Analisa Data Data Fokus Ds : Pasien mengatakan sejak 1 bulan yang lalu bengkak di seluruh tubuh Do : seluruh tubuh

pasien bengkak edema,periorbita, ascites, ekstermitas edema tungkai grade IV Ds : Do : RR = 28 x/m, efusi pleura, cardiomegali, ascites Ds : DO : perubahan karateristik kulit, TD : 180/100 mmHg, edema diseluruh tubuh, GD puasa 150 mg/dL, SGOT 48, SGPT 51 Ds : Do : retinophaty diabetic Ds : Do : conjungtiva pucat, Hb: 8,5 gr/dL, albumin 2.3, kolesterol total 350 mg/dL, total protein 3.5, ureum 111, kreatinin 10, SGOT 48, SGPT 51 Ds : Do : edema seluruh tubuh, acites, edema ekstermitas tungkai grade IV Ds : Status hipermatabolik Gangguan pemenuhan nutrisi Etiologi Gangguan mekanisme regulasi cairan, osmotic diuretik Problem Kelebihan volume cairan

Ketidakseimbangan perfusi ventilasi

Gangguan pertukaran gas

Hipertensi dan DM

Ketidakefektifan perfusi jaringan (perifer)

Perubahan persepsi transmisi dan integrasi sensori

Gangguan persepsi, sensori (penglihatan)

Kondisi gangguan metabolic, perubahan status cairan

Kerusakan integritas

Ketidakefektifan adaptasi terhadap

Harga diri rendah

Do : amputasi ibu jari kaki kanan 5 bln yang lalu Ds : Do : edema di seluruh tubuh, termasuk edema ekstermitas tungkai grade 4, ascites, cardiomegali, TD 180/ 100 mmHg Ds : Do : edema di seluruh tubuh, termasuk edema ekstermitas tungkai grade 4, ascites, cardiomegali Masalah Keperawatan 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

kehilangan Keterbatasan ketahanan kardiovaskuler Hambatan mobilitas fisik

Intoleransi aktivitas

Defisit perawatan diri

Kelebihan volume cairan b.d gangguan mekanisme regulasi cairan, osmotic diuretik Gangguan pertukaran gas b.d ketidakseimbangan perfusi ventilasi Ketidakefektifan perfusi jaringan (perifer) b.d hipertensi, DM Gangguan persepsi sensori : penglihatan berhubungan dengan perubahan persepsi transmisi dan integrasi sensori Gangguan pemenuhan nutrisi b.d status hipermetabolik Kerusakan integritas kulit b.d kondisi gangguan metabolic, perubahan status cairan Harga diri rendah b.d ketidakefektian adaptasi terhadap kehilangan Hambatan mobilitas fisik b.d keterbatasan ketahanan kardiovaskuler Defisit perawatan diri b.d intoleransi aktifitas

No Dx 1

Tujuan & Kriteria Hasil Setelah dilakukan asuhan keperawatan selam 3x24 jam diharapkan terjadi keseimbangan cairan KH; - Terbebas dari edema, efusi, anaskara - Tdk ada dypsneu Setelah dilakukan asuhan keperawatn 3x24 jam masalah pertukaran gas pada pasien pasien dapat teratasi dengan KH; - tidak ada dispnea - pasien rileks - Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat - Tanda tanda vital dalam rentang normal

Intervensi & Rasional Monitoring vital sign Monitor catat kelebihan cairan Kaji lokasi dan luas edema Batasi masukan cairan yang masuk Kolaborasikan pemberian diuretik sesuai indikasi Management jalan nafas posisikan pasien semi flower R/ Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi atur hemodinamik R/ mengoptimalkan frekuensi jantung interprestasi data lab R/ menganalisis secara kritis data pasien untuk membantu mengambil keputusan klinik lakukan terapi oksigen R/ memberikan oksigen dan memantau efektifitasnya Monitor respirasi dan status O2 R/ mengumpulkan dan menganalisis data pasien untuk memastikan kepatenan jalan nafas dan adekuatnya pertukaran gas Kolaborasi advice pemberian cairan itravena R /pengaturan intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan peningkatan komunikasi R/ membantu pembelajaran dan penerimaan metode alternatif untuk menjalani hidup dengan penurunan fungsi penglihatan menejemen waham R/meningkatkan kenyamanan, keamanan, dan orientasi realitas pasien yang mengalami keyakinan yang kuat dan salah yang tidak sesui dengan kenyataan

Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3x24 jam pasien dapat menunjukkan fungsi motorik sensorik/cranial dengan KH : - berinteraksi secara sesui dengan orang lain dan linkungan - memperlihatkan pengaturan pikiran yang logis - menginterpretasikan gagasan yang dikomunikasikan oleh orang lain secara benar

mengompensasi deficit sensori denagn memaksimalkan indra yang tidak rusak

menejemn lingungan R/ memanipulasi lingkungan sekitar pasien untuk manfaat terapeutik menejemen halusinasi R/ meningkatkan kenyamanan, keamanan, dan orientasi realitas pasien yang mengalami halusinasi pemantauan neurologis R/ mengumpulkan dan menganalisis data pasien untuk mencegah atau meminimalkan komplikasi neurologis Bantu dan bimbing klien untuk memenuhi kebutuhan ADL ke arah kemandirian R/ Membantu klien untuk mandiri Bimbing klien memenuhi kebutuhan dalam peraatan diri R/ Membantu memenuhi kebutuhan perawatan diri klien Dekatkan barang-barang keperluan klien R/ Memudahkan klien mengambil barang-barang keperluannya Latih klien sedini mungkin R/ Latihan sejak dini membantu proses kemandirian klien

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan klien mampu mandiri memenuhi kebutuhan perawatan diri,dengan KH: 1Klien dapat mobilisasi secara bertahap 2.Klien mampu melakukan perawatan diri tanpa bantuan 3.Klien mampu memenuhi kebutuhan ADL secara mandiri