FORMULIR PENDAFTARAN

MAHASISWA PESERTA KULIAH KERJA NYATA PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT UNIVERSITAS UDAYANA PERIODE VI TAHUN 2013
Kampus Bukit Jimbaran 80361, Badung Bali Telp.(Fax) 0361-704622, 703367

1. Nomor Pendaftaran 2. Nim 3. Nama 4. Fakultas / Jurusan 5. Semester / SKS 6. Gender / Status 7. Agama 8. Tempat Tanggal Lahir 9. Alamat Tempat Tinggal 10. Alamat Asal 11. Ukuran T.Shirt 12. No Bukti Pembayaran

: : : : : : : : : : : :

KKN.2013.01.10.35.00587 1006205183 IDA BAGUS INDRA PRATAMA Fakultas Ekonomi / Manajemen 6 / 107 L / BELUM_KAWIN HINDU DENPASAR,01/03/1991 JALAN SEKUTA 23 JALAN SEKUTA 23 XL 145091450959691

Mengetahui : Pimpinan Fakultas ( PD I, PD II, PD III ) **)

Bukit Jimbaran, 27/05/2013 Kami tersebut di atas,

( NIP.
Catatan : *) Coret salah satu

( IDA BAGUS INDRA PRATAMA ) NIM. 1006205183

**) Tanda tangan dan Cap Stempel Fakultas ***) Pada Slip Pembayaran di Bank mohon mencantumkan keterangan pembayaran KKN-PPM Periode VI Tahun 2013. Setelah formulir ini ditandatangani oleh pejabat fakultas yang berwenang, agar difotocopy rankap 4 (empat), dengan distribusi: - 1 lembar diserahkan di faklutas - 1 lembar asli untuk arsip mahasiswa/i - 2 lembar diserahkan ke petugas verifikasi data di Sekretariat KKPN PPM di Kantor LPPM Universitas Udayana di kampus Bukit Jimbaran dan dilengkapi dengan bukti pembayaran dari bank, sebagai tanda Pendaftaran mengikuti KKN-PPM. Harap diperhatikan bahwa isian Nomor Bukti pembayaran pada formulir ini harus sama dengan nomor bukti pembayaran dari bank.

diverifikasi oleh :

dicetak pada Monday 27th of May 2013 09:47:26 AM