FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : _______________
NIM : _______________
A.

PENGKAJIAN
Tanggal

Jam

1.

2.

Identitas
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat

:
:
Tahun
: Perempuan/ Laki-laki
:
:
:

Tanggal masuk RS
No.RM
Diagnosa Medis

:
:
:

Riwayat Kesehatan
Keluhan Utama

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Penyakit Keluarga :

Genogram

3.

Pola Kesehatan Fungsional

Pola Persepsi Kesehatan-Manajemen Kesehatan

Pola Nutrisi Metabolik

Pola Eliminasi

Pola Aktivitas Latihan

Kemampuan perawatan diri 0

Makan / minum
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi / ROM
Keterangan
:

0 : mandiri, 1 : dengan alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang lain dan alat,
4 : tergantung total
Pola Istirahat Tidur

Pola Persepsi Kognitif

Pola Persepsi Diri- Konsep Diri

Pola Peran Hubungan

Pola Seksualitas dan Reproduksi

Pola Koping Toleransi Stress

Pola Nilai dan Kepercayaan

4.

Pemeriksaan Fisik
a.
b.
c.
d.
e.

Keadaan umum
Kesadaran
TTV
TB/ BB
Head to toe
1) Kepala
a) Bentuk
b) Rambut
c) Wajah
d) Mata
e) Hidung
f) Mulut
g) Leher
2) Thorak
a) Bentuk
b) Paru
c) Jantung

:
:
: S:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

C, N:
cm/

x/menit, TD :
kg

mmHg, RR:

x/menit

3) Abdomen
a) Bentuk

b) Asites (

), nyeri tekan (

c) Lainnya

4) Genitalia :
5) Kulit

6) Ekstremitas
a) Atas

b) Bawah

5.

Pemeriksaan Penunjang
a.

Radiologi
intepretasi

b.

EKG
intepretasi

c.

Hasil Laboratorium
No

Parameter

Hasil

Satuan

Nilai Normal

6.

B.

Terapi :
a. Terapi obat

b. Terapi cairan

c. Terapi lain

ANALISA DATA
DATA

ETIOLOGI

MASALAH

C.

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.
2.
3.

D.

RENCANA KEPERAWATAN

NO

DX.
KEP

TUJUAN

INTERVENSI

RASIONAL

NO

DX.
KEP

TUJUAN

INTERVENSI

RASIONAL

E.
NO

IMPLEMENTASI
HARI/
TANGGAL

JAM

DX

IMPLEMENTASI

RESPON

TTD

NO

HARI/
TANGGAL

JAM

DX

IMPLEMENTASI

RESPON

TTD

F.
NO

EVALUASI
HARI/
TANGGAL

DX. KEP

EVALUASI (SOAP)

NO

HARI/
TANGGAL

DX. KEP

EVALUASI (SOAP)