lebih senang menyendiri dari pada berkumpul bersama keluarga teman atau tetangga karena merasa malu tidak memiliki pekerjan, pasien juga mengatakan akhir-akhir ini sering merasa mudah tersinggung, mengeluh sering capek, nafsu makan berkurang karena mengeluh perut sakit, mual, dan kepala sering terasa pusing serta pasien merasa gelisah jika teringat akan pekerjaan nya. Pasien mengaku tidak pernah mendengar bisikan-bisikan atau melihat bayangan aneh, keluarga pasien juga mengatakan pasien tidak pernah berbicara sendiri. Pasien pernah bekerja sebagai satpam selama 4 tahun, tetapi sejak 7 bulan yang lalu pasien berhenti menjadi satpam, karena pasien ingin kerja yang lebih layak, tetepi sampai saat ini pasien belum mendapatkan pekerjaan pengganti. Pasien mengakui menyesal meninggalkan pekerjaan yang lama, tetapi pasien tidak dapat kembali ke pekerjaan sebagai satpam.

E.

Riwayat Penyakit Dahulu a. Riwayat Psikiatri Keluhan baru pertama kali dirasakan pasien. b. Riwayat Kondisi Medik Umum Tidak memiliki riwayat penyakit medis tertentu

c.

Riwayat Penggunaan Obat-obatan dan Alkohol Tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan dan alkohol

F.

Riwayat Penyakit Keluarga Dikeluarga tidak ada yang memliki keluhan seperti pasien.

G.

Genogram

Keterangan Laki-laki Perempuan Penderita

: : : :

H.

Riwayat Hidup Pasien a. Masa dikandung dan sekitar Persalinan Pasien anak yang diinginkan, tidak ada masalah saat kehamilan dan persalinan pasien. Masa bayi Tidak ada masalah saat masa bayi Masa pra sekolah Tidak ada masalah saat masa pra sekolah, pertumbuhan dan perkembangan baik. Masa sekolah dan Prapubertas Pertumbuhan dan perkembangan normal, kegiatan di sekolah dapat diikuti dengan baik, pasien banyak memiliki teman.

b.

c.

d.

e.

Masa Pubertas Tidak ada masalah saat masa pubertas Masa Dewasa Riwayat Pendidikan Pasien menamatkan pendidikan sampai SMA, selama menjalani pendidikan pasien tidak pernah ada masalah, pasien memiliki banyak teman. Riwayat Pekerjaan Pasien pernah bekerja sebagai satpam selama 4 tahun, tetapi sejak 7 bulan yang lalu pasien berhenti menjadi satpam, karena pasien ingin kerja yang lebih layak, tetepi sampai saat ini pasien belum mendapatkan pekerjaan pengganti. Riwayat Perkawinan Pasien belum menikah Kegiatan Moral Spiritual Pasien rutin mengikuti kegiatan pengajian Hubungan Sosial Sebelum mengeluhkan hal seperti ini, pasien memiliki banyak teman, dan sering mengikuti kegiatan yang ada didaerahnya.

f.

I.

Status Fisikus Keadaan Umum : tampak sakit ringan Kesadaran : compos mentis Vital sign Tekanan Darah : 110/70 mmHg Nadi : 82 x/m Suhu : 36,0 0c Respirasi : 20 x/m Kulit : tidak terdapat kelainan

Kepala : Mata cahaya (+/+) Hidung Telinga Mulut dan tenggorokan Leher JVP Struma KGB Thoraks Inspeksi Palpasi Perkusi - Pulmo - Cor Auskultasi: Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Genitalia Ekstremitas Keadaan neurologis Pulmo Cor

: pupil isokor, konjungtiva anemis (-/-), refleks : tidak terdapat kelainan : tidak terdapat kelainan : tidak terdapat kelainan

: tidak dilakukan pemeriksaan : tidak terdapat kelainan : tidak terdapat kelainan : : Bentuk dan gerak simetris Fremitus raba simetris normal

: : : :

Sonor/Sonor Batas jantung normal Suara napas vesikuler S1=S2 tunggal, bising jantung (-)

: : : :

Simetris, tampak datar Tidak nyeri tekan, hepar lien massa tidak teraba Timpani Bising usus (+) normal

: tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : GCS 15, Fungsi motorik dan sensorik keempat
ekstremitas dalam batas normal.

Pemeriksaan Penunjang : pemeriksaan darah rutin, faal hati, faal ginjal dan EKG J. Status Psikiatri Roman Muka Kontak/rapport Orientasi Tempat Waktu Orang Perhatian Persepsi Ingatan Masa kini Masa dulu Daya ingat Daya ulang Intelegensia Pikiran Bentuk pikiran Isi pikiran Jalan pikiran Penilaian Norma sosial Insight of illness Emosi Sopan santun Cara berpakaian Kebersihan Tingkah laku

: inappropiate : +/+ baik : baik : baik : baik : baik : halusinasi (-), ilusi (-) : baik : baik : baik : baik : baik : realistik : waham (-) : koheren : baik : baik : stabil : baik : baik : baik : baik

K. Psikodinamika
Saat dilahirkan dan selama masa pertumbuhan, perkembangannya , dan masa remaja tidak ada masalah Tetapi saat pasien berumur 23 th Pasien meninggalkan pekerjaan yang lama dan belum mendapatkan pekerjaan baru yang lebih layak

Lebih senang menyendiri karena merasa malu, susah tidur, dan merasa gelisah

Tidak memiliki pekerjaan

L. Diagnosa Multiaksial Aksis I Aksis II Aksis III Aksis IV Aksis V M. Pengobatan Psikofarmaka

: gangguan anxietas dan depresi ::: masalah pekerjaan : GAF Scale 60-51( gejala sedang, disabilitas sedang)

: maprotilin 2 x 50 mg Clobazam 2 x 10 mg : Psikoterapi suportif terhadap pasien dan keluarga

Psikoterapi

N. Progonosa Quo ad Vitam Quo ad Functional Quo ad Sanationam

: ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam