Dipresentasikan Oleh: Leecarlo Millano

Kata pembedahan berasal dari kata

Yunani yang hanya berarti "pekerjaan tangan". Pekerjaan tangan ini berdasarkan ilmu diseksi yang dikenal sebagai anatomi

 Tujuan presentasi ini adalah untuk

membahas dasar anatomi pembedahan tumor Wilms

 Dua tujuan utama pembedahan:

Penentuan stadium, 2. Reseksi tumor komplit tanpa sisa

1.

 Masalah pembedahan tumor

Wilms dapat berhubungan dengan penentuan stadium dan pengambilan nefroblastoma itu sendiri, serta pendarahan dan trauma pada vasa dan struktur di sekitarnya

 Istilah anatomi yang digunakan

dalam artikel ini mengikuti rekomendasi dari Federative Committee on Anatomical Terminology

 Tumor Wilms merupakan tumor

ginjal yang berlokasi di rongga retroperitoneal Menurut Farthmann dkk (1989), rongga retroperitoneal dapat dibagi menjadi tiga zona dan empat bagian

 Rongga retroperitoneal

didefinisikan sebagai rongga di antara peritoneum parietalis posterior dan fascia transversalis.

 Ruang anatomi ini bertanggung

jawab terhadap adanya penyebaran kelainan patologis yang berasal dari organ-organ retroperitoneum, dan merupakan lapisan jaringan ikat

 Fascia Gerota sering digunkan

sebagai istilah untuk menjelaskan fascia ginjal. Pada 1883, Zuckerkandl menjelaskan fascia posterior ginjal namun tidak mengetahui adanya lapisan anterior fascia ginjal.

 Di tulisannya, Gerota

mendokumentasikan adanya fascia anterior dan secara spesifik menyebutkan fascia Zuckerkandl merupakan fascia posterior

 Tiga kompartemen dari rongga

retroperitoneal yang berhubungan dengan ginjal: rongga perirenal dan rongga anterior dan posterior pararenal (Gambar 1).

Gambar 1. Menunjukkan kompartemen peri- dan pararenal. (ap= anterior; pp= posterior pararenal

 Rongga perirenal merupakan lokasi

ginjal. Fascia renal, jaringan ikat kolagen yang berasal dari mesodermal melapisi ginjal, dan bertanggung jawab untuk kompartementalisasi

 Ginjal dilapisi oleh lamina anterior

dan posterior fascia renalis dan jaringan lemak yang berada di dalam dan di luar fascia. Terdapat fiksasi medial dan pelapisan vasa renalis dan aorta atau vena cava inferior

 Sebagai contoh, Gambar 2

menunjukkan kasus ruptur ginjal. Distribusi darah dan urin perirenal menunjukkan adanya tiga kompartemen renalis pada anak.

Gambar 2. Ruptur pada bagian bawah ditunjukkan dengan pengumpulan darah di rongga perirenal dan kedua rongga pararenal

 Kejadian infiltrasi nefroblastoma

ke perirenal tidak jelas. Untuk mendapat batas yang tegas, pinggiran jaringan yang sehat termasuk jaringan fibrosa dan lemak harus direseksi bersama tumor

 Reseksi ginjal yang mengandung

tumor (radikal uretero-nefrektomi) juga membutuhkan reseksi fascia Gerota dan Zuckerkandl fascia yang menutupi ginjal. Prosedur ini dikenal sebagai

nefrektomi perifascial

Gambar 3. Spesimen uretero-nefrektomi Menunjukkan adanya tumor yang diambil dengan lapisan lemak dan fascia perirenal. Tampak pole atas tumor ditutup oleh fascia Gerota

 Secara umum, terdapat tiga vasa

yang harus diperhatikan: arteri, vena, dan pembuluh limfatik. Teknik radiologi yang modern menunjukkan batas tegas aspek sistem vasa dari organ.

 Aorta dan cabang-cabangnya cukup

kecil pada bayi dan balita; sehingga dapat dianggap arteri renalis Pada anak usia 3 tahun, aorta setinggi ginjal memiliki diameter 6-7 mm, dan arteri renalis berdiameter 2,8 mm

 Kejadian trauma vaskuler

mencapai 1,5% (berdasarkan laporan NWTS-3 dan 4). Perdarahan yang berat memiliki kejadian yang tinggi dan menjadi penyebab mortalitas pasca bedah

 Vena renalis sinistra biasanya

melintasi anterior dari aorta pada kebanyakan individu. Arteri renalis dekstra mencapai ginjal di posterior vena cava inferior. Namun demikian, dapat terjadi variasi

 Pengikatan dan pemotongan vasa

besar renalis merupakan langkah penting dalam nefrektomi. Ligasi vena dari awal memiliki keuntungan untuk mencegah penyebaran hematogenus

 Ligasi primer arteri

direkomendasikan untuk mencegah pembengkakan tumor dan ruptur Protokol SIOP 2001 merekomendasikan ligasi arteri sejak awal

 Aorta, arteri mesenterika superior,

dan arteri renalis dekstra pernah dilaporkan dapat terjadi kerusakan, karena berada dekat pada proksimal massa tumor.

 Apabila aorta dan vena cava inferior

dipisahkan oleh tumor atau terjadi infiltrasi limfatik, vasa-vasa tersebut riskan ruptur dalam pengangkatan ginjal kiri Vena renalis sinistra harus diidentifikasi terlebih dahulu

 Disimpulkan bahwa ligasi vasa

hilar di pangkal tidak boleh dilakukan sampai semua vasa renalis diidentifikasi

 Vasa yang paling berisiko pada

eksisi tumor renalis dekstra adalah vena cava inferior dan vena renal kontralateral

 Pada tumor yang besar, vena cava

inferior memasuki massa tumor dan tersembunyi. Pada kondisi tersebut, arteri renalis dekstra berada dekat dengan vena renalis sinistra, dan dapat terjadi trauma

 Apabila tidak dikenali, kerusakan

tersebut dapat berujung pada infark vena dan kehilangan fungsi ginjal

Gambar 5
Gambar tersebut

menunjukkan trunkus celiakus (Coe T) dan arteri mesentarika superior yang berasal dari aorta berada dekat dengan arteri renalis. Jarak antara vasa ini hanya 1 cm

 Laserasi pada arteri mesentarika

superior membutuhkan koreksi. Cedera pada proksimal arteri kolika mediana membutuhkan koreksi segera, sedangkan cedera pada bagian distal dapat ditoleransi tanpa iskemia

 Diseksi pada arteri mesentarika

inferior banyak ditoleransi tanpa menimbulkan konsekuensi yang berat. Secara umum, arteri marginalis, atau dikenal sebagai lengkung Riolan (arteri marginalis Drummond), menghubungkan arteri mesentarika superior dan inferior (Gambar 6)

Gambar 6

Arkade marginal dan AALCA (Ascending Arch of the Left Colic Artery= Lengkung ascenden arteri kolika sinistra), menghubungkan arteri mesenterika superior dengan arteri mesenterika inferior

 Namun demikian, hanya terdapat

kolateral yang sedikit pada fleksura lienalis. Ditambah, lengkung ascenden arteri kolika sinistra hanya ada pada dua pertiga kasus.

 Ginjal kanan dan kiri menunjukkan

perbedaan drainase vena. Pada kasus nefroblastoma di kanan dengan trombus pada cava, melakukan ligasi dan diseksi vena renalis sinistra masih memungkinkan

 Pada sebagian besar pasien,

terdapat kolateral vena melalui vena frenikus, adrenal, hemiazigos, testikuler, lumbalis, dan ureteralis (gambar 7). Sebaliknya, anatomi ginjal kanan tidak memungkinkan prosedur ini

Gambar- 7 Drainase vena ginjal kanan

 Pada manusia, embriogenesis vena cava

inferior segmen renal dan segmen pascarenalis secara berurutan tampak pada tiga buah saluran vena yang berpasangan: vena kardinal posterior, vena subkardinal, dan vena suprakardinal

 Kelainan dari vena cava inferior

mencakup duplikasi, vena berada di sisi kiri, dan terputusnya vena cava inferior oleh sambungan vena azigos/hemiazigos

 Tidak dilakukan identifikasi anomali

vena retroperitoneal berpotensi terjadi konsekuensi yang berat karena anomali struktur vena seringkali berdilatasi.

 Laserasi intraoperatif dapat

menyebabkan perdarahan yang mengancam jiwa

 Pengambilan contoh noduli secara

random di tiap area harus dilakukan, karena sedikit metastasis mempengaruhi stadium dan terapi Tidak mengambil contoh noduli limfatikus akan berujung pada prognosis lebih buruk.

 Chylous ascites seringkali terjadi

pasca nefrektomi tumor Wilms Penyebab tersering adalah limfadenektomi radikal dan cedera pada chyli sisterna atau vasa yang masuk ke sana