Lampiran 1

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI PARTISIPAN Saya yang bernama Esteria Basani Aruan/105102008 adalah mahasiswa Program Studi D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara. Saat ini sedang melakukan penelitian tentang pengalaman pasien kanker payudara yang menjalani kemoterapi. Penelitian ini merupakan salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas akhir di Program Studi D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara. Untuk keperluan tersebut sata mohon kesediaan ibu-ibu untuk menjadi partisipan dalam penelitian ini, dalam memberikan jawaban atas wawancara sesuai dengan pendapat ibu tanpa dipengaruhi oleh orang lain. Jika bersedia, silahkan menandatangani lembar persetujuan ini sebagai bukti kesukarelaan ibu. Partisipan dalam penelitian ini bersifat sukarela, sehingga bebas mengundurkan diri setiap saat tanpa saksi apapun. Identitas pribadi ibu dan semua informasi yang ibu berikan akan dirahasiakan dan hanya digunakan untuk keperluan peneliti ini saja. Terima kasih atas partisipasi ibu dalam penelitian ini.

Peneliti

Medan, Februari 2011 Partisipan

Esteria Basani Aruan

()

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 2

KUESIONER DATA DEMOGRAFI PARTISIPAN

Pengkajian Data Demografi Petunjuk pengisian Semua pertanyaan harus dijawab Pertanyaan no 1,2 dijawab dengan mengisi pertanyaan Pertanyaan selanjutnya dijawab dengan memberikan tanda check list ) ( Setiap pertanyaan dijawab hanya dengan satu jawaban yang sesuai menurut anda : : : ( ( ( ( ( ) Islam ) Kristen Protestan ) Kristen Katolik ) Hindu ) Budha

Nomor partisispan 1. 2. 3. Umur Status Perkawinan Agama

4.

Pendidikan terakhir

( ( ( (

) SD ) SMP ) SMA ) Perguruan Tinggi

Universitas Sumatera Utara

5.

Pekerjaan

( ( ( ( (

) IRT ) Wiraswasta ) Peg. Swasta ) PNS ) LAIN-LAIN

6.

PENGHASILAN

( (

) 500.000-1.000.000 ) 1.000.000-2.500.000

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 3

1. Coba anda ceritakan efek apa yang anda alami saat menjalani pengobatan kemoterapi dan bagaimana perubahan yang terjadi pada payudara ? 2. Coba anda ceritakan sampai berapa lama anda mengalami efek samping tersebut? 3. Apa dampak yang anda alami selama menderita kanker payudara? 4. Bagaimana pengaruhnya terhadap aktivitas sehari-hari yang anda lakukan? 5. Dukungan apa saja yang telah diberikan anggota keluarga ?

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : ESTERIA BASANI ARUAN

Tempat/tanggal lahir : Batam, 06 Oktober 1988 Agama Nama Ayah Nama Ibu Anak Ke Alamat : Kristen Protestan : Tombang Aruan : Rosdiana Hasibuan : 1 dari 4 bersaudara : Bengkong Jaya Blok H No. 17. Batam

Riwayat Pendidikan : TK Kristen Immanuel Batam SD Kristen Immanuel Batam SMP Kristen Immanuel Batam SMA NEGERI 8 Batam STIKes Mutiara Indonesia : TAHUN 1992-1994 : TAHUN 1994-2000 : TAHUN 2000-2003 : TAHUN 2003-2006 : TAHUN 2006-2009

D-IV BIDAN PENDIDIK UNIVERSITAS SUMATERA UTARA : TAHUN 2010-2011

Universitas Sumatera Utara