ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.Y DENGAN POST ORIF CLAVICULA 1/3 LATERAL DEXTRA DI RUANG ANGGREK 2 RSOP Dr.

SOEHARSO SURAKARTA TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN 1. Biodata Pasien Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Agama Status Pendidikan Pekerjaan Suku Tanggal Masuk RS Tanggal pengkajian Diagnosa medis Sumber Informasi Nomor CM Bangsal/ Kelas 2. Penanggung Jawab Nama Umur Alamat Pekerjaan : Ny. W : 63 Th : Colomadu : Ibu Rumah Tangga : Tn. Y : 42 th : Laki-laki : Jarum 01/01 Sidoharjo : Khatolik : Menikah : SLTA : Pegawai negeri : Jawa : 11 November 2011 Jam 10.00 : 12 November 2011 Jam 16.00 : Post ORIF Clavicula 1/3 lateral Dextra : Pasien, keluarga dan CM : 208562 : Anggrek 2/ II

Hubungan dengan klien : Ibu mertua

B. RIWAYAT KESEHATAN 1. Keluhan Utama Klien mengatakan nyeri pada luka post op skala nyeri 5

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pada tanggal 11 november 2011 kurang lebih 1 jam sebelum masuk rumah sakit klien dan istrinya mengalami kecelakaan sepeda motor. Klien ditabrak oleh sepeda motor dari arah samping kanan, kemudian beberapa menit dari kejadian klien langsung dibawa ke UGD RSOP Dr. Soeharso dengan menggunakan angkutan umum. Dari hasil rotgen klien mengalami close fraktur clavicula 1/3 lateral dextra. Setelah konsultasi dengan dokter di UGD klien dipindah ke ruang Anggrek 2 untuk mendapatkan perawatan lebih lanjut dan menjalani operasi ORIF clavikula 1/3 lateral dextra pada tanggal 12 November 2011 pukul 13.00 WIB. Setelah operasi selesai dilakukan pada pukul 15.30 WIB klien di pindahkan ke ruang anggrek 2 dalam keadaan sadar. Dalam pengkajian tanggal 12 November pukul 16.00 diperoleh data pasien mengatakan nyeri. P : Luka Post ORIF ( P singkatan apa? Kurang tepat isinya) Q : Cekot-cekot R : Bahu kanan S:5 T : Terus menerus Vital Sign : TD : 160/100 mmHg, N : 84x/menit, S : 36,5C, RR : 20x/menit 2. Riwayat Kesehatan Dahulu Klien memiliki riwayat penyakit Hipertensi 3. Riwayat Kasus Kelolaan Tanggal 11? Diagnosa Medis fraktur Pemeriksaan Penunjang Rontgen? Terapi/ Tindakan Dilakukan Operasi ? yang

Mulai sejak pasien masuk RS 12/11/ 2011 Post clavicula Lateral dextra ORIF 1/3 Injeksi cefotaxime 1x500 mg/ IV Injeksi ketorolac 1x30 mg/ IV Infus RL 20 tpm 13/11/ 2011 Post clavicula Lateral dextra ORIF Hb : 14,2 gr/dl 1/3 Ht : 43 vol % Leukosit : 13000 mm^3 Trombosit mm^3 : Injeksi cefotaxime 1x500 mg/ IV Injeksi ketorolac 1x30 mg/

244.000 IV Infus RL 20 tpm Medikasi Kolaborasi ROM aktif oleh

fisioterapis 14/11 2011 Post clavicula Lateral dextra ORIF 1/3 Injeksi cefotaxime 1x500 mg/ IV Injeksi ketorolac 1x30 mg/ IV Infus RL 20 tpm Medikasi Penkes

C. FOKUS PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL Post Op Operasi dilaksanakan pada tanggal 12 November 2011 jam 13.00 WIB dan pengkajian dilakukan pada tanggal 12 November 2011 pukul 16.00 WIB. a. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan Selama sehat : klien mengatakan menjaga selalu menjaga kesehatan dengan makan makanan yang sehat dan berolah raga. Selama sakit : klien semua orang tidak mau sakit, akan tetapi semua yang di dapat atau yang telah terjadi harus tetap disyukuri. b. Pola Nutrisi dan metabolik Selama di rumah : klien makan 3x sehari mengahabiskan 1 porsi dengan menu nasi lauk dan sayur. Minum 8 gelas/hari. Selama di RS : klien makan 3x sehari habis porsi atau 5 sendok makan, dengan menu bubur nasi, lauk, sayur dan buah. Minum 5 gelas/hari. (a) Antropometri BB sebelum operasi : tidak terkaji BB sesudah operasi : tidak terkaji TB : 170 cm (b) Biochemical Hb : 14,2 gr/dl Ht : 43 vol % Leukosit : 13000 mm^3 Trombosit : 244.000 mm^3 Protein dan Albumin : tidak terkaji (c) Clinical Sign Rambut hitam lurus, lurus, kuat, tidak rontok Badan tinggi besar kulit sawo matang (d) Diit Pasien makan dengan diit TKTP 2500 kalori c. Pola Eliminasi

 Selama di rumah : klien BAB 1-2x sehari, BAK 3-4x sehari Selama di RS : klien belum BAB selama 2 hari, BAK 3-4x sehari d. Pola Aktivitas Kemampuan Perawatan Diri Makan / Minum Mandi Toileting Berpakaian Mobilitas ditempat tidur Berpindah Ambulasi / ROM 0 1 2 V V V V V V V 3 4

Keterangan : 0 : Mandiri 1 : Alat bantu 2 : Dibantu orang lain 3 : Dibantu orang lain dan alat 4 : Tergantung total e. Pola Istirahat dan Tidur Selama di rumah : klien tidur 8 jam/hari. Selama di RS : klien tidur 1 jam pada siang hari, dan tidur 7 jam di malam hari. f. Pola Perseptual Penglihatan, pendengaran, pengecap, peraba, penciuman klien normal. g. Pola Seksualitas dan Reproduksi Klien adalah seorang laki-laki yang berumur 42tahun, sudah menikah dan mempunyai 2 orang anak. h. Pola Persepsi Diri Klien mengatakan dirinya cemas terhadap keaadan luka post operasi dan berhati-hati menggerakan tangan kanannya karena takut luka atau sakitnya dapat cepat sembuh atau tidak. i. Pola Manajemen Koping Stress Dalam menghadapi masalah klien didampingi oleh keluarga yang selalu memberi nasehat agar klien tetap sabar walaupun mungkin sedikit masih kesal dengan yang menabrak, yang menyebabkan klien sekarang ini sakit patah tulang. j. Pola Peran dan Hubungan Klien mempunyai hubungan yang baik dengan keluarga, saudara dan teman-temannya. Klien merupakan anak yang penurut terhadap orang tua serta suami dan ayah yang baik bagi istri dan kedua anaknya. k. Sistem Nilai dan Keyakinan Klien beragama khatolik yang taat beribadah dan selalu berdoa untuk kesembuhannya. Klien memandang bahwa beribadah adalah merupakan suatu kewajiban yang harus dijalani.

D. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum Kesadaran TTV : TD: 160/100 mmHg N : 84x/menit S : 36,5 C RR: 20x/menit Bentuk Kepala Rambut Mata Hidung Telinga Mulut Leher Dada Paru-paru Inspeksi Palpasi Perkusi Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Abdomen Inspeksi : simetris, datar, tidak ada lesi : ictus cordis tak tampak : teraba ictus cordis teraba pada intercrosta 4 dan intercosta 5 : pekak : simetris, tidak memakai alat bantu, ekspansi dada kanan dan kiri normal : vokal fremitus kanan dan kiri sama : sonor : mesochepal : hitam, lurus, rapi, tidak rontok : simetris, sklera tidak ikterik,konjungtiva tidak anemis : tidak ada polip, tidak ada sekret : simetris antara kanan dan kiri, tidak ada serumen, pendengaran baik : gigi bersih (tidak ada karies), bibir tidak pecah-pecah : tidak ada perbesaran kelenjar tyroid : Bed rest keadaan umum bagaimana : GCS : E4V5M6, Compos Mentis

Auskultasi : wheezing tidak ada, Ronchi tidak ada

Auskultasi : bunyi jantung S1 dan S2 reguler

Auskultasi : bising usus ada, peristaltik 20 x / menit Perkusi Palpasi Genital : tympani : tidak terdapat nyeri tekan : bersih, tidak terpasang kateter

Ekstremitas atas : tangan kiri terpasang infus RL 20 tpm, kekuatan otot 5 (gerakan normal penuh menentang gravitasi penuh, dengan tahanan penuh), tangan kanan tepatnya pada bahu terdapat balutan luka post ORIF clavicula 1/3 lateral 10x5 cm , tidak terdapat rembesan darah pada balutan, luka dibalut dengan kasa dan plester, kekuatan otot 2 (gerakan otot penuh menentang gravitasi dengan sokongan), tidak ada oedema, reflek baik. Ekstremitas bawah : kaki kanan dan kiri koordinasi baik, tidak ada oedema dan lesi, berfungsi dengan baik, reflek baik, kekuatan otot 5 (gerakan normal penuh, menentang gravitasi dengan tahanan penuh).

 Turgor kulit : baik, warna sawo matang, tidak ada edema dan terdapat lesi pada bahu kanan.

D. DATA PENUNJANG Tolong diurutkan tanggalnya. 1. Pemeriksaan laboratorium tanggal 12 November 2011 Pemeriksaan Hb Ht Leukosit Trombosit Hasil 14,2 gr/dl 43 vol % 13.000 mm^3 244.000 mm^3 Nilai normal Perempuan : 12-14 Laki-laki : 13-16 Perempuan : 37-43 Laki-laki : 40-48 5000-10.000 150.000-500.000 Interpretasi Normal Normal Abnormal (tinggi) Normal

2. Program terapi tanggal 12 sampai 14 November 2011 Injeksi Cefotaxime 1x 500 mg/IV Injeksi Ketorolac 1x 30 mg/IV Infus RL 20 tpm 3. Foto rotgen tanggal 11 November 2011 Hasil: fraktur tertutup clavicula 1/3 lateral dextra Pemeriksaan laboratorium tanggal 11 November 2011

Pemeriksaan Hb Ht Leukosit Golongan darah Trombosit PT APTT SGOT

Hasil 16,3 gr/dl 50 vol % 20.900 mm^3 B 272.000 mm^3 14,8 detik 27,9 detik 23 U/L

Nilai normal Perempuan : 12-14 Laki laki : 13-16 Perempuan : 37-43 Laki-laki : 40-48 5000-10.000 150.000-500.000 10,8- 14,4 24-36 Perempuan : < 32 Laki-laki : < 37

Interpretasi Abnormal (tinggi) Abnormal (tinggi) Abnormal (tinggi) Normal Abnormal (tinggi) Normal Normal

SGPT Ureum Creatinin GDS HBSag

27 U/L 33 mg/dl 0 ,91 mg/dl 118 gr/dl Negatif

Perempuan : < 31 Laki-laki : < 42 10-50 Perempuan : 0,5-0,9 Laki-laki : 0,1-1,1 70-110 mg/dl Negatif

Normal Normal Normal Abnormal (tinggi) Normal

ANALISA DATA

Tanggal Nomor

Data Fokus

Etiologi

Masalah

12 /11/ 2011

I II III

12/11/ 2011

12/11/ 2011

DS : - Klien mengatakan nyeri : P : Luka Post OP Q : Cekot-cekot R : Bahu kanan S:5 T : Terus menerus DO : - Klien merintih kesakitan - Klien menahan sakit - Klien berhati-hati menggerakkan tangan kanannya - Terdapat balutan luka 10x5 cm pada clavikula 1/3 lateral dextra DS : DO - Klien pos ORIF clavikula 1/3 lateral dextra - Terdapat balutan luka yang ditutup kassa dan plester di bahu kanan 10x5 cm, tidak terdapat rembesan darah - Suhu aksila : 36,5C, Leukosit : 13.000 mm^3, Hb: 14,2 gr/dl DS : - Klien mengatakan takut menggerakkan tangan kananya - Keluarga klien mengatakan klien berhati-hati mengangkat tangan kanannya karena khawatir tambah sakit dan lukanya tidak sembuh-sembuh DO : - Pasien cemas - Pasien berhati-hati menggerakan tangan kanannya

Agen injury fisik

Nyeri akut

Tidak adekuat Resiko Infeksi pertahanan tubuh sekunder (penurunan Hb, leukopenia, penekanan respon infllamasi)

Perubahan dalam Cemas status kesehatan

DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. 2. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury fisik Resiko infeksi berhubungan dengan tidak adekuat pertahan tubuh sekunder (penurunan Hb, leukopenia, penekanan respon inflamasi) 3. Cemas berhubungan dengan perubahan dalam status kesehatan

INTERVENSI( maksudnya rencana tindakan ?) Nomor Diagnosa Tujuan dankriteria hasil Intervensi

NOC : I Pain Level, Pain control, Comfort level Kriteria Hasil : Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang Tanda vital dalam rentang normal

NIC : Pain Management Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan Kurangi faktor presipitasi nyeri Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal) Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi Ajarkan tentang teknik non farmakologi Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri Evaluasi keefektifan kontrol nyeri Tingkatkan istirahat Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri Analgesic Administration Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi Cek riwayat alergi Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)

II

NOC : Immune Status

NIC :

 Knowledge control Risk control Kriteria Hasil :

Infection Infection Control (Kontrol infeksi) Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain Pertahankan teknik isolasi Batasi pengunjung bila perlu Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing Tingktkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik bila perlu

Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi Jumlah leukosit dalam batas normal Menunjukkan perilaku hidup sehat

Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal Monitor hitung granulosit, WBC Monitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pengunjung Saring pengunjung terhadap penyakit menular Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko Pertahankan teknik isolasi k/p Berikan perawatan kuliat pada area epidema Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase Ispeksi kondisi luka / insisi bedah Dorong masukkan nutrisi yang cukup Dorong masukan cairan Dorong istirahat Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Ajarkan cara menghindari infeksi Laporkan kecurigaan infeksi Laporkan kultur positif

III

NIC : Exercise therapy : ambulation Joint Movement : Active Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan Mobility Level Konsultasikan dengan terapi fisik tentang Self care : ADLs rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan Transfer performance Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat Kriteria Hasil : berjalan dan cegah terhadap cedera NOC :

 Klien meningkat dalam aktivitas fisik Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah Memperagakan penggunaan alat Bantu untuk mobilisasi (walker)

Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps. Berikan alat Bantu jika klien memerlukan. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperl

IV

NOC : Anxiety control Coping Impulse control Kriteria Hasil :

NIC :
Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) Gunakan pendekatan yang menenangkan Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan Klien mampu selama prosedur mengidentifikasi dan Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres mengungkapkan gejala cemas Temani pasien untuk memberikan keamanan dan Mengidentifikasi, mengurangi takut mengungkapkan dan Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, menunjukkan tehnik untuk tindakan prognosis mengontol cemas Dorong keluarga untuk menemani anak Vital sign dalam batas normal Lakukan back / neck rub Postur tubuh, ekspresi wajah, Dengarkan dengan penuh perhatian bahasa tubuh dan tingkat Identifikasi tingkat kecemasan aktivitas menunjukkan Bantu pasien mengenal situasi yang berkurangnya kecemasan menimbulkan kecemasan Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi Barikan obat untuk mengurangi kecemasan

IMPLEMENTASI

Tanggal 12/11/2011 16.10 WIB

Nomor Diagnosa I

Implementasi

Respon

TTD

Mengukur vital sign klien Mengkaji nyeri yang dirasakan klien

DS Klien mengatakan nyeri pada bahu sebelah kanan apabila dibuat bergerak, skala nyeri 5 DO TD: 160/100 mmHg N: 84x / menit RR: 20x/ menit S: 36,5 C Klien menahan nyeri Klien merintih kesakitan

Indah

17.00 WIB

I,II

Memberikan injeksi obat : Cefotaxime 1x500 mg/iv Ketorolac 1x30 mg/iv Dipisah diagnosa

DS Indah Klien mengatakan tidak mempunyai alergi obat DO Obat masuk intra vena Tidak ada reaksi alergi terhadap obat Indah

17.30 WIB

Mengobservasi keadaan luka DS : klien DO Luka pada bahu tertutup balutan kassa dan plester, 10x50 cm Tidak ada rembesan darah pada luka Mengevaluasi tingkat nyeri klien DS Pasien mengatakan skala nyeri 4 DO Pasien tampak menahan sakit

18.15 WIB

II

Indah

18.35 WIB

III

Mengkaji tingkat cemas klien DS Klien mengatakan takut menggerakkan tangan kananya Keluarga klien mengatakan klien berhati-hati mengangkat tangan kanannya karena khawatir tambah sakit dan lukanya tidak sembuhsembuh DO Klien berhati-hati menggerakkan tangan kananya dan hanya tiduran Klien cemas Memberikan dan meluangkan waktu untuk mengungkapkan perasaan klien

Indah

19.00 WIB

III

DS Indah Klien mengatakan takut kalau tangannya digerakkan, bahunya ikut sakit dan lukanya tidak sembuh sembuh Klien mengatakan takut kalau tulangnya bergeser DO Klien cemas Perawat

22.00 WIB

I,II I,II

Memberikan injeksi obat: - Cefotaxime 1x500 mg/ iv

DS Klien mengatakan tidak ada alergi

- Ketorolac 1X30 mg/ iv Dipisah untuk masing masing diagnosa

terhadap obat DO Obat masuk intra vena Tidak ada reaksi atau tanda-tanda alergi terhadap obat Indah

13/11/2011 08.00 WIB

DS : Mengobservasi randa-tanda Klien mengatakan setuju vital DO TD : 154/90 mmHg N : 80x/menit S : 36C RR : 18x/menit Indah II Mengganti balutan dengan prinsip steril sambil mengobservasi keadaan luka dan tingkat nyeri klien DS Klien mengatakan nyeri berkurang, skala nyeri 4 DO Balutan terganti Keadaan luka bersih, tidak ada rembesan darah Warna kulit merah tidak ada Suhu 36C Ekspresi klien rileks DS Klien mengatakan setuju untuk diberi Penkes DO Klien antusias Indah DS Klien mengatakan bahu kananya sudah berkurang nyerinya DO Klien kooperatif Klien dapat menggerakkan tangan kanannya pelan-pelan Indah DS Klien mengatakan mengerti dengan penjelasan perawat DO Klien dapat menjelaskan kembali tentang manajemen post op Klien kooperatif Indah DS Klien mengatakan tidak mempunyai alergi terhadap obat DO Obat masuk intra vena Tidak ada reaksi alergi Indah DS Klien mengatakan nyeri pada bahu berkurang, skala nyeri 4 DO Ekspresi klien rileks Perawat DS Klien mengatakan setuju untuk

08.00 WIB

Indah

09.00 WIB

I,II

Memberikan pendidikan kesehatan kepada klien tentang manajemen post op

10.00 WIB

III

Membantu fisioterapis melatih menggerakkan tangan kanan klien (fleksi, extensi, abduksi, adduksi)

11.30 WIB

III

Mengevaluasi pemahaman klien tentang managemen post op

13.00 WIB

I,II

Memberikan injeksi obat: -Cefotaxim 1x500 mg/iv -Ketorolac 1x30 mg/iv

13.45 WIB

Mengevaluasi nyeri yang dirasakan klien

22.00 WIB

I,II

Memberikan injeksi obat:

-Cefotaxim 1x500 mg/iv -Ketorolac 1x30 mg/iv

diberikan obat DO Obat masuk intra vena Tidak ada reaksi alergi obat Perawat

4/11/2011 07.30 WIB

II

DS Mengukur tanda-tanda vital Klien mengatakan setuju klien DO TD : 160/100 mmHg N : 84x/menit S : 36C RR : 18x/menit Perawat DS Klien mengatakan setuju untuk diganti balutan lukanya DO Balutan terganti Keadaan luka mulai kering Warna merah pada luka tidak ada, bengkak tidak ada S: 36,2C, leukosit : 13.000 mm^3 Hb: 14,2 gr/dl Ekspresi klien rileks Perawat DS Klien mengatakan agak perih saat obat masuk DO Obat masuk intra vena Tidak ada reaksi alergi obat Indah DS Klien mengatakan setuju di lakukan pegukuran DO TD: 160/110 mmHg N: 84x/ menit RR: 24x/ menit S: 36,5 C Indah

08.00 WIB

II

Mengganti balut dengan prinsip steril, sambil mengobservasi luka

09.00 WIB

I,II

Memberikan injeksi obat: Cefotaxime 1x500 mg/ iv Ketorolac 1x30 mg/ iv

14.00 WIB

II

Mengukur vital sign

17.00 WIB

I,II

DS Memberikan injeksi obat: Klien mengatakan setuju untuk Cefotaxime 500 mg/ iv dilakukan injeksi Asam tranexamat 250 mg/ iv DO Ketorolac 15 mg/ iv Obat masuk lewat intra vena Tidak ada reaksi alergi obat Indah DS Mengobservasi balutan luka Klien mengatakan masih sedikit dan nyeri klien nyeri, skala nyeri 4 DO Luka dibalut kassa dan plester 10x5 cm pada bahu sebelah kanan Balutan kering dan bersih Bengkak dan warna merah pada kulit sekitar luka tidak ada Suhu : 36,5C

18.30 WIB

II

CATATAN PERKEMBANGAN

Nomor Catatan Perkembangan Diagnosa 12/11/2011 III S : Klien mengatakan cemas terhadap lukanya Tanggal 18.30 WIB Soapnya akhir shift Diagnsa semuanua urut sesuai prioritas O : - Klien tampak cemas menggerakkan tangan kanannya dan tubuhnya - Klien hanya tiduran A : Masalah belum teratasi untuk diagnosa cemas berhubungan dengan perubahan dalam status kesehatan P : Lanjutkan intervensi Berikan dan luangkan waktu untuk mengungkapkan perasaan klien Berikan penjelasan (pendidikan kesehatan) kepada klien tentang status kesehannya II S :O : - Balutan terganti 13/11/2011 09.00 WIB Keadaan luka bersih, tidak ada rembesan darah Warna kulit merah dan bengakak tidak ada Suhu 36C, Leukosit: 13.000 mm^3, Hb: 14,2 gr/dl A : Belum tidak ditemukan adanya tanda-tanda infeksi berhubungan dengan tidak adekuat pertahanan tubuh sekunder (penurunan Hb, leukopenia, penekanan respon inflamasi) P : Lanjutkan intervensi Observasi kondisi luka klien Monitor suhu axila Ganti balut dengan prinsip steril Kolaborasi pemberian obat antibiotik sesuai advice dokter I S : Kien mengatakan nyeri berkuranng, skala 4 O : Ekspresi klien rileks A : Masalah belum teratasi untuk diagnosa nyeri akut berhubungan dengan agen injury fisik 13/11/2011 08.00 WIB P : Lanjutkan intervensi Anjurkan untuk melakuakan teknik relaksasi, nafas dalam, dan distraksi Kolaborasi pemberian obat analgetik sesuai advice dokter

Paraf Indah

Indah

Indah

EVALUASI maksudnya apa kok dobel ??

Nomor Evaluasi Diagnosa 14/11/2011 I S : Klien mengatakan masih nyeri dengan skala 4 Tanggal 16.00 WIB O : Ekspresi klien menahan sakit tidak ada A : Masalah teratasi untuk diagnosa nyeri berhubungan dengan agen injury fisik P : Pertahankan intervensi - Monitor vital sign - Anjurkan terus melakukan teknik relaksasi, nafas dalam dan distraksi - Kolaborasi pemberian obat analgetik sesuai dengan advice dokter 14/11/2011 16.00 WIB III S : Klien mengatakan mengerti penjelasan perawat dan mau untuk beraktivitas O : - Klien beraktivitas secara mandiri - Klien mau menggerakkan tangan kanannya A : Masalah teratasi untuk diagnosa cemas berhubungan dengan perubahan dalam status kesehatan P : Pertahankan intervensi - Luangkan waktu untuk mengungkapkan perasaan klien - Berikan penjelasan tentang kondisi atau status kesehatan klien 14/11/2011 16.00 WIB I S : - Luka mulai kering - Balutan kering dan tidak ada rembesan darah pada balutan luka di bagian bahu kanan klien - Tidak ada bengkak dan warna merah pada kulit sekitar luka - Suhu axila ; 36,5C - Leukosit : 13.000 mm^3 - Hb : 14,2 gr/dl A : Resiko infeksi berhubungan dengan tidak adekuat pertahanan tubuh sekunder (penurunan Hb, leukopenia, penekanan respon inflamasi) P : Pertahankan intervensi - Observasi kondisi luka klien - Monitor suhu axila - Medikasi dengan prinsip steril - Kolaborasi pemberian obat antibiotik sesuai dengan advice dokter

Paraf Indah

Indah

Indah