LAPORAN KASUS EFUSI PLEURA Pembimbing: dr. H. Uun Unaedi, Sp.

Afrida Sahestina

KEPANITRAAN KLINIK SENIOR FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI ILMU PENYAKIT DALAM RSUD 45 KUNINGAN TAHUN 2013

 Nama Umur Jenis kelamin Alamat Status Pekerjaan

Agama
Suku MRS

: Abdullah : 27 tahun : Laki - laki : Dharma, Kuningan, Jawa Barat : Belum menikah : Teknisi : Islam : Sunda : 23 Agustus 2013

Keluhan Utama Sesak napas Riwayat penyakit Sekarang Laki-laki usia 27 tahun mengeluh sesak napas sejak 2 minggu SMRS, sesak napas dirasakan semakin memberat sejak 1 hari SMRS, sesak dirasakan terusmenerus. Keluhan sesak napas tidak dipengaruhi oleh aktivitas. sesak tidak disertai suara mengi. Jika tidur pasien lebih suka berbaring kesisi kiri, karena sesak sedikit berkurang.

 Saat sesak napas pasien juga mengeluh nyeri dada,

nyeri dirasakan disebelah kiri, nyeri tidak menjalar, nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk, nyeri dada bertambah jika bernapas dalam dan berkurang jika menahan napas. Pasien juga mengeluhkan panas badan naik turun, tidak menentu sejak 1 bulan SMRS. Juga menggeluh batuk yang dirasakan sejak 3 bulan SMRS, batuk tidak berdahak dan tidak berdarah. Batuk dirasakan hilang timbul, berkurang jika pasien meminum obat batuk. Pasien merasa nafsu makan berkurang, dan berat badan menurun.

 Riwayat penyakit dahulu:

Riwayat minum OAT disangkal

Riwayat hipertensi disangkal Riwayat penyakit jantung disangkal

Riwayat penyakit keluarga

Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama yaitu sesak dan batuk dalam keluarga disangkal.

 Keadaan umum : tampak sesak

Kesadaran Tekanan darah Nadi Pernafasan Suhu Berat badan Tinggi badan

: compos mentis : 110/70 mmHg : 100 kali/menit, reguler, isi cukup : 28 kali/menit : 380 C : 55 kg : 168 cm

 Kepala

Tidak ada kelainan Mata Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) Hidung pernapasan cuping hidung(-) Telinga Tidak ada kelainan Mulut tidak ada kelainan Leher Pembesaran kelenjar tiroid tidak ada, JVP (5+2)cmH20.

 Thorax
Paru-paru
I : gerakan dada tertinggal pada paru kiri, P : vokal fremitus kiri melemah P : Sonor pada lapangan paru kanan, redup pada

lapangan paru kiri dari ICS IV kebawah A: Vesikuler (+) normal pada paru kanan, vesikuler (+) melemah pada paru kiri, wheezing (-), ronki pada lapangan paru kiri.
Jantung
I : Iktus kordis tidak terlihat.

P : Iktus kordis tidak teraba, thrill (-).

P : Batas jantung sulit dinilai A : BJ I-II reguler murmur (-) , gallop (-)

 Abdoment

I : Datar A: bising usus (+) normal P : Lemas, nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba, turgor kulit normal. P : timpani Extremitas Akral hangat, edema - - -

 Seorang laki-laki, usia 27 tahun, MRS 23 agustus 2013

dengan keluhan utama sesak napas dirasakan semakin memberat sejak 1 hari SMRS, sesak dirasakan terusmenerus. Jika tidur pasien lebih suka berbaring kesisi kiri, karena sesak sedikit berkurang. Pasien juga mengeluh nyeri dada, nyeri dirasakan disebelah kiri, nyeri tidak menjalar nyeri dirasakan seperti ditusuktusuk, nyeri dada bertambah jika bernapas dalam dan batuk.

 Pasien juga mengeluhkan panas badan naik turun,

tidak menentu sejak 1 bulan SMRS. Menggeluh batuk yang dirasakan sejak 3 bulan SMRS, batuk tidak berdahak dan tidak berdarah. Batuk dirasakan hilang timbul, berkurang jika pasien meminum obat batuk. Pasien merasa nafsu makan berkurang, dan berat badan menurun. Pasien tidak memiliki riwayat hipertensi, penyakit jantung.

 Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum

pasien tampak sesak, dan kesadaran compos mentis. Tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 100x/menit, pernafasan 28x/menit, dan temperatur 380C. Pada pemeriksaan paru ditemukan pernapasan tertinggal pada paru kiri, vokalfremitus kiri melemah, redup pada lapangan paru kiri dari ICS IV kebawah, saat auskultasi vesikuler melemah pada paru kiri, wheezing (-/-), rhonki (-/+).

Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Darah Rutin (23 Agustus 2013)

Pemeriksaan Hb Ht Leukosit Trombosit 11,1 gr/dl 32,8 vol% 10.200 /mm3 427.000 / mm3 Hasil

Pemeriksaan Rontgen Thorax PA

Interpretasi Kondisi foto baik Foto PA Trachea di tengah Jantung suli dinilai Tulang baik Perselubungan opaq homogen pada hemithorax kiri ICS IV kebawah Meniscus sign (+) Sudut costophrenicus kanan tajam, kiri tumpul Kesan : Efusi pleura sinistra

 Assessment Diagnosa Efusi pleura kiri et causa suspc TB

Tatalaksana
1. Planning diagnosa a. Thorakosentesis Cek warna, biokimia

Sitologi dan bakteriologi cairan pleura

b. Sputum

c. Biopsi pleura

 Planning terapi Tirah baring Oksigen 2-3 l/menit, nasal kanul

Diet TKTP
IVFD RL 24 gtt/menit Thorakosentesis

Paracetamol 3x 500 mg tablet

Pemberian antibiotik Jika hasil pemerikaan penunjang mengarah kepada

TB, berikan terapi OAT KDT kategori 1 (4 tab KDT/ hari selama 2 bulan, 4 tab KDT pemberian 3 kali/ minggu selama 4bulan)

 PROGNOSIS

Quo ad vitam Quo ad functionam

: dubia ad bonam : dubia ad bonam