CATATAN :

SEMUA TABEL ANALISA DATA SAMPAI EVALUASI HANYA ADA 1 YAITU DI

HALAMAN 6-14
LAIN LAIN HANYA PENGKAJIANNYA SAJA. SEMANGAT!

ASUHAN KEPERAWATAN ANTENATAL

A. PENGKAJIAN
Nama Mahasiswa : Tanggal Pengkajian : ......
NPM
:...... Ruangan/RS
: .....
DATA UMUM KLIEN
Initial Klien
Usia
Status Perkawinan:
Pekerjaan
:
Pendidikan Terakhir

:
:
:

Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang Lalu (Riwayat Obstetri)

No Tahun
Jenis Kelamin Penolong Jenis
Keadaan bayi Masalah
waktu lahir
kehamilan
1
2
3
4
5
6
Pengalaman menyusui
ASI Eksklusif

: ya/tidak
Berapa lama :
: ya/tidak , Berapa lama

Riwayat Ginekologi
Masalah Ginekologi
Riwayat KB

:
:
:

Riwayat Kehamilan saat ini

HPHT
: . Taksiran Partus
: .
BB Sebelum Hamil :. TD Sebelum Hamil : ..
TD

BB/TB

TFU

Letak/presentasi DJJ
janin

Usia
Gestasi

Keluhan

Data
lain

DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Status Obstetrik
Keadaan umum
Tanda Vital
Tekanan Darah

: G..... P.. A.. H... Minggu

:
Kesadaran
:
:
mmHg; Nadi
Pernafasan
x/menit

BB/TB:
x/menit; Suhu

Kg/

cm
c;

Kepala - Leher
Kepala
:
Mata
:
Hidung
:
Mulut
:
Telinga:
Leher
:
Masalah khusus:
Dada:
Jantung
:
Paru
:
Payudara
:
Puting Susu :
Kelenjar Limphe :
Masalah Khusus:
Abdomen
Uterus:
Tinggi fundus uterus:
(..cm)
Kontraksi: ya/tidak
Leopold I
: Kepala/bokong/kosong
Leopold II
: Kanan : punggung/bagian kecil/bokong/kepala
Kiri : punggung/bagian kecil/bokong/kepala
Leopold III : Kepala/bokong/kosong
Leopold IV : Penurunan kepala: sudah/belum
Pigmentasi
:
Linea nigra:
Stirae:
Fungsi pencernaan:
Masalah Khusus:
Perineum dan genital
Vagina
Kebersihan
Keputihan
Jenis/warna
Konsistensi
Bau
Hemorrhoid

: Varises: ya/tidak
:
:
:
:
:
:

Ekstremitas:
Ekstremitas Atas:

Edema: ya/tidak, lokasi

Kesemutan/baal
Ekstremitas Bawah:
Edema: ya/tidak, lokasi
Varises, ya/tidak, lokasi
Reflek patela: +/- Jika ada: +1/+2/+3
Masalah khusus:
Eliminasi:
Urin : Kebiasaan BAK ____________________________________________
BAB : Kebiasaan BAB ____________________________________________
Masalah khusus :
Istirahat dan Kenyamanan
Pola tidur sebelum hamil: Kebiasaan tidur : lama jam, frekuensi ____
Pola tidur saat ini __________________________________________________
Keluhan ketidaknyamanan; ya/tidak, lokasi, _____________________________
Sifat
intensitas
Mobilisasi dan latihan
Tingkat mobilisasi
Latihan/senam
Masalah khusus

:
:
:

Nutrisi dan cairan

Asupan nutrisi
Jenis asupan nutrisi
Asupan cairan
Masalah Khusus

: nafsu makan: baik/kurang/tidak ada, .........porsi/hari

:
: gelas/hari (cukup/kurang)
:

Keadaan Mental:
Adaptasi/psikologi
:
Penerimaan terhadap kehamilan
:
Respon keluarga terhadap kehamilan :
Suami
:
Orangtua
:
Sibling
:
Masalah khusus
:
Seksualitas:
Pola hubungan seksual sebelum dan sesudah hamil:
______________________________________________________________
Persepsi terhadaphubungan seksual selama kehamilan:
______________________________________________________________
Pola hidup yang meningkatkan resiko kehamilan:
Ibu / suami merokok
: ya/tidak
Kebiasaan ibu minum kopi : ya/tidak, ...............gelas/hari
Kebiasaan konsumsi alkohol/obat-obatan terlarang: ya/tidak

PERSIAPAN KEHAMILAN
Senam hamil
: ya/tidak
Rencana tempat melahirkan
:
Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu: tersedia/belum
Kesiapan mental ibu dan keluarga : siap/tidak
Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan, cara menangani nyeri, proses persalinan:
tidak tahu/cukup tahu/banyak tahu
Pengetahuan tentang IMD, ASI eksklusif: tidak tahu/cukup tahu/banyak tahu
Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini:

Hasil Pemeriksaan Penunjang :

B. ANALISA DATA
Tanggal/ DATA
jam

ETIOLOGI

MASALAH

Tanggal/ DATA
jam

ETIOLOGI

MASALAH

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. ___________________________________________________________
2. ___________________________________________________________
3. ___________________________________________________________

D. RENCANA KEPERAWATAN
No.Dx

Tujuan

Intervensi

Indicator

Keterangan
1=
2=
3=
4=
5=

Awal

tujuan

Rasional

No.Dx

Tujuan

Intervensi

Indicator

Keterangan
1=
2=
3=
4=
5=

Awal

tujuan

Rasional

E. IMPLEMENTASI
Tgl/Jam No. Dx

Implementasi

Respon

Paraf

Tgl/Jam No. Dx

Implementasi

Respon

Paraf

F. EVALUASI
Tgl/Jam

No.
Dx

Evaluasi (SOAP)

Paraf

S=

O=

A=
Indicator

Awal

tujuan

Akhir

P=

Tgl/Jam

No.
Dx

Evaluasi (SOAP)

Paraf

S=

O=

A=
Indicator

P=

Awal

tujuan

Akhir

ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL

Nama Mahasiswa :
NPM
:

Tanggal Pengkajian
RS/Ruangan

:
:

I. DATA UMUM
Inisial Klien
:
Pekerjaan
:
Pendidikan Terakhir :
Agama
:
Suku Bangsa
:
Status Perkawinan :
Alamat
:
Nama Suami
:
Pekerjaan
:
Pendidikan Terakhir :
Agama
:

( th)

( th)

II. DATA UMUM KESEHATAN

TB/BB
:
BB sebelum hamil
:
Masalah kesehatan khusus
:
Obat-obatan
:
Alergi (obat/makanan/bahan tertentu)
:
Diet khusus
:
Alat bantu yang digunakan
:
(gigi tiruan/kacamata/lensa kontak/alat dengar)
Lain-lain, sebutkan
:
Frekuensi BAK, masalah
:
Frekuensi BAB, masalah
:
Kebiasaan waktu tidur
:

cm/kg
kg

III. DATA UMUM OBSTETRI

Kehamilan sekarang direncanakan : ya/tidak
Status obstetrik
: G P A H .. Minggu
HPHT
:
Taksiran partus :
Jumlah anak yg dilahirkan :
No Jenis
Cara Lahir
Kelamin
1
2
3
4
5

BB lahir

Keadaan

Umur

Mengikuti kelas prenatal

: (ya/tidak)
Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini:
Masalah kehamilan yang lalu
:
Masalah kehamilan sekarang
:
Rencana KB
:
Makanan bayi sebelumnya
: ASI/PASI/Lainnya :
Pelajaran yang diinginkan saat ini
: (*lingkari)
relaksasi//manfaat ASI/senam nifas/metoda KB/perawatan perineum/perawatan payudara,
dan lain-lain, jelaskan:
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu: suami/teman/orang tua
Masalah dalam persalinan yang lalu :
______________________________________________________________
IV. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG
Mulai persalinan (kontraksi/pengeluaran pervagina) tgl/jam :
Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit, lamanya, kekuatan) :
Frekuensi, kualitas, dan, keteraturan denyut jantung janin :
Pemeriksaan fisik
Kenaikan BB selama kehamilan :
kg
Tanda vital
: TD.. mmHg, Nadi x/menit, Suhu. c
RR . x/menit
Kepala dan leher
(normal/tidak)_________________________________________________________
Jantung
:
Paru-paru :
Payudara
:
Abdomen (secara umum dan pemeriksaan obstetrik) :
Kontraksi :
DJJ:
Ekstremitas : (edema/tidak)
Refleks
:
Pemeriksaan dalam pertama : jam
oleh
Hasil :
Ketuban (utuh/pecah), jika sudah pecah.
Tgl/jam
warna
Laboratorium

V. INTEGRITAS EGO
Kehamilan yang direncanakan (ya/tidak) :
Pengalaman melahirkan sebelumnya
:
Sikap terhadap kehamilan ini
:
Klien :
Ayah :
Persepsi ayah terhadap pengalaman melahirkan ibu :
Harapan selama persalinan/melahirkan :
Hubungan dengan ayah dari bayi
:
Masalah finansial
:
Religius
:
Faktor budaya
:
Adanya faktor risiko
:
Persiapan melahirkan
:
Respon
terhadap
persalinan:
(tenang/depresi/gelisah),
(senang/peka/lelah)

(cemas/takut/tegang),

VI. NYERI/KETIDAKNYAMANAN
Mulai kontraksi uterus :
Mulai kontraksi uterus menjadi reguler :
Lokasi nyeri kontraksi
:
Derajat ketidaknyamanan : (ringan/sedang/berat)
Bagaimana hilangnya
: (tenik pernapasan/perubahan posisi/gosokan sakral/masase)
Ekspresi wajah
:
Fokus menyempit :
Gerakan tubuh
:
LAPORAN PERSALINAN
I. PENGKAJIAN AWAL
Tanggal:
Jam:
Tanda Vital: TD. mmHg, Nadi.. x/menit, Suhu .C,
RR .. x/menit
Pemeriksaan palpasi abdomen
:
Hasil periksa dalam
:
Persiapan perineum
:
Dilakukan klisma, (ya/tidak), jelaskan :
Pengeluaran pervaginam
:
Pendarahan pervaginam (ya/tidak), jelaskan :
Kontraksi uterus (frekuensi, lamanya, kekuatan) :
Denyut jantung janin (frekensi, kualitas) :
Status janin (hidup/tidak, jumlah, presentasi) :

II. PERSALINAN KALA I

Mulai persalinan : tanggal
Tanda dan gejala :

jam

Tanda vital: TD. mmHg, Nadi.. x/menit, Suhu ..C,

RR x/menit
Lama kala I
jam
menit
detik
Keadaan psikososial :
Kebutuhan khusus klien (jika ada komplikasi baik kehamilan maupun persalinan)
______________________________________________________________
Diagnosa Keperawatan :
Tindakan (Mandiri dan kolaborasi) :
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Pengobatan

Observasi kemajuan persalinan

Tanggal/jam

Kontraksi uterus
DJJ
(Frekuensi, durasi,
kekuatan)

Ket

III. PERSALINAN KALA II

Kala II dimulai: tanggal
jam
Tanda-tanda vital:
TD ..mmHg, Nadi ..x/menit, Suhu ..C, P x/menit
Lama kala II jam, menit, .detik
Tanda dan gejala
:
Jelaskan upaya meneran :
Keadaan psikososial

Kebutuhan khusus

Diagnosa Keperawatan :
Tindakan ______________________________________________________________
______________________________________________________________
IV. CATATAN KELAHIRAN (disertakan pengkajian bayi baru lahir)
Bayi lahir jam:
Nilai APGAR menit I .. menit V .
Perineum (utuh/episiotomi/ruptur), jika ruptur, tingkat
Bonding ibu dan bayi(IMD): ya/tidak, berapa lama:
Tanda vital:
TD ..mmHg, Nadi ..x/menit, Suhu ..C, P x/menit
Pengobatan ______________________________________________________________
______________________________________________________________
V. KALA III
Tanda dan gejala :
Plasenta lahir jam :
Cara lahir plasenta:
Karateristik plasenta:
Ukuran cm x cm x .. cm
Panjang tali pusat :
cm
Jumlah pembuluh darah arteri . Vena
Pendarahan ml
KeadaanPsikososial :
Kebutuhan khusus :
Diagnosa Keperawatan :
Tindakan
Pengobatan
VI. KALA IV
Mulai jam

Tanda vital: TD .........mmHg, Nadi x/menit, Suhu . C, P .x/menit

Kontraksi uterus: baik/tidak ; TFU:
Perdarahan (ada/tidak) ml, Karateristik.
Vesika urinaria : penuh/tidak
IMD min 1 jam : ya/tidak
Diagnosa Keperawatan :
Tindakan
VII. BAYI
Bayi lahir tanggal/jam
:
Jenis kelamin
:
Nilai APGAR
:
BB/PB/lingkar kepala bayi .gram .cm ..cm
Karateristik khusus bayi :
Kaput
: suksedaneum/cephalhematom
Suhu
: ..C
Anus berlubang/tertutup :
Perawatan tali pusat
:
Perawatan mata
:
Pemberian vit K
:ya/tidak

ASUHAN KEPERAWATAN BAYI BARU LAHIR

Nama Mahasiswa
Nama Ayah-Ibu
Alamat

: Rumah sakit :
: .Tgl Pengkajian :
: .Jam pengkajian :

RIWAYAT KELAHIRAN YANG LALU

No. Tahun
Sex
BB
kelahiran
Lahir
1.
2.
3.
4.
5.

Keadaan
Bayi

Komplikasi

Jenis
KET
Persalinan

STATUS GRAVIDA
P..A..H..
Presentasi bayi ..
Pemeriksaan antenatal : teratur/tidak teratur
Komplikasi antenatal : .
RIWAYAT PERSALINAN
BB/TB Ibu
: Kg/cm
Persalinan di .
Keadaan umum Ibu Tanda vital
Jenis persalinan : . Proses persalinan : Kala I : jam
Indikasi
: .Kala II : menit
Komplikasi persalinan : Ibu : ....... Fetus :
Lamanya ketuban pecah : .. kondisi ketuban
KEADAAN BAYI SAAT LAHIR
Lahir tanggal : Jam .. sex .
Kelahiran : Tgl/gemelli*)
NILAI APGAR
TANDA
0
Appereance
(warna ( ) O Biru/pucat
kulit)

1
2
( ) O Tubuh merah, ( ) O Seluruh tubuh
ekstremitas biru
merah

Pulse (denyut jantung)

( ) O Tidak ada

( ) O < 100

()O

Grimace (Refleks)

( ) O Tidak
Bereaksi

( ) O Menyeringai

( ) O Menangis kuat

Activity (tonus otot)

( ) O Lunglai

( ) O Extremitas
fleksi sedikit

( ) O Gerakan
Aktif/fleksi
maksimal

Respirasi (pernafasan)
( ) O Tidak ada
( ) O Lambat
Ket : ( ) Penilaian menit ke 1 O penilaian menit ke-5

> 100

( ) O Teratur

Tindakan resusitasi :
..............
Plasenta : Berat : Tali pusat : panjang ; ..
Ukuran : . jumlah pemb. Darah : ..
Kelainan : ...
PENGKAJIAN FISIK
Umur : Hari : . Jam
Berat badan
: gr
Panjang badan : .cm
Suhu
: C
Lingkar kepala : cm
Lingkar dada : ..cm
Lingkat perut : ..cm
KEPALA
Bentuk

: O bulat
O lain-lain
Kepala
: ... O molding
O kaput
Ubun-ubun : Besar
Kecil
Sutura ...
Mata
Posisi :..
O kotoran
O perdarahan
Telinga
Posisi
Bentuk ..
O Lubang telinga
O Keluaran
.
Jantung & paru-paru
Bunyi napas

Mulut

Hidung

Leher
TUBUH
Warna

O Simetris
O Palatum mole
O Palatum durum
O Gigi
O Lubang hidung
O keluaran
Opernapasan
cuping Hidung
O Pergerakan leher
O Pink
O Pucat
O Sianosis
O Kuning

Pergerakan

O Aktif
O Kurang

Dada

O Asimetris
O Retraksi

STATUS NEUROLOGI
Reflex
O Tendon
O Moro
Pernapasan
O Rooting
..x/menit
O Mengisap
Denyut
jantung

O Babinski
x/menit
O menggenggam
O menangis
Perut O Lembek
O Berjalan
O Kembung
O Tonus leher
O Benjolan
Bising usus x/mnt
NUTRISI
Lanugo: . Jenis makanan
O ASI
O ngorok
O Lain-lain

Vernix : ..
Mekonium ..
PUNGGUNG
Keadaan punggung
Tul. Punggung
..
GENITALIA
Laki-laki

O asimetris
Fleksibilitas
O kelainan

O hypospadius
O epispadius

Testis
Perempuan
Labia minor
O Menonjol
O tertutup labia
mayor
Keluaran .
O kelaian .
Anus
EKSTREMITAS
Jari tangan

Jari kaki

Pergerakan
O asimetris
Nadi
...

O PASI
O lain-lain
ELIMINASI
BAB pertama, tangga... jam ..
BAK pertama, tanggal......jam ..........
TULANG
Lingkaran kepala .cm
Dada ..cm
Perut ..cm
DATA LAIN YANG MENUNJANG
(Lab, psikososial, dll)

O kelainan
O kelainan KESIMPULAN
O tidak aktif
O tremor
O rotasi paha
Brachial
Fremoral

.
Garis
telapak

Posisi
..
Tangan .

kaki
kaki

ASUHAN KEPERAWATAN POSTPARTUM

Nama Mahasiswa
NIM
Tanggal Pengkajian
Ruangan/RS

:
:
:
:

A. IDENTITAS
Intial Klien
:
Usia
:
Status Perkawinan:
Pekerjaan
:
Pendidikan Terakhir:
Alamat
:
No. RM
:
Diagnosa Medis :

Initial Suami
Usia
Status Perkawinan
Pekerjaan
Pendidikan Terakhir

:
:
:
:
:

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama

2. Riwayat kesehatan sekarang

3. Riwayat penyakit dahulu

4. Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang Lalu (Riwayat Obstetri)

No Tahun

Tipe
Persalinan

Penolong

Jenis
kelamin

BB
lahir

Keadaan
Bayi
Waktu
lahir

Masalah
Kehamilan

Pengalaman menyusui: ya/tidak

Berapa lama:
5. Riwayat Kehamilan dan Persalinan Saat Ini
a. Riwayat kehamilan saat ini
1) Mengikuti kelas prenatal
: ya/tidak, jika ya sebutkan:
2) Jumlah kunjungan ANC
:
3) Pendidikan kesehatan apa saja yang sudah didapat:
ASI Eksklusif/ perawatan payudara/ perawatan bayi/ dan lain-lain (
)/
(tidak)
4) HPHT/ Taksiran partus
:
5) Masalah kehamilan
:
b. Riwayat persalinan pervaginam
1) Persalinan Kala I
lama kala I
:
jam
menit
detik
masalah keperawatan :
tindakan keperawatan :
2) Persalinan Kala II
lama kala II
:
jam
menit
detik
tindakan persalinan bantuan :
ya (episiotomy/vakum/forceps)/ tidak
masalah keperawatan :
tindakan keperawatan :
3) Persalinan Kala III
lama kala III
:
cara lahir plasenta
:
perdarahan
:
ml
masalah keperawatan :
tindakan keperawatan :
4) Persalinan Kala IV
lama kala IV
:
tanda vital
: TD:
RR:
HR:
S:
perdarahan
: ya/ tidak
masalah keperawatan :
tindakan keperawatan :
IMD
: ya/ tidak
5) Riwayat Persalinan SC
indikasi SC
:
lama SC
:
jenis anastesi
:
obat obatan
:
tanda vital
perdarahan

: TD:
RR:
: ya/ tidak, berapa:

6. Riwayat Ginekologi
Masalah ginekologi
Riwayat KB

:
:

7. Data Bayi Lahir

Bayi lahir tanggal/ jam
Jenis Kelamin Bayi
Apgar Score

:
: Laki-laki/ perempuan
:

HR:
ml

S:

Reflek Moro
BB/PB
lingkar kepala/lingkar dada
anus berlubang/ tertutup
karakteristik khusus bayi
kapus suksedenum
suhu
perawatan tali pusat
perawatan mata

:
: ... Gram/..cm
:
:
:
:
:
:
:

C. Data Umum Kesehatan Saat Ini

Status Obstetrik : NH. P. A.
Bayi Rawat Gabung: ya/tidak, Jika tidak, alasannya
Keadaan umum : .. .
Kesadaran
:
BB/TB
: ..kg/ .cm
tanda vital
: TD:
RR:
HR:
S:
1. Pemeriksaan fisik
Kepala Leher
Kepala
:
Mata
:
Hidung
:
Mulut
:
Telinga:
Leher
:
Masalah khusus: .
Dada dan axila
Jantung
a. inspeksi :
b. palpasi
:
c. perkusi
:
d. auskultasi :
Paru
a. inspeksi :
b. palpasi
:
c. perkusi
:
d. auskultasi :
Payudara
a. Putting
:
b. Aerola
:
c. ASI
:
d. Bengkak :
e. Benjolan :
Axila
: pembesaran kelenjar limfe ya/ tidak
data yang lain yang ditemukan :
Abdomen
a. Inspeksi :
1) Linea : ya/tidak

2) Striae grav
: ya/tidak
3) luka bekas op:
4) luka lain
:
b. Auskultasi :
c. Perkusi :
d. Palpasi
:
Uterus
1) Involsi uterus : (+)/ (-)
2) tinggi fundus uteri
:
3) konstraksi
:
4) posisi
:
5) kandung kemih
:
6) diastasis rektus abdominis :
7) massa
: ya/ tidak
data lain yang ditemukan :

jari bawah/atas pusat

panjang x lebar

cm

Ekstremitas
a. Prosedur invasive :
b. ekstrimitas atas :
c. ekstrimitas bawah :
1) varises
: ya/tidak
2) tanda homan : (+) / (-)
3) edema
: ya/ tidak
data lain yang ditemukan :
Kekuatan Otot
Perineum dan genital
a. Vagina
b. tanda REEDA
1) R: Kemerahan
2) E : Edema
3) E: Echimosis
4) D: Discharge
5) A: Approximate
kebersihan
c. lochea
jenis
jumlah
a

a.scant (<2,5cm)

: episiotomy/ tidak, varises/ tidak, edema/ tidak

:
: ya/tidak
: ya/tidak
: ya/tidak
: serum/pus/darah/tidak ada
: baik/tidak
:
:
: *beri tanda pada gambar sesuai data
b

b.light (<10cm)

c.moderate (>10cm) d.heavy (penuh dalam 2 jam)

berapa kali ganti pembalu perhari:

konsistensi
: cair/ kental/ stolsel
bau
: khas/ busuk
d. Hemoroid
: ya/ tidak
masalah khusus :
D. Pengkajian Pola Fungsional (Data saat pengkajian)
1. Nutrisi dan Cairan
Asupan Nutrisi: .. Nafsu makan: baik/kurang/tidak ada
Asupan cairan: .. cukup/kurang
Masalah khusus:
2. Istirahat dan Kenyamanan
Pola tidur
: kebiasaan tidur, lama.jam, frekuensi.
Pola tidur saat ini
: ..
keluhan ketidaknyamanan:
3. Mobilisasi dan Latihan
Tingkat mobilisasi:
Latihan/senam: ..
Masalah khusus: .
4. Keadaan mental
Adaptasi psikologis(Reva Rubin): ..
Penerimaan terhadap bayi:
Masalah khusus:
5. Kemampuan menyusui
mandiri
/ dibantu
/ bantuan total
6. Eliminasi
Urin : Kebiasaan BAK.
BAK saat ini (sudah/belum, terakhir BAK kapan) nyeri: ya/tidak
BAB : Kebiasaan BAB
BAB saat ini (sudah/belum, terakhir BAB kapan) Konstipasi:ya/tidak
Masalah khusus:
7. Keyakinan
8. Data tambahan

Perencanaan Pulang/Discharge planning (pengetahuan atau kemampuan yang belum

didapatkan ibu wajib untuk disampaikan):

ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI

Nama mahasiswa /NIM
:
Tanggal dan jam pengkajian :
Tempat
:
A. PENGKAJIAN
I.
IDENTITAS PASIEN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
II.

PENANGGUNG JAWAB
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Nama
Tempat/tgl lahir/umur
Agama
Status perkawinan :
Pendidikan terakhir
Pekerjaan
:
Alamat
Suku bangsa
Diagnosa medis
Nomor RM/CM
Tanggal masuk RS

:
:
:

Nama
Umur
Pendidikan terakhir
Pekerjaan
Alamat
Hubungan dengan pasien

:
:

:
:
:
:
:
:

:
:
:
:

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
I.
RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan utama
Saat masuk RS :
Saat Pengkajian :
2. Riwayat penyakit dahulu
3. Riwayat penyakit sekarang
4. Riwayat penyakit keluarga
II.

RIWAYAT OBSTETRI
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Lalu

No Tahun

Tipe
Persalinan

Penolong

Menarche umur
:
Banyaknya
:
Siklus :
Lamanya
:
Keluhan
:
Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang
Jenis
kelamin

BB
lahir

Keadaan
Bayi
Waktu
lahir

Masalah
Kehamilan

III.

Riwayat Keluarga Berencana

Melaksanakan KB : (
) ya (
) tidak
Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan : .

IV.

Riwayat Lingkungan
Kebersihan
: .
Bahaya
: .
Lainnya sebutkan : .

V.

Aspek Psikososial :
a.
Persepsi pasien tentang keluhan /
penyakit: ...
b.
Apakah
keadaan
ini
menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari hari ? bila ya
bagaimana ...
c.
Harapan yang pasien inginkan :
..
d.
Pasien tinggal dengan siapa
....
e.
Siapa orang yang terpenting bagi
pasien ....
f.
Sikap anggota keluarga terhadap
keadaan saat ini ....

VI.

Kebutuhan Dasar Khusus:

1.
Pola nutrisi
a.
Frekwensi makan : x/hari
b.
Nafsu makan : (
) baik (
) tidak nafsu, alasan
..
c.
Jenis
makanan
rumah
:
.
d.
Makanan
yang
tidak
disukai/alergi/pantangan
:
...
2.

Pola eliminasi
BAK
a.
Frekwensi
: Kali
b. Warna
: ....
c.
Keluhan saat BAK : .
BAB
a.
Frekwensi
: kali
b. Warna
:

c.
d.
e.
3.

Bau
: .
Konsistensi
:
Keluhan :

Pola Personal Hygiene

a. Mandi
Frekwensi : x/hari
Sabun
: ( ) ya
( ) tidak
b. Oral hygiene
Frekwensi : ....x/hari
Waktu
: ( ) Pagi
( ) Sore
(
c. Cuci rambut
Frekwensi : .x/hari
Shampo : ( ) ya
( ) tidak

) setelah makan

4.

Pola istirahat dan tidur

Lama tidur
: . Jam/hari
Kebiasaan sebelum tidur: .
Keluhan: .

5.

Pola aktifitas dan latihan

Kegiatan dalam pekerjaan : ..
Waktu bekerja : (
) pagi (
) Sore
(
) Malam
Jenisnya
: .
Frekwensi
:
Kegiatan waktu luang : .
Keluhan dalam aktifitas :

6.

Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

Merokok
: ..
Minuman keras
: ..
Ketergantungan
: ..

7. Pemeriksaan Fisik :
Keadaan umum :
Tekanan darah :
Respirasi
: .
Berat badan
: kg

Kesadaran : .
Nadi
: .x/menit
Suhu
:..x/menit
Tinggi badan : ...cm

Head To Toe
Kepala, mata, kuping, hidung dan tenggorokan :
Kepala : Bentuk .
Keluhan : .
Mata :
Konjungtiva
Sklera

: .
: .

Pupil
Akomodasi
Lainnya sebutkan

: .
: .
: .

Hidung :
Reaksi alergi
Sinus
Lainnya sebutkan

: .
: .
: .

Mulut dan Tenggorokan :

Gigi geligi
: .
Kesulitan menelan
: .
Lainnya sebutkan
: .
Dada dan Axilla
Mammae

: .

Pernafasan
Jalan nafas
: .
Suara nafas
: .
Menggunakan otot-otot bantu pernafasan : ..
Lainnya sebutkan
: .
Sirkulasi jantung
Kecepatan denyut apical
Irama
Kelainan bunyi jantung
Sakit dada
Lainnya sebutkan

: .
: .
: .
: .
: .

Abdomen
massa, jaringan parut.
Distensi., peristaltic....
Genitourinary :
keputihan.., perdarahan..,
Perineum
: .
Vesika urinaria
: .
Lainnya sebutkan
:.

Ekstremitas ( Integumen/Muskuloskletal )
Turgor kulit
: .
Warna kulit
: .
Kontraktur pada persendian ekstremitas :
Kesulitan dalam pergerakan : ...
Lainnya sebutkan : ...
VII. Data Tambahan

VIII. Profil keluarga

1.
Pendukungkeluarga
....................................................................................................................................
.
2.
Tipe
rumah
dan
komunitas

....................................................................................................................................
.
3.
Jumlah anak
4.
Tingkat sosial ekonomi
....................................................................................................................................
.
IX. Data Penunjang
1. USG
: .
2. Rontgen

3. Pemeriksaan laboratorium
No Parameter

No

Parameter

Hasil

Satuan

Nilai Normal

Interpretasi

Hasil

Satuan

Nilai Normal

Interpretasi

4. Terapi (kalau ada)

Nama Obat
Sediaan

ANALISA DATA
Hari/
DATA
jam

Dosis

Jalur Masuk

ETIOLOGI

Fungsi

MASALAH

Hari/
jam

DATA

ETIOLOGI

MASALAH

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

No.Dx

RENCANA KEPERAWATAN
Tujuan

No.Dx

Tujuan

Intervensi

Intervensi

Ra

IMPLEMENTASI
Tgl/Jam No. Dx Implementasi

Respon

Tgl/Jam

No. Dx

Implementasi

Respon

EVALUASI
Tgl/Jam

No. Dx

Evaluasi (SOAP)

Tgl/Jam

No. Dx

Evaluasi (SOAP)

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien :
Ruang
:
Tgl/Jam No. Dx

Status perkembangan masalah klien

Paraf
&
Nama

LEMBAR PENDELEGASIAN
Nama Klien :
Ruang
:
Tgl/Jam No.
Dx

Tujuan

Intervensi

Implementasi

Evaluasi
(SOAP)