Penyakit Hormonal Pada Anak

BAB I .::. PENDAHULUAN

Sistem endokrin adalah sistem kontrol kelenjar tanpa saluran (ductless) yang menghasilkan hormon yang tersirkulasi di tubuh melalui aliran darah untuk mempengaruhi organ-organ lain. Hormon bertindak sebagai "pembawa pesan" dan dibawa oleh aliran darah ke berbagai sel dalam tubuh, yang selanjutnya akan menerjemahkan "pesan" tersebut menjadi suatu tindakan. Sistem endokrin tidak memasukkan kelenjar eksokrin seperti kelenjar ludah, kelenjar keringat, dan kelenjar-kelenjar lain dalam saluran gastroinstestin.

Gambar 1. Sistem Endokrin Manusia. Sistem endokrin terdiri dari sekelompok organ (kadang disebut sebagai kelenjar sekresi internal), yang fungsi utamanya adalah menghasilkan dan melepaskan hormon-hormon secara langsung ke dalam aliran darah. Hormon adalah zat yang dilepaskan ke dalam aliran darah dari suatu kelenjar atau organ, yang mempengaruhi kegiatan di dalam sel-sel. Sebagian besar hormon merupakan protein yang terdiri dari rantai asam amino dengan panjang yang berbeda-beda. Sisanya merupakan steroid, yaitu zat lemak yang merupakan derivat dari kolesterol. Hormon dalam jumlah yang sangat kecil bisa memicu respon tubuh yang sangat luas. Hormon terikat kepada reseptor di permukaan sel atau di dalam sel. Ikatan antara hormon dan reseptor akan mempercepat, memperlambat atau merubah fungsi sel. Hormon mengendalikan fungsi dari organ secara keseluruhan; pertumbuhan dan perkembangan, perkembangbiakan dan ciri-ciri seksual,

mempengaruhi cara tubuh dalam menggunakan dan menyimpan energy serta juga mengendalikan volume cairan dan kadar air dan garam di dalam darah.

Penyakit Hormonal Pada Anak

BAB II .::. TINJAUAN PUSTAKA

Anatomi Dan Fisiologis
Hipotalamus Hipotalamus memainkan peran penting dalam sistem saraf serta sistem endokrin. Yang terhubung ke kelenjar kecil dan penting lain disebut kelenjar hipofisis. Hipotalamus terletak di bawah thalamus dan tepat di atas batang otak. Membentuk bagian anterior diencephalon. Fungsi hipotalamus dapat terdaftar sebagai:

mengontrol pelepasan hormon utama 8 oleh kelenjar hipofisis kontrol suhu tubuh kontrol dari asupan makanan dan air, lapar dan Haus kontrol seksual perilaku dan reproduksi kontrol siklus harian di fisiologis dan perilaku juga dikenal sebagai ritme sirkadian mediasi tanggapan emosional

Kelenjar Hipofisis Kelenjar Hipofisis merupakan sebuah kelenjar yang terletak di sela tursika di dasar otak. Sela tursika melindungi hipofisa tetapi memberikan ruang yang sangat kecil untuk mengembang. Hipofisis mengendalikan fungsi dari sebagian besar kelenjar endokrin lainnya. Hipofisa dikendalikan oleh hipotalamus, yaitu bagian otak yang terletak tepat diatas hipofisa. Hipofisa memiliki 2 bagian yang berbeda, yaitu lobus anterior dan lobus posterior. Lobus anterior menghasilkan hormon yang pada akhirnya mengendalikan fungsi: kelenjar tiroid, kelenjar adrenal dan organ reproduksi laktasi (pembentukan susu oleh payudara) pertumbuhan seluruh tubuh. adenohipofisa juga menghasilkan hormon yang menyebabkan kulit berwarna lebih gelap dan hormon yang menghambat sensasi nyeri.

Hipofisa posterior menghasilkan hormon yang berfungsi: mengatur keseimbangan air

Penyakit Hormonal Pada Anak

merangsang pengeluaran air susu dari payudara wanita yang menyusui dan merangsang kontraksi rahim.

Fungsi hipofisa anterior Lobus anterior merupakan 80% dari berat kelenjar hipofisa. Bagian ini melepaskan hormon yang mengatur pertumbuhan dan perkembangan fisik yang normal atau merangsang aktivitas kelenjar adrenal, kelenjar tiroid serta gonad. Jika hormon yang dilepaskan terlalu banyak atau terlalu sedikit, maka kelenjar endokrin lainnya juga akan melepaskan hormon yang terlalu banyak atau terlalu sedikit. Hipofisis anterior menghasilkan enam hormon peptida. Somatotropes menghasilkan hormon pertumbuhan (GH), lactotropes menghasilkan prolaktin (PRL), thyrotropes membuat thyroidstimulating hormone (TSH), corticotropes menghasilkan proopiomelanocortin (POMC), kortikotropin (hormon adrenokortikotropik [ACTH]), dan gonadotropin; luteinizing hormone (LH) dan folliclestimulating hormone (FSH). Fungsi lobus posterior Lobus posterior hanya menghasilkan 2 macam hormon, yaitu hormon antidiuretik dan oksitosin. Kedua hormon ini dihasilkan oleh sel-sel saraf di dalam hipotalamus; sel-sel saraf ini menstimulasi hipofisa posterior, dimana hormon ini dilepaskan. Hormon antidiuretik dan oksitosin tidak merangsang kelenjar endokrin lainnya, tetapi langsung mempengaruhi organ target. Hormon antidiuretik (disebut juga vasopresin) meningkatkan penahanan air oleh ginjal. Hormon ini membantu tubuh menahan jumlah air yang memadai. Jika terjadi dehidrasi, maka reseptor mengirimkan sinyal kepada kelenjar hipofisa untuk menghasilkan lebih banyak hormon antidiuretik. Kekurangan hormon ini menyebabkan diabetes insipidus, yaitu suatu keadaan dimana ginjal terlalu banyak membuang air. Kadang hormon antidiuretik diproduksi secara berlebihan, misalnya pada SIADH (Syndrome Of Inappropriate Secretion Of Antidiuretic Hormone). Pada SIADH, kadar hormon antidiuretik terlalu tinggi sehingga tubuh menahan air dan kadar beberapa elektrolit dalam darah (misalnya natrium) menurun. Sindroma ini terjadi pada penderita gagal jantung dan penderita penyakit hipotalamus. Hiperpituitarisme Hipersekresi hormone kelenjar pituitaria , yaitu keadaan dimana adanya defisinsi organ sasaran memberikan penurunan umpan balik hormonal, seperti pada hipogonadisme atau hipogonadisme atau hipoadrenalisme primer.Pada hipotiroidisme primer, hiperfungsi dan hyperplasia kelenjar

Penyakit Hormonal Pada Anak

pituitari dapat memperbesar dan mengikis sella serta kadang kadang, meningkatkan tekanan intracranial. Perubahan perubahan demikian tidak boleh dirancukan dengan tumor kelenjar pituitari primer; perubahan perubahan ini hilang hilang bila keadaan tiroid yang mendasari diobati. Hiperplasia kelenjar pituitari juga terjadi karena respons terhadap stimulasi oleh produksi ektopik hormone pelepas seperti yang kadang kadang ditemukan pada penderita dengan sindrom cushing, akibat kelebihan hormone pelepasan kortikotropin, atau pada anak dengan akromegali akibat hormone pelepas kortikotropin, atau pada anak dengan akromegali akibat hormone pelepas hormone pertumbuhan ( GHRH ) yang dihasilakan oleh berbagai tumor sistemik. Hipersekresi hormone kelenjar pituitari primer oleh adenoma dugaan atau terbukti jarang pada masa anak. Tumor kelenjar pituitaria yang terbukti jarang pada masa anak. Tumor kelenjar pituitaria yang paling sering ditemukan adalah tumor yan mensekresikan kortikotropin, prolaktin, atau hormon pertumbuhan ( GH ). Hemartoma hipotalamus yang menskresikan hormone pelepas gonadotropin diketahui menyebabkan pubertsa prekoks. Diduga bahwa beberapa tumor kelenjar pituitaria dapat diakibatkan oleh stimulasi dengan hormon pelepas hipotalamus dan pada keadaan lain. Hipopituitarisme Hipopiutuitarisme dapat terjadi akibat malfungsi kelenjar hipofisis atau hipotalamus. Penyebabnya menyangkut: Infeksi atau peradangan oleh : jamur,bakteri piogenik. Penyakit autoimun (Hipofisis limfoid autoimun) Tumor, misalnya dari sejenis sel penghasil hormon yang dapat mengganggu pembentukan salah satu atau semau hormon lain. Umpan balik dari organ sasaran yang mengalamai malfungsi. Misalnya, akan terjadi penurunan sekresi TSH dari hipofisis apabila kelenjar tiroid yang sakit mengeluarkan HT dalam kadar yang berlebihan. Nekrotik hipoksik (kematian akibat kekurangan O2) hipofisis atau oksigenasi dapat merusak sebagian atausemua sel penghasil hormon. Salah satunya sindrom sheecan, yang terjadi setelah perdarahan maternal.

Penyakit Hormonal Pada Anak

Kelainan Hormon Pada Anak

Hormon Pertumbuhan (GH) [1] Defisiensi GH Defisiensi hormone pertumbuhan ( growth hormone / GH) merupakan penyebab gagal tumbuh yang sering dijumpai, namun penting diketahui. Mungkin berdiri sendiri, atau berhubungan dengan defisiensi hormone hipofisis lain. Kadang sekunder akibat lesi intracranial. Perawakan Pendek Disebut perawakan pendek bila tinggi badan kurang dari -2 SD (kurang dari persentil ke-3) sesuai usia dan jenis kelamin anak, serta populasi normal sebagai rujukan. Dapat pula didefinisikan pendek bila tinggi badan kurang dari -2 SD dari tinggi badan target kedua orang tuanya (midparental height). Sehingga anak dengan tinggi badan pada persentil 25 sesuai usia dan jenis kelaminnya, kemungkinan klinis perawakan pendek bila pada potensi genetiknya pada persentil 90. Atau jika terjadi perlambatan laju pertumbuhan abnormal yaitu kurang dari 5 cm/tahun atau bila perlambatan kecepatan pertumbuhan terjadi penurunan pemotongan rentang persentil pada grafik pertumbuhan. Keadaan ini terutama terjadi pada usia lebih dari 18 bulan. Klasifikasi Perawakan pendek dapat dibagi berdasarkan alogaritma diagnosis perawakan pendek di bawah ini.

Gambar 2. Klasifikasi Perawakan Pendek. 5

Penyakit Hormonal Pada Anak

Patofisiologi Pertumbuhan normal merupakan hasil interaksi faktor genetik, nutrisi, metabolik dan endokrin. Sekresi hormon pertumbuhan (GH) oleh kelenjar hipofisis, dirangsang oleh Growth Hormone Releasing Hormone (GHRH) dari hipotalamus, Growth Horomone Inhibit Hormone (GHIH) atau somatostatin juga diproduksi di hipotalamus bekerja menghambat sekresi GH dengan umpan balik negatif. Pada saat GH disekresikan secara pulsatil ke dalam sirkulasi, maka dilepaskan Insulin-like Growth Factor I (IGF-I), ini yang menyebabkan pertumbuhan tulang. Pertumbuhan tulang panjang yang menyebabkan penambahan tinggi tubuh adalah efek paling besar dari GH yaitu dengan merangsang baik jaringan lunak maupun tulang. Tulang bertambah panjang akibat dari proliferasi sel tulang rawan di lempeng epifisis. GH juga merangsang aktivitas osteoblas.

Gambar 3. Fisiologi Hormon Pertumbuhan. Secara etipatogenesis, defisiensi GH dapat terjadi akibat gangguan terhadap poros hipotalamus pituitari GH IGF-I. Defisiensi GH idiopatik terjadi akibat defisiensi GH Releasing Hormone (GHRH). Pada tumur hipofisis dan agenesis hipofisis tidak terdapat produksi GH. Defek/mutasi atau tidak adanya gen-gen tertentu dapat menyebabkan defisiensi GH. Pada defisiensi GH terbagi menjadi defisiensi GH kongenital dan defisiensi GH didapat. Pasien dengan defisiensi GH kongenital biasanya pendek, gemuk, muka dan suara imatur, pematangan tulang terhambat, lipolisis berkurang, terdapat peningkatan kolesterol total/LDL dan hipoglikemia. Apabila disertai defisiensi ACTH, gejala hipoglikemia lebih menonjol, apabila disertai 6

Penyakit Hormonal Pada Anak

defisiensi TSH akan didapat gejala-gejala hipotiroidisme. Biasanya IQ normal, kecuali apabila telah sering mengalami serangan hipoglikemia berat. Defisiensi GH kongenital dapat terjadi secara idiopatik (paling sering), karena malformasi anatomi (disgenesis hipofisis, displasia septo-optik, midline effect), mutasi genetik, dan trauma lahir. Biasanya defisiensi GH didapat bermula pada penghujung masa kanak-kanak atau pada masa pubertas, tersering akibat tumor-tumor pada hipotalamus-hipofisis, sehingga sering disertai defisiensi hormon-hormon tropik lainnya (gonadotropin, TSH, dll) bahkan dapat disertai defisiensi hormon pituitari posterior. Tumor-tumor tersebut antara lain adalah kraniofaringioma, germinoma, glioma, histiositoma. Radiasi kronis terhadap hipotalamus-hipofisis juga dapat menyebabkan defisiensi GH. Diagnosis Diagnosis defisiensi GH ditegakkan berdasarkan gambaran klinis dan pemeriksaan laboratorium. Prinsip pengakan diagnosis secara laboratorium adalah kurangnya respon sekresi GH terhadap stimulus provokatif (latihan jasmani, insulin, dll) serta rendahnya kadar IGF-I dan IGFBP3. Pemeriksaan yang banyak dilakukan adalah pemeriksaan kadar GH pada keadaan hipoglikemia setelah pemberian insulin. Pengobatan Pengobatan perawakan pendek karena defisiensi GH pada umumnya dengan suntikan GH rekombinan satu kali dalam seminggu atau preparat depot satu kali dalam 2-4 minggu. Biasanya terlihat hasil pertambahan TB paling besar dalam tahun pertama setelah suntikan diberikan. Makin dini terapi diberikan akan makin besar kemungkinan tercapai tinggi akhir yang normal. [2] Kelebihan GH Hipersekresi hormon pertumbuhan paling sering disebabkan oleh tumor pada somatotrof. 1Jika terjadi pada masa anak-anak, gejala utama adalah tinggi yang sangat mencolok, lebih dari 2 meter yaitu gigantisme. Gambar 4. Perawakan Pendek, Gigantisme dan Pertumbuhan Normal. Gigantisme Gigantisme adalah kondisi seseorang yang kelebihan pertumbuhan, dengan tinggi dan besar yang diatas normal. Gigantisme disebabkan oleh kelebihan jumlah hormon pertumbuhan.

Penyakit Hormonal Pada Anak

Etiologi Gigantisme disebabkan oleh sekresi GH yang berlebihan. Keadaan ini dapat diakibatkan tumor hipofisis yang menyekresi GH atau karena kelainan hipotalamus yang mengarah pada pelepasan GH secara berlebihan. Gigantisme dapat terjadi bila keadaan kelebihan hormone pertumbuhan terjadi sebelum lempeng epifisis tulang menutup atau masih dalam masa pertumbuhan. Penyebab kelebihan produksi hormone pertumbuhan terutama adalah tumor pada sel-sel somatrotop yang menghasilkan hormone pertumbuhan. Tanda Gigantisme Manusia dikatakan berperawakan raksasa (gigantisme) apabila tinggi badan mencapai dua meter atau lebih. Ciri utama gigantisme adalah perawakan yang tinggi hingga mencapai 2 meter atau lebih dengan proporsi tubuh yang normal. Hal ini terjadi karena jaringan lunak seperti otot dan lainnya tetap tumbuh. Gigantisme dapat disertai gangguan penglihatan bila tumor membesar hingga menekan khiasma optikum yang merupakan jalur saraf mata. Akromegali Setelah pertumbuhan somatic selesai, hipersekresi GH tidak akan menimbulkan gigantisme, tetapi menyebabkan penebalan tulang-tulang dan jaringan lunak. Kelebihan hormone pertumbuhan ini terjadi setelah masa pertumbuhan lewat atau lempeng epifisis menutup. Hal ini akan menimbulkan penebalan tulang terutama pada tulang akral tanpa diikuti pertumbuhan jaringan lunak disekitarnya yang disebut akromegali. Penebalan tulang terutama pada wajah dan anggota gerak. Akibat penonjolan tulang rahang dan pipi, bentuk wajah menjadi kasar secara perlahan dan tampak seperti monyet. Tangan dan kaki membesar dan jari-jari tangan kaki dan tangan sangat menebal. Tangan tidak saja menjadi lebih besar, tetapi bentuknya akan makin menyerupai persegi empat (seperti sekop) dengan jari-jari tangan lebih bulat dan tumpul. Penderita mungkin membutuhkan ukuran sarung tangan yang lebih besar. Kaki juga menjadi lebih besar dan lebih lebar, dan penderita menceritakan mereka harus mengubah ukuran sepatunya. Pembesaran ini biasanya disebabkan oleh pertumbuhan dan penebalan tulang dan peningkatan pertumbuhan jaringan lunak. Sering terjadi gangguan saraf perifer akibat penekanan saraf oleh jaringan yang menebal. Dan karena hormone pertumbuhan mempengaruhi metabolisme beberapa zat penting tubuh, penderita sering mengalami problem metabolisme termasuk diabetes mellitus.

Penyakit Hormonal Pada Anak

Gambar 5. Tanda Akromegali. Selain itu, perubahan bentuk raut wajah dapat membantu diagnosis pada inspeksi. Raut wajah menjadi makin kasar, sinus paranasalis dan sinus frontalis membesar. Bagian frontal menonjol, tonjolan supraorbital menjadi semakin nyata, dan terjadi deformitas mandibula disertai timbulnya prognatisme (rahang yang menjorok ke depan) dan gigi-geligi tidak dapat menggigit. Pembesaran mandibula menyebabkan gigi-gigi renggang. Lidah juga membesar, sehingga penderita sulit berbicara. Suara menjadi lebih dalam akibat penebalan pita suara. Deformitas tulang belakang karena pertumbuhan tulang yang berlebihan, mengakibatkan timbulnya nyeri di punggung dan perubahan fisologik lengkung tulang belakang. Pemeriksaan radiografik tengkorak pasien akromegali mnunjukkan perubahan khas disertai pembesaran sinus paranasalis, penebalan kalvarium, deformitas mandibula (yang menyerupai bumerang), dan yang paling penting ialah penebalan dan destruksi sela tursika yang menimbulkan dugaan adanya tumor hipofisis. Bila akromegali berkaitan dengan tumor hipofisis, maka pasien mungkin mengalami nyeri kepala bitemporal dan gangguan penglihatan disertai hemianopsia bitemporal akibat penyebaran supraseral tumor tersebut, dan penekanan kiasma optikum. Pasien dengan akromegali memiliki kadar basal GH dan IGF-1 yang tinggi dan juga dapat diuji dengan pemberian glukosa oral. Pada subjek yang normal, induksi hiperglikemia dengan glukosa akan menekan kadar GH. Sebaliknya, pada pasien, akromegali atau gigantisme kadar GH gagal ditekan. CT scan dan MRI pada sela tursika memperlihatkan mikroadonema hipofisis, serta makroadonema yang meluas ke luar sel mencakup juga sisterna di atas sela, dan daerah sekitar sela, atau sinus sphenoid. 9

Penyakit Hormonal Pada Anak

Pengobatan Gigantisme dan Akromegali Pengobatan akromegali atau gigantisme lebih kompleks. Iradiasi hipofisis, pembedahan kelenjar hipofisis untuk mengangkat tumor hipofisis, atau kombinasi keduanya, dapat mengakibatkan penurunan atau perbaikan penyakit. Pengobatan medis dengan menggunakan ocreotide, suatu analog somatostatin, juga tersedia. Ocreotide dapat menurunkan supresi kadar GH dan IGF-1, mengecilkan ukuran tumor, dan memperbaiki gambaran klinis. Terapi yang paling tepat untuk kelebihan hormone pertumbuhan tak lain adalah pengangkatan tumor pada hipofisis sedini mungkin untuk mencegah efek negative darinya. Hormon Adrenokortikotropin (ACTH) Hormon adrenokortikotropik (adrenocorticotropic hormone/ACTH) adalah hormon yang merangsang korteks adrenal, atau lebih khusus lagi, merangsang sekresi glukokortikoid (misalnya kortisol) dan sedikit mengontrol sekresi aldosteron, hormone steroid utama lainnya dari korteks adrenal. ACTH disekresi dari hipofisis anterior dalam menanggapi corticotropin-releasing

hormone dari hipotalamus. Corticotropin-releasing hormone disekresikan sebagai respon terhadap berbagai jenis stres. Corticotropin-releasing hormone sendiri dihambat oleh glukokortikoid, menjadikannya bagian dari sebuah loop umpan balik negatif yang klasik. [1] Defisiensi ACTH Penyakit Addison Penyakit Addison ialah kondisi yang terjadi sebagai hasil dari kerusakan pada kelenjar adrenal. Penyakit Addison juga dikenal sebagai kekurangan adrenalin kronik, hipokortisolisme atau hipokortisisme adalah penyakit endokrin langka dimana kelenjar adrenalin memproduksi hormon steroid yang tidak cukup. Kortisol diproduksi oleh kelenjar adrenalis yang dikontrol oleh hipotalamus dan kelenjar hipofise. Apabila kelenjar adrenalis tidak dapat memproduksi cukup kortisol maka keadaan ini disebut primary adrenocorticol insufficiency (hipokortisolime). Apabila hipotalamus atau kelenjar hipofise tidak mampu bekerja dengan baik dalam memproduksi cukup ACTH maka keadaan ini disebut secondary adrenocortical insufficiency. Penyakit ini juga dapat terjadi pada anak-anak. Etiologi Bentuk primer dari penyakit ini disebabkan oleh atrofi atau destruksi (kerusakan) jaringan adrenal (misalnya respon autoimun, TB, infark hemoragik, tumor ganas) atau tindakan pembedahan. Bentuk 10

Penyakit Hormonal Pada Anak

sekunder adalah gangguan pada kelenjar hipofisis yang menyebabkan penurunan sekresi kadar ACTH, tetapi biasanya sekresi aldosteron normal. Patofisiologi Insufisiensi adrenal dapat bermanifestasi sebagai defek pada sumbu hipotalamus-hipofisisi-adrenal. Insufisiensi adrenal primer merupakan akibat dari destruksi korteks adrenal. Hal ini berpengaruh terhadap fungsi glukokortikoid dan mineralokortikoid. Karena mineralkortikoid dan glukokortikoid menstimulasi reabsorpsi natrium dan ekskresi kalium, defisiensinya akan menyebabkan peningkatan ekskresi Natrium dan penurunan ekskresi Kalium, terutama pada urin, selain itu juga pada keringat, saliva dan saluran gastrointestinal. Terjadi konsentrasi Natrium yang rendah dan kalium yang tinggi dalam serum. Ketidakmampuan untuk mengkonsentrasikan urin disertai gangguan keseimbangan elektrolit menyebabkan dehidrasi berat, hipertonisitas plasma, asidosis, penurunan volume plasma sirkulasi, hipotensi, akhirnya kolaps sirkulasi. Bila insufisiensi adrenal disebabkan oleh produksi ACTH yang tidak adekuat, maka kadar elektrolit biasanya normal atau sedikit berkurang. Defisiensi glukokortikoid menimbulkan hipotensi dan menyebabkan sensitivitas insulin berat, gangguan metabolisme karbohidrat, lemak dan protein. Tanpa adanya kortisol, kekurangan karbohidrat dibentuk dari protein akibatnya terjadi hipoglikemia dan penurunan glikogen hati. Terjadi kelemahan karena gangguan fungsi neuromuscular. Ketahanan terhadap infeksi, trauma dan stress lainnya juga berkurang. Kelemahan otot jantung dan dehidrasi menurunkan output jantung, kemudian terjadi gangguan sirkulasi. Penurunan kortisol darah menyebabkan peningkatan ACTH dan -lipotropin darah, yang memiliki aktivassi stimulasi melanosit bersama dengan ACTH, menyebabkan hiperpigmentasi kulit dan membrane mukosa pada penyakit Addison. Manifestasi Klinis Umur pada mulainya gejala dan manifestasi klinis tergantung pada factor etiologi tertentu yang terlibat. Pada penderita dengan hipoplasia adrenal, defek pada steroidogenesis atau

pseudohipoaldosteronemia, gejala-gejala dan tanda-tanda mulai segera setelah lahir dan merupakan cirri khas kehilangan garam. Gagal tumbuh, muntah, letargis, anoreksia dan dehidrasi terjadi. Kolaps sirkulasi dapat mematikan. Pada anak lebih tua yang ada penyakit Addison, mulainya biasanya bertahap dan ditandai dengan kelemahan otot, kelelahan, anoreksia, penurunan berat badan, pengurusan menyeluruh dan tekanan darah rendah. Nyeri perut dapat merangsang proses perut akut dan mungkin menjadi kehausan garam yang berat. Jika keadaan ini tidak diketahui dan ditangani,

11

Penyakit Hormonal Pada Anak

Krisis adrenal dapat terjadi. Penderita secara mendadak menjadi sianosis, kulit dingin dan nadi lemah serta cepat. Tekanan darah turun dan pernafasan cepat dan berat. Peningkatan pigmentasi kulit harus selalu diobservasi akan terjadinya insufisiensi adrenokorteks. Pigmentasi mulai timbul pada muka dan tangan dan paling kuat di sekitar genital, umbilicus, aksilla, putting susu dan sendi. Pada neonates dengan insufisiensi adrenokorteks, bisa juga terjadi hipoglikemia. Gejala dapat mulai segera setelah lahir dan hamper selalu mincul pada usia 5 tahun. Pada penderita dengan defisiensi kortikotropin (ACTH), pigmentasi kulit tidak terjadi. Hipoglikemia merupakan manifestasi biasa yang ada. Hiperkalemia tidak terjadi karena sekresi aldosteron normal tetapi bisa terjadi hiponatremia. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan darah dilakukan untuk mengukur kadara Natrium, Kalium, ACTH dan antibody yang berhubungan dengan autoimun pada penyakit Addison. Tes stimulasi ACTH, CRH, tes hipoglikemia yang diinduksi insulin serta CT Scan dan MRI sangat membantu dalam menegakkan diagnosis. Pengobatan Substitusi hormone yang tidak dapat dihasilkan kelenjar adrenal. Kortisol digantikan dengan Prednisone oral 1-2 mg/kgBB/hari, Dexamethasone 0,25-0,75 mg/kgBB/hari, Hidrokortison injeksi dan oral dengan dosis 0,5-2 mg/kgBB/hari diberikan dalam 2 hingga 3 kali sehari. Apabila terdapat defisiensi aldosteron, amka dapat digantikan dengan mineralkortikoid oral yang disebut fludrokortison asetat 0,1-0,2 mg/hari diberikan sati kali perhari. Pasien yang mendapat terapi sulih aldosteron biasanya dianjurkan oleh dokter untuk meningkatkan asupan garam. Pasien dengan insufisiensi adrenal sekunder biasanya mampu mempertahankan produksi aldosteron, maka tidak diperlukan terapi sulih aldosteron. Jika terjadi krisis Addison, hipotensi, hipoglikemi dan hiperkalemi bisa diterapi dengan pemberian injeksi IV Hidrokortison hemisuksinat, Saline dan Dekstrose. [2] Kelebihan ACTH Sindrom Cushing Sindrom Cushing, pola khas obesitas yang disertai dengan hipertensi, adalah akibat dari rumatan kadar kortisol darah yang tinggi secara abnormal karena hiperfungsi korteks adrenal. Sindromnya dapat tergantung kortikotropin (ACTH) atau tidak tergantung ACTH.

12

Penyakit Hormonal Pada Anak

Etiologi Pada bayi, sindrom Cushing paling sering disebabkan oleh tumor adrenokorteks yang sedang berfungsi, biasanya karsinoma maligna tetapi kadang-kadang adenoma benigna. Lebih dari 50% tumor korteks terjadi pada anak berusia 3 tahun atau lebih muda, dan 85% terjadi pada anak berusia 7 tahun atau lebih muda. Penderita tumor korteks sering menunjukkan bentuk campuran hiperkortisolisme karena kelebihan produksi steroid lain seperti androgen, estrogen dan aldosteron. Klasifikasi Sindrom Cushing dibagi dua yaitu; Sindrom Cushing tidak tergantung ACTH :- merupakan penyakit adrenokorteks noduler berpigmen primer yang khas pada bayi dan anak. Kelenjar adrenal kecil dan mempunyai nodulus berpigmen. Di antara nodulus, ada korteks yang atrofi. Sindrom Cushing tergantung ACTH :- merupakan hyperplasia adrenal bilateral, biasanya pada anak yang berusia di atas 7 tahun, disebabkan oleh adenoma basofil kelenjar hipofise dan produksi ACTH ektopik. Tanda dan Gejala Gejala hipersekresi kortisol (hiperkortisisme) yaitu :

Obesitas yang sentrifetal dan moon face. Kulit tipis sehingga muka tampak merah, timbul strie dan ekimosis. Otot-otot mengecil karena efek katabolisme protein. Osteoporosis yang dapat menimbulkan fraktur kompresi dan kifosis. Aterosklerosis yang menimbulkan hipertensi. Diabetes melitus, intoleransi glukosa. Alkalosis, hipokalemia dan hipokloremia

Gejala hipersekresi androgen :

Hirsutisme ( wanita menyerupai laki-laki ). Suara dalam. Timbul akne. Amenore atau impotensi. 13

Penyakit Hormonal Pada Anak

Pembesaran klitoris. Otot-otot bertambah (maskulinisasi)

Gejala hipersekresi aldosteron :

Hipertensi. Hipokalemia. Hipernatremia. Diabetes insipidus nefrogenik. Edema (jarang) Volume plasma bertambah

Pemeriksaan Laboratorium Polisitemia, limfopenia dan eosinopenia biasanya pada penderita Sindrom Cushing. Hasil uji toleransi glukosa mungkin menunjukkan diabetes walaupun kadar insulin meningkat. Kadar elektrolit serum biasanya normal, tetapi bisa hipokalemia. Kadar kortisol dalam darah meningkat pada jam 8 pagi dan menurun pada jam 8 malam kecuali pada anak yang < 3 tahun. Ekskresi kortisol bebas urin hamper selalu meningkat, nilai normal 20-90 g/24 jam. Ekskresi 17-hidrokortikosterois urin biasanya meningkat >5 mg/m2/24 jam. Uji supresi deksametason dosis tunggal dapat membantu, dosis 0,3 mg/m2 yang diberikan jam ii malam akan mengakibatkan kadar kortisol plasma < 5 g/dL pada jam 8 pagi hari berikutnya pada anak normal. Pengobatan Jika lesi berupa adenoma korteks benigna, dilakukan adrenelektomi unilateral, jika adenoma bilateral dilakukan adrenalektomi subtotal atau total. Komplikasi dari adrenalektomi total bisa terjadi melanosis berat dan meningkat kadar ACTH serum secara mencolok >1000pg/mL serta pembesaran sella tursika (Sindrom Nelson). Oleh itu, harus dilakukan iradiasi eksternal kelenjar pituitary atau bisa dilakukan reseksi adenoma selektif, yang mana angka penyembuhan lebih baik. Hormon Tiroid Tiroid sendiri diatur oleh kelenjar pituitari. Pada gilirannya, pituitari diatur sebagian oleh hormon tiroid yang beredar dalam darah (suatu efek umpan balik dari hormon tiroid pada kelenjar pituitari) dan sebagian oleh kelenjar lain yang disebut hipothalamus, juga suatu bagian dari otak. Hipothalamus melepaskan suatu hormon yang disebut thyrotropin releasing hormone (TRH), yang mengirim sebuah signal ke pituitari untuk melepaskan thyroid stimulating hormone (TSH). Pada 14

Penyakit Hormonal Pada Anak

gilirannya, TSH mengirim sebuah signal ke tiroid untuk melepas hormon-hormon tiroid. Jika aktivitas yang berlebihan dari yang mana saja dari tiga kelenjar-kelenjar ini terjadi, suatu jumlah hormonhormon tiroid yang berlebihan dapat dihasilkan, dengan demikian berakibat pada hipertiroid. Angka atau kecepatan produksi hormon tiroid dikontrol oleh kelenjar pituitari. Jika tidak ada cukup jumlah hormon tiroid yang beredar dalam tubuh untuk mengizinkan fungsi yang normal, pelepasan TSH ditingkatkan oleh pituitari dalam suatu usahanya untuk menstimulasi tiroid untuk memproduksi lebih banyak hormon tiroid. Sebaliknya, ketika ada suatu jumlah berlebihan dari hormon tiroid yang beredar, pelepasan TSH dikurangi ketika pituitari mencoba untuk mengurangi produksi hormon tiroid. [1] Defisiensi Hormon Tiroid Hipotiroid Hipotiroid adalah suatu kondisi yang dikarakteristikan oleh produksi hormon tiroid yang abnormal rendahnya atau suatu penyakit yang disebabkan oleh gangguan pada salah satu tingkat dari aksis hipotalamus-hipofisis-tiroid dan organ, dengan akibat terjadinya defisiensi hormon tiroid, serta gangguan respon jaringan terhadap hormon tiroid. Hipotiroid bawaan atau kongenital merupakan penyakit pada bayi sejak lahir yang disebabkan kekurangan hormon tiroid yang dibutuhkan untuk pertumbuhan dan perkembangan pada bayi dan anak-anak. Kekurangan hormon tiroid pada bayi jika tidak cepat didiagnosi dan diobati dapat menyebabkan keterbelakangan mental dan kretinisme (terhambatnya pertumbuhan fisik dan mental). Prevalensi hipotiroidisme Kongenital telah ditemukan adalah 1 dalam 4.000 bayi diseluruh dunia. Defek perkembangan (disgenesis tiroid) merupakan 90% dari bayi yang terdeteksi hipotiroidisme. Etiologi Hipotiroid Kongenital Penyebab Hipotiroid bawaan permanen: Disgenesis tiroid (80-85%): Perkembangan tiroid yang terganggu (33%) dan pertumbuhan kelenjar tiroid pada tempat salah (66%) Gangguan pada proses pembuatan hormon tiroid, walaupun pembentukan kelenjar tiroid normal (10%) Gangguan pada otak yang mengatur produksi hormon tiroid (<5%) 15

Penyakit Hormonal Pada Anak

Penyebab Hipotiroid bawaan sementara: Ibu menggunakan obat-obatan yang menekan produksi hormon tiroid (khususnya ibu yang menderita hipertiroid) pada saat hamil. Ibu memproduksi antibodi tiroid selama hamil yang memblokir produksi hormon tiroid pada janin. Kadar yodium yang berlebihan selama masa kehamilan atau menyusui akibat penggunaan obat-obatan yang mengandung yodium pada ibu yang tidak menderita kekurangan yodium.

Gambar 6. Hipotiroidisme Kongenital. Hipotiroid Didapat Tiroiditis limfositik menahun. Bahan-bahan goitrogen (yodium, tiourasil, dsb). Tiroidektomi. Penyakit infiltratif (sistinosis, histiositosis-X). Defisiensi yodium (gondok endemik). Euthyroid sick syndrome Hipopituitarisme

16

Penyakit Hormonal Pada Anak

Patofisiologi Hipotiroid dapat disebabkan oleh gangguan sintesis hormon tiroid atau gangguan pada respon jaringan terhadap hormon tiroid. Sintesis hormon tiroid diatur sebagai berikut : Hipotalamus membuat thyrotropin releasing hormone (TRH) yang merangsang hipofisis anterior. Hipofisis anterior mensintesis thyrotropin (thyroid stimulating hormone = TSH) yang merangsang kelenjar tiroid. Kelenjar tiroid mensintesis hormone tiroid (triiodothyronin = T3 dan tetraiodothyronin = T4 = thyroxin) yang merangsang metabolisme jaringan yang meliputi: konsumsi oksigen, produksi panas tubuh, fungsi syaraf, metabolisme protrein, karbohidrat, lemak, dan vitamin-vitamin, serta kerja dari pada hormon-hormon lain. Jaringan kelenjar tiroid yang hilang menyebabkan berkurangnya produksi hormon tiroid, akibatnya TSH meningkat dan menyebabkan goiter Pada aplasia kelenjar tiroid tidak akan ditemukan goiter TSH berkurang hipofisa gagal memproduksi TSH, sering karena nekrosis atau tumor hipofisa. Gejala klinis Riwayat dan gejala pada neonatus dan bayi : Fontanella mayor yang lebar dan fontanella posterior yang terbuka. Suhu rektal < 35,5C dalam 0-45 jam pasca lahir. Berat badan lahir > 3500 gram; masa kehamilan > 40 minggu. Suara besar dan parau. Hernia umbilikalis. Riwayat ikterus lebih dari 3 hari. Miksedema. Makroglosi Riwayat BAB pertama > 20 jam setelah lahir dan sembelit (< 1 kali/hari) Kulit kering, dingin, dan motling (berbercak-bercak). Letargi. Sukar minum. 17

Penyakit Hormonal Pada Anak

Bradikardia (< 100/menit). Gejala pada anak besar : Dengan goiter maupun tanpa goiter. Gangguan pertumbuhan (kerdil). Gangguan perkembangan motorik, mental, gigi, tulang, dan pubertas. Ganguan perkembangan mental permanen terutama bila onset terjadi sebelum umur 3 tahun. Aktivitas berkurang, lambat. Kulit kering. Miksedema. Penatalaksanaan Obat pilihan adalah Levothyroxine, diberikan 75-100 g/m2/hari sedini mungkin. Bila fasilitas untuk mengukur faal tiroid ada, diberikan dosis seperti tabel berikut : Umur 0-3 bulan 3-6 bulan 6-12 bulan 1-5 tahun 2-12 tahun > 12 tahun Dosis g/kg BB 10-15 8-10 6-8 5-6 4-5 2-3

Dosis yang direkomendasi pada neonates mulai 37,5 g/hari. Kemungkinan terjadinya hipertiroidisme perlu diwaspadai. Dosis yang berlebihan dapat mengakibatkan takikardia, kecemasan berlebihan, gangguan tidur, dan gejala tirotoksikosis yang lain. Pemberian tiroksin berlebihan jangka lama mengakibatkan terjadinya kraniosinostosis. Harus dilakukan pemantauan pemeriksaan fungsi tiroid, serum T4 atau konsentrasi FT4 dan TSH yaitu 2-4 minggu setelah terapi dimulai dan 2 minggu setelah setiap perubahan dosis dan secara berkala dianjurkan tiap 1-2 bulan dalam 1 tahun pertama kehidupan, selanjutnya tiap 3 bulan pada tahun kedua sampai ketiga.

18

Penyakit Hormonal Pada Anak

Komplikasi Komplikasi yang mungkin terjadi bila hipotiroid ini tak ditangani segera, anak pasti mengalami gangguan pendengaran, karena saraf pendengarannya terganggu. Demikian pula pertumbuhannya terganggu alias bertubuh pendek. Selain itu, anak menderita anemia karena hormon tiroid juga digunakan untuk proses pembentukan darah. Untuk mencegah semua itu, lakukan skrining. Terlebih untuk bayi lahir prematur yang berisiko, juga bila ibunya mengalami gangguan tiroid. Prognosis Makin muda dimulai pemberian hormon tiroid, makin baik prognosisnya. Prognosis jelek pada kasus yang terlambat diobati, terutama defisit IQ. Sebaliknya penderita yang diobati dengan hormon tiroid sebelum umur 3 bulan, dapat mencapai pertumbuhan dan IQ yang mendekati normal. [2] Kelebihan Hormon Tiroid Hipertiroidisme Hipertiroidisme merupakan keadaan klinis akibat kelainan yang menyebabkan hipersekresi kelenjar tiroid. Antara etiologi hipertiroidisme adalah penyakit Grave, tiroiditis, Iodine Induce hyperthyroid, Sindrom Mc Cune Albright, Neoplasma Tiroid dan hipersekresi TSH. Hipertiroid pada anak dan remaja terutama disebabkan oleh penyakit Grave, penyakit ini lebih sering diderita pada anak wanita. Kejadiannya meningkat dengan bertambahnya usia. Penyakit Grave terbagi kepada dua yaitu penyakit Grave pada anak dan penyakit Grave pada neonates. Pada wanita hamil, antibodi ini bisa sampai ke janin dan merangsang kelenjar tiroid janin. Penyakit graves pada ibu bisa menyebabkan lahir mati, keguguran atau kelahiran prematur. Penyakit Graves Penyakit Graves, suatu gangguan autoimun multisystem, merupakan penyebab tersering hipertiroidisme pada populasi anak-anak. Pada penyakit Graves dijumpai peningkatan antibodi IgG yang menstimulasi reseptor TSH, menyebabkan hiperfungsi sel follicular, disertai peningkatan produksi dan pelepasan hormone tiroid. Antibodi lain, termasuk antibody pemicu pertumbuhan tiroid dapat menambah pembesaran kelenjar. Eksoftalmus pada penyakit Graves dapat disebabkan oleh peranan antibody yang menstimulasi pertumbuhan kolagen. Penyakit Graves ditandai dengan trias klasik struma yaitu hipertiroidisme, optalmopati dan dermatopati. Dari anamnesis, tampak emosi anak labil, mudah lelah, intoleransi terhadap panas, otot 19

Penyakit Hormonal Pada Anak

lemah, tremor, nafsu makan meningkat tetapi berat badan menurun dan sering buang air besar. Anak tampak gelisah dan banyak keringat. Bisa terdapat gangguan kardiovaskular yaitu takikardia, palpitasi, hipertensi, dan bising sistolik di apeks. Terdapat juga optalmopati tetapi pada anak jarang menjadi berat seperti pada dewasa yaitu; proptosis, mata merah, lid-lag dan lid retraction serta pembesaran kelenjar tiroid; goiter difus, simetris dan tidak nyeri. Konsistensinya bisa dari lunak sampai keras. Bruit vascular dapat didengar di atas kelenjar. Dermatopati, yang disebabkan oleh akumulasi polisakarida pada kulit dan jaringan subkutan, jarang terjadi pada anak. Refleks tendon meningkat, anak tampak tinggi dan sering mengalami keterlambatan pubertas. Kebanyakan gejalagejala ini disebabkan oleh stimulasi saraf simpatis yang diakibatkan dari peningkatan kadar hormone tiroid. Pemeriksaan Laboratorium dan Radiologik Pemeriksaan laboratorium dan radiologic yang mendukung diagnosis penyakit Grave dan membantu membedakannya dari penyebab hipertiroidisme lain, antaranya adalah; T4 total, T4 bebas dan T3. Kadar T4, T3 dapat meningkat. Thyroid stimulating hormone (TSH) secara signifikan tersupresi dan sering tidak dapat dideteksi. Thyroid Stimulating Immunoglobulin. Antibodi tiroid. Antibodi antitriglobulin dan antimikrosomal mungkin dapat dideteksi tetapi jarang meningkat sampai pada derajat yang dijumpai pada Chronic Lymphocytic Thyroiditis (CLT). Jika kadarnya sangat tinggi, harus dipertimbangkan kemungkinan adanya hipertiroidisme CLT. Terapi Ada tiga pendekatan utama dalam penanganan penyakit Graves yaitu; pemberian obat antitiroid untuk menghentikan sintesis hormone tiroid, merusak kelenjar tiroid dengan terapi ablasi Iodium 131 dan mengangkat kelenjar tiroid (tiroidektomi subtotal). Obat antitiroid yang diguna adalah; Propiltiourasil (PTU) 5-7 mg/kgBB/hari dibagi dalma 3 dosis, maksimal 300 mg/hari. Metimazol (MMI) atau karbimazol (CBI) 0,5-0,7 mg/kgBB/hari dibagi 3 dosis, maksimal 30 mg/hari. Elektrokardiografi; deviasi axis kanan, takikardia. Radiologi; umut tulang lebih dari umur kronologis.

20

Penyakit Hormonal Pada Anak

Obat-obat ini menghambat organifikasi iodide dan menghambat sintesis hormone tiroid. Dosis rumatan dari dosis terapeutik bila kadar T3, T4 dan TSH normal stabil. Terapi dilanjutkan sampai 1 hingga 2 tahun setelah remisi. Terapi ablasi dengan Iodium sebaiknya dihindari pada anak. Tiroidektomi dilakukan apabila gagal dengan terapi antitiroid, terjadi toksisitas dari obat antitiroid dan jika ketidakpatuhan pengobatan. Kebutuhan nutrisi harus ditingkatkan. Jika toksik, bisa diberikan obat penyekat beta; Propanolol 80 mg/m2/hari atau 0,5-2 mg/kgBB/hari, dibagi dalam 3-4 dosis, kontraindikasi pada yang menderita asma dan blockade jantung. Propanolol ini untuk mengontrol gejala ketika dimulainya terapi jangka panjang. Jika terdapat gagal jantung diberi Digitalis. T3, T4 dan TSH, Refleksogram serta umur tulang harus dipantau setiap 1, 3 dan 6 bulan setelah mendapat terapi. Juga dilihat apakah ada efek samping obat terutama agranulositosis. Penyakit Graves Neonatus Penyakit Graves neonates ini disebabkan oleh transfer antibody dari ibu melalui plasenta, sehingga menyebabkan gangguan pada tiroid fetus dan terjadi hipersekresi hormone tiroid pada bayi. Biasanya bayi yang lahir bisa kurang bulan atau IUGR. Gejala bisa timbul beberapa jam atau hari setelah lahir. Sewaktu intrauterine, frekuensi jantung janin bisa > 160 x/menit. Setelah lahir, bayi tampak irritable, tremor, hiperaktif, flushing, banyak minum, gangguan saluran cerna seperti muntah atau diare, gangguan kardiovaskular; takikardia, aritmia dan gagal jantung. Selain itu, bisa tiromegali sehingga menyebabkan sufokasi yaitu hambatan untuk bernafas, bisa juga hepatosplenomegali dapat disertai ikterus, kraniosinostosis dan optalmopati. Dilakukan pemeriksaan T3, T4 dan TSH serta antibody antitiroid ibu sewaktu intrauterine. Sewaktu intrauterine, bisa diterapi dengan PTU pada ibu sehingga bunyi jantung janin <160 x/menit. Pada bayi, diterapi dengan Lugol 3x1 tetes, Antitiroid (PTU 5-10 mg/kgBB/hari dalam 3 dosis atau Metimazol 0,5-1 mg/kgBB/hari dalam 3 dosis), Propanolol 1-2 mg/kgBB/hari dalam 4 dosis jika takikardia serta bila terjadi gagal jantung, diterapi dengan digitalis dan diuretic. Terapi ini dihentikan setelah 3 hingga 6 bulan. Kadar antibodi perangsang tiroid yang tetap tinggi juga dapat menyebabkan penutupan dini ubun-ubun, keterbelakangan mental, hiperaktivitas pada masa kanak-kanak dan pertumbuhan yang lambat. Jika kadar TSH (thyroid-stimulating hormone) sangat tinggi, mungkin perlu dilakukan transfusi darah ganti(sejumlah darah bayi dibuang dan diganti dengan darah dari donor).

21

Penyakit Hormonal Pada Anak

Hormon Paratiroid Dalam pemeriksaan, hormone paratiroid berfungsi mempertahankan konsentrasi ion Ca dalam plasma dan mengontrol ekskresi calsium dan fosfat. [1] Kelebihan PTH Peningkatan PTH menyebabkan : peningkatan Ca serum dan menurunkan fosfat serum. Meningkatkan ekskresi dari P tetapi menurunkan ekskresi Ca Merangsang pelepasan Ca dari tulang. Meningkatkan alkali fosfatase serum bila terjadi perubahan tulang Mengaktifkan vit D dalam ginjal (25-hydroxycalciferol menjadi 1,25-dihydroxycholecalciferol)

Gambar 7. Patofisiologi Hiperparatiroidisme. Produksi hormone paratiroid yang berlebihan dapat berasal dari defek primer kelenjar paratiroid seperti adenoma atau hyperplasia (hiperparatiroidisme primer). Lebih sering, peningkatan produksi PTH bersifat kompensasi, biasanya ditujukan untuk memperbaiki keadaan hipokalsemia karena berbagai sebab (hiperparatiroidisme sekunder). Hiperparatiroidisme primer jarang terjadi pada anak. Bila mulainya terjadi pada neonatus, kelainan ini selalu disebabkan oleh hyperplasia menyeluruh pada kelenjar paratiroid, tetapi yang mulai selama anak biasanya akibat dari adenoma benigna tunggal. Hiperparatiroidisme neonatus primer telah dilaporkan pada kurang dari 50 bayi. Gejala-gejala berkembang segera setelah lahir dan 22

Penyakit Hormonal Pada Anak

terdiri dari anoreksia, iritabilitas, letargi, konstipasi, dan gagal tumbuh. Rontgenogram menunjukkan resorpsi tulang periosteum, osteoporosis, dan fraktur patologis. Gejala-gejala mungkin ringan, sembuh tanpa pengobatan, atau mengalami perjalanan yang mematikan dengan cepat jika diagnosis dan pengobatan ditangguhkan. Secara histologis, kelenjar paratiroid terdiri dari hyperplasia difus. Banyak bayi yang terkena berada pada keluarga dengan tanda-tanda klinis dan

biokimia hiperkalsemia hipokalsiurik familial. Hiperparatiroidisme masa anak biasanya menjadi nampak setelah berusia 10 tahun dan paling sering disebabkan oleh adenoma tunggal. Ada banyak keluarga yang tiga atau lebih anggotanya menderita hiperparatiroidisme. Pada kasus hiperparatiroidisme autosom dominant demikian, kebanyakan dari anggota keluarga yang terkena adalah orang dewasa, tetapi anak yang terlibat pada sekitar sepertiga turunannya (pedigree). Beberapa penderita yang terkena dalam keluarga ini tidak bergejala dan hanya terdeteksi dengan penelitian yang cermat. Pada beberapa keluarga, hiperparatiroidisme juga terjadi sebagai bagian dari susunan yang dikenal sebagai sindrom neoplasia endokrin multiple (NEM). Hiperparatiroidisme neonatus sementara telah terjadi pada sebagian kecil bayi yang lahir dari ibu dengan hipoparatiroidisme (idiopatik atau bedah) atau dengan pseudohipoparatiroidisme. Pada setiap kasus, penyakit ibu ini belum terdiagnosis atau diobati secara tidak cukup selama kehamilan. Penyebab keadaan ini adalah pemajanan intrauterin kronis terhadap hipokalsemia dengan akibat hyperplasia kelenjar paratiroid janin. Pada bayi baru lahir, manifestasinya melibatkan terutama tulang dan penyembuhan terjadi antara 4 dan 7 bulan. Terapi Terapi yang dianjurkan bagi pasien hiperparatiroidisme primer adalah tindakan bedah untuk mengangkat jaringan paratiriod yang abnormal. Namun demikian, pada sebagian pasien yang asimtomatik disertai kenaikaan kadar kalsium serum ringan dan fungsi ginjal yang normal, pembedahan dapat ditunda dan keadaan pasien dipantau dengan cermat akan adanya kemungkinan bertambah parahnya hiperkalsemia, kemunduran kondisi tulang, gangguan ginjal atau pembentukan batu ginjal. [2] Defisiensi PTH Hipoparatiroidisme

23

Penyakit Hormonal Pada Anak

Kadar normal hormone paratiroid (PTH) rendah dalam darah tali pusat, ia meningkat dua kali pada hari ke-6 sampai mencapai kadar hampir seperti kadar bayi dan anak normal. Hipokalsemia adalah lazim sejak umur 12-72 jam, terutama pada bayi prematur, pada bayi dari ibu ibu diabetes (hipokalsemia neonatus lambat). Peran yang dimainkan oleh paratiroid pada bayi hipokalsemia ini tetap harus dijelaskan, meskipun ketidakmatangan fungsional paratiroid pada bayi hipokalsemia ini tetap harus dijelaskan, meskipun ketidakmatangan fungsional paratiroid sering dianggap sebagai faktor patogenesis. Pada kelompok bayi penderita hipokalsemia idiopatik sementara (umur 1-8 minggu) kadar PTH serum jauh lebih rendah daripada pada bayi normal. Mungkin ketidakmatangan fungsional merupakan manifestasi dari keterlambatan perkembangan enzim yang mengubah bentuk PTH glandular menjadi PTH yang disekresikan. Hipoparatiroidisme Konginetal Familial Kelompok ini mempunyai berbagai pola pemindahan telah diuraikan. Pada dua silsilah (pedigree) Amerika Utara yang besar, penyakit ini dipindahkan oleh gen resesif terkaitX. Pada keluaraga ini, mulainya kejang tidak demam secara khas terjadi pada bayi usia 2 minggu-6 bulan. Tidak adanya jaringan paratiroid setelah pemeriksaan rinci anak laki laki dengan keadaan ini merupakan defek pada embryogenesis. Perkawinan orang tua sedarah terjadi hampir semua dari yang terkena. Hipokalsemia berat terjadi pada awal kehidupan, dan tanda tanda dismorfik termasuk mikrosefali, mata letak dalam, hidung seperti paruh, mikrognathia, dan kuping besar terkulai. Retardasi pertumbuhan intrauterine dan pascanatal berat, dan retardasi mental adalah lazim. Penyebabnya tidak diketahui. Bentuk autosom resesif hipoparatiroidisme yang paling sering terjadi yaitu sebagai kelainan autosom dominan. Bentuk hipoparatiroidisme autosom dominan yang berbeda lainnya disertai dengan tuli sensorineural dan displasia ginjal. Hipoparatiroidisme Bedah Penghilangan atau kerusakan kelenjar paratiroid dapat mengkomplikasi tiroidektomi.

Hipoparatiroidisme telah terjadi meskipun kelenjar paratiroid telah dikenali dan dibiarkan tidak diganggu pada saat operasi. Hal ini barangkali merupakan akibat dari gangguan pasokan dan edema pasacabedah dan fibrosis. Pada beberapa keadaan, gejala-gejala dapat berkembang tanpa diketahui dan terus tanpa terdeteksi sampai berbulan-bulan setelah tiroidektomi. Kadang-kadang, bukti pertama hipoparatiroidisme bedah mungkin timbulnya katarak. Fungsi paratiroid harus secara cermat dimonitor pada semua penderita yang dijadikan sasaran tiroidektomi. Endapan pigmen besi

24

Penyakit Hormonal Pada Anak

pada kelenjar paratiroid (misalnya thalasemia) atau tembaga (misalnya penyakit Wilson) dapat mengakibatkan hipoparatiroidisme. Hipoparatiroidisme Idiopatik Istilah hipoparatiroidisme idiopatik harus dicadangkan pada sisa kecil anak dengan

hipoparatiroidisme bila tidak ada mekanisme etiologis yang dikenali. Kebanyakan anak yang mulai terjadi hipoparatiroidisme setelah umur beberapa tahun pertama menderita keadaan autoimun. Beberapa menderita bentuk sindrom DiGeorge yang tidak lengkap atau tipe autosom dominant hipoparatiroidisme familial. Hipoparatiroidisme Autoimun Mekanisme autoimun untuk hipoparatiroidisme sangat terkesan dengan ditemukannya antibody paratiroid dan oleh hubungan yang sering dengan gangguan autoimun lain atau antibody non spesifik. Hipoparatiroidisme autoimun sering disertai dengan penyakit Addison dan Kandidiasis mukokutan kronis. Hubungan dari setidaknya dua dari tiga keadaan ini secara tentatif telah dikelompokkan sebagai penyakit poliglandular autoimun , tipe I. Seperti penderita dengan sindrom ini memiliki semua ketiga komponen, duapertiga hanya memiliki kelainan terjadi pada anak dibawah 5 tahun, hipoparatiroidisme setelah usia 3 tahun biasanya terjadi sebelum penyakit Addison setelah usia 6 tahun. Berbagai penyakit lain terjadi pada waktu yang berbeda, ini termasuk alopesia areata atau talis, gangguan malabsorbsi , anemia pernisiosa, kegagalan gonad, hepatitis aktif kronis, vitiligo, dan diabetes tergantung insulin. Beberapa dari hubungan ini dapat tidak tampak samapai usia dewasa. Penyakit autoimun tiroid adalah jarang terjadi bersamaan. Penyakit diduga memiliki pewarisan autosom resesif. Manifestasi Klinis Hipokalsemia menyebabkan iritablitas sistem neuromuskeler dan turut menimbulkan gejala utama hipoparatiroidisme yang berupa tetanus. Tetanus merupakan hipertonia otot yang menyeluruh disertai tremor dan kontraksi spasmodik atau tak terkoordinasi yang terjadi dengan atau tanpa upaya untuk melakukan gerakan volunter. Pada keadaan tetanus laten terdapat gejala patirasa, kesemutan dan kram pada ekstremitas dengan keluhan perasaan kaku pada kedua belah tangan serta kaki. Pada keadaan tetanus yang nyata, tanda-tanda mencakup bronkospasme, spasme laring, spasme karpopedal (fleksi sendi siku serta pergelangan tangan dan ekstensi sensi karpofalangeal), disfagia,

25

Penyakit Hormonal Pada Anak

fotopobia, aritmia jantung serta kejang. Gejala lainnya mencakup ansietas, iritabilitas, depresi dan bahkan delirium. Perubahan pada EKG dan hipotensi dapat terjadi. Pemeriksaan Diagnostik Diagnosa sering sulit ditegakkan karena gejala yang tidak jelas seperti rasa nyeri dan pegal-pegal, oleh sebab itu pemeriksaan laboratorium akan membantu. Biasanya hasil laboratorium yang ditunjukkan, yaitu: Kalsium serum rendah. Tetanus terjadi pada kadar kalsium serum yang berkisar dari 5-6 mg/dl (1,2 - 1,5mmol/L) atau lebih rendah lagi. Fosfat anorganik dalam serum tinggi Fosfatase alkali normal atau rendah Foto Rontgen: o o Sering terdapat kalsifikasi yang bilateral pada ganglion basalis di tengkorak Kadang-kadang terdapat pula kalsifikasi di serebellum dan pleksus koroid

Density dari tulang bisa bertambah EKG: biasanya QT-interval lebih panjang

Komplikasi 1) Kalsium serum menurun 2) Fosfat serum meninggi Penatalaksanaan Tujuan adalah untuk menaikkan kadar kalsium serum sampai 9-10 mg/dl (2,2-2,5 mmol/L) dan menghilangkan gejala hipoparatiroidisme serta hipokalsemia. Apabila terjadi hipokalsemia dan tetanus pascatiroidektomi, terapi yang harus segera dilakukan adalah pemberian kalsium glukonas intravena. Jika terapi ini tidak segera menurunkan iritabilitas neuromuskular dan serangan kejang, preparat sedatif seperti pentobarbital dapat dapat diberikan. Pemberian peparat parathormon parenteral dapat dilakukan untuk mengatasi

hipoparatiroidisme akut disertai tetanus. Namun demikian, akibat tingginya insidens reaksi alergi pada penyuntikan parathormon, maka penggunaan preparat ini dibatasi hanya pada hipokalsemia akut. Pasien yang mendapatkan parathormon memerlukan pemantauan akan adanya perubahan kadar kalsium serum dan reaksi alergi. Akibat adanya iritabilitas neuromuskuler, penderita hipokalsemia dan tetanus memerlukan lingkungan yang bebas dari suara bising, hembusan angin 26

Penyakit Hormonal Pada Anak

yang tiba-tiba, cahaya yang terang atau gerakan yang mendadak. Trakeostomi atau ventilasi mekanis mungkin dibutuhkan bersama dengan obat-obat bronkodilator jika pasien mengalami gangguan pernafasan. Terapi bagi penderita hipoparatiroidisme kronis ditentukan sesudah kadar kalsium serum diketahui. Diet tinggi kalsium rendah fosfor diresepkan. Meskipun susu, produk susu dan kuning telur merupakan makanan tinggi kalsium, jenis makanan ini harus dibatasi karena kandungan fosfor yang tinggi. Bayam juga perlu dihindari karena mengandung oksalat yang akan membentuk garam kalsium yang tidak laut. Tablet oral garam kalsium seperti kalsium glukonat, dapat diberikan sebagai suplemen dalam diet. Gel alumunium karbonat (Gelusil, Amphojel) diberikan sesudah makan untuk mengikat fosfat dan meningkatkan eksresinya lewat traktus gastrointestinal. Preparat vitamin D dengan dosis yang bervariasi dihidrotakisterol (AT 10 atau Hytakerol), atau ergokalsiferol (vitamin D2) atau koolekalsiferpol (vitamin D3) biasanya diperlukan dan akan meningkatkan absorpsi kalsium dari traktus gastrointestinal. Pseudohipoparatiroidisme Berbeda dengan keadaan hipoparatiroidisme idiopatik, pada sindrom ini kelenjar paratiroid normal atau secara histologis hiperplastis, dan dapat mensintesis dan memsekresikan hormone paratiroid. Kadar PTH imunoreaktif serum meningkatkan ketika penderita mengalami hipokalsemia. PTH endogen atau yang diberikan tidak meningkatkan kadar kalsium serum atau menurunkan kadar fosfor. Defek genetik pada sistem siklase adenilat-reseptor hormone digolongkan kedalam berbagai tipe yang tergantung pada temuan-temuan fenotipik dan biokimia. Tipe A . Tipe ini penderita yang terkena menderita efek generatif subunit protein pengikatnukleotid perangsang guanine. Defek diwariskan sebagai ciri autosom dominan, dan sedikitnya transmisi dari ayah ke anak diduga karena menurunnya fertilitas pada laki-laki. Tetani sering merupakan tanda pada saat datang. Anak yang terkena memiliki bentuk tubuh pendek, gemuk, dan wajah bulat. Dan biasanya ada brakhidaktili dengan dorsum tangan. Metakarpal kedua sedikitnya sering terlibat. Sebagai akibatnya, jari telunjuk kadang-kadang dapat lebih panjang daripada jari tengah. Demikian juga, metatarsal kedua sangat jarang terkena. Mungkin ada kelainan skeleton lain seperti falanges pendek dan lebar, melengkung, pembengkakan tulang, dan menebalnya kalvaria. Penderita ini sering memiliki endapan kalsium dan pembentukan tulang metaplastik secara subkutan. Tingkat retardasi mental sedang, klasifikasi ganglia basalis, dan katarak lensa adalah lazim pada penderita yang terlambat didiagnosis.

27

Penyakit Hormonal Pada Anak

Tipe IA dengan pubertas prekoks. Dua anak laki-laki dengan PHP tipe IA dilaporkan memiliki pubertas prekoks tidak tergantung gonadotropin. Mereka memiliki mutasi Gs tunggal yang memerankan potein G sensitive suhu testis yang lebih dingin (33 0 C), Gs menyebabkan aktivasi utama reseptor hormon luteinasi dan pubertas prekoks. Tipe IB. Penderita yang terkena memiliki kadar aktivitas protein-G dan penampakan fenotip normal.Penderita ini resisten terhadap PTH tetapi tidak terhadap hormone lain. Kadar kalsium serum, fosfor, dan PTH imunoreaktif sama seperti kadar pada penderita dengan PTH tipe IA; namun, PTH bioaktif tidak meningkat. Patofisiologi gangguan pada kelompok penderita ini belum jelas. Penjelasan yang diusulkan meliputi produksi hormone yang secara biologis kurnga sempurna, adanya peptide PTH penghambat, dan defek pada reseptor PTH atau pada subunit adenil siklase katalitis. Mungkin penyebab kelianan pada kelompok ini adalah heterogen. Tipe II. Tipe ini telah dideteksi pada hanya sebagian kecil penderita dan berbeda dari tipe I dalam hal ekskresi cAMP urin yang meningkat baik pada status basal maupun sesudah stimulasi denga PTH, tetapi fosfaturia tidak meningkat. Tampak bahwa cAMP aktivasi secara normal diaktifkan, tetapi sel tidak mampu berespons pada isyaratnya. Hormon Gonadotropin Keterlambatan Pubertas Pubertas merupakan salah satu periode dalam proses pematangan seksual dengan hasil tercapainya kemampuan reproduksi. Pubertas ditandai dengan munculnya karateristik seks sekunder dan diakhiri dengan datangnya menars pada anak perempuan dan lengkapnya perkembangan genital pada anak laki-laki. Usia awal pubertas pada anak laki-laki berkisar antara 9 14 tahun dan perempuan berkisar 8 13 tahun. Pubertas dikatakan terlambat apabila perubahan fisik awal pubertas tidak terlihat pada usia 13 tahun pada anak perempuan dan 14 tahun pada anak laki-laki. Evaluasi terhadap kemungkinan adanya keterlambatan pubertas juga harus dilakukan apabila lebih dari 5 tahun rentang antara tanda pertama pubertas dan menars atau lengkapnya perkembangan genital pada anak laki-laki. Berdasarkan status gonadotropin kelainan ini dibagi dalam hypergonadotropin hypogonadism dan hypogonadotropin hypogonadism. Angka kejadian keterlambatan pubertas belum diketahui secara pasti. Anak laki-laki lebih sering dibanding anak perempuan. Keterlambatan pubertas pada anak perempuan biasanya disertai adanya kelainan patologis. Sampai saat ini belum ada laporan angka kejadian keterlambatan pubertas di Indonesia, oleh karena banyak kasus keterlambatan pubertas yang tidak dilaporkan. 28

Penyakit Hormonal Pada Anak

Penyebab keterlambatan pubertas sangat bervariasi mulai dari kelainan kromosom, genetik, penyakit kronik atau tumor pada kelenjar hipofisis atau hipothalamus sampai yang tidak diketahui penyebabnya. Etiologi Penyebab keterlambatan pubertas dibagi dalam 2 kelompok berdasarkan status gonadotropin; yaitu hypergonadotropin dan hypogonadotropin. Pada hypergonadotropin kelainan terjadi didaerah perifer disebabkan kegagalan gonad sedangkan pada hypogonadotropin kelainan dapat terjadi pada susunan saraf pusat (SSP), hipotalamus, atau hipofisis. 1. Keadaan hipergonadotropin ( kegagalan gonad primer ) a) Kromosomal, kelainan genetik dan sindrom: defek sintesis enzim androgen, sindrom insensitivitas androgen partial dan komplet, sindrom 46.XX, 47.XYY, galaktosemia. Sindrom Klinefelter (47.XXY), campuran 45. X/46, disgenesis XY, sindrom multipel X-Y, sindrom multipel Y, distropia miotonik, sindrom Noonan, disgenesis gonadal 46 XY murni, defisiensi a reduktase, sindrom ovari resisten, sindrom Turner. b) Akuisita: autoimun, kemoterapi, infeksi (coxsackie, mumps), pembedahan, torsi, traumatik. 2. Keadaan hipogonadotropin (hipothalamus-hipofise). a) Defisiensi hipothalamus-hipofise Defisiensi gonadotropin Hanya LH (sindrom eunuch fertile) LH dan FSH Akuisita [autoimun, iradiasi kranial, penyakit granulamatosa, hemosiderosis (talasemia), penyakit sikle cell]. Kongenital, genetik, sindrom (sindrom Alstrom, sindrom Borjenson-ForsmanLehmann). Sindrom CHARGE, sindrom idiopatik Kallmann, sindrom Laurence- Moon-BardetBeidl, sindrom multiple lentigines, sindrom Prader Willi, defek prosencepalon (berhubungan dengan sindrom incisor sentral, cleft lip palate, midfacial cleft, displasia septooptik). b) Endokrinopati (meliputi: defisiensi gonadotropin): hipopituarism (idiopatik atau sindrom sella sekunder, inflamasi, disgenesis hipofise, radiasi, kista rathke pouch, pembedahan, trauma, tumor (kraniofaringioma, adenoma hipofise, proklatinoma).

29

Penyakit Hormonal Pada Anak

3. Keterlambatan atau penundaan fungsi Constitutional delay of growth and puberty Penyakit kronik [kardia, hematologik (penyakit sikle cell)] keganasan, pulmonal (cystic fibrosis, ginjal) Penyalahgunaan obat Pengeluaran energi yang berlebihan pada latihan Obesitas eksogen Endokrinopati: diabetes melitus, defisiensi growth hormon, kelebihan glukokortikoid, hiperproklatinemia, hipotirodisme Malnutrisi Kelainan psikiatri (anoreksia nervosa, psikososial) Manifestasi Klinis Gambaran klinis pertama yang terlihat pada keterlambatan pubertas apabila karakteristik seks sekunder belum terlihat pada waktunya. Pada umumnya perkembangan seksual anak perempuan dimulai pada usia 8 tahun dan pada anak laki-laki usia 9,5 tahun. Pada constituional delay, fisik tampak normal namun alat genital tidak tampak berkembang. Pada anak perempuan harus dicurigai adanya keterlambatan pubertas apabila payudara belum berkembang pada usia 13 tahun, waktu antara perkembangan payudara dan menstruasi lebih dari 5 tahun atau tidak berkembangnya rambut pubis pada usia 14 tahun dan menstruasi tidak datang pada usia 16 tahun. Pada anak laki-laki harus dicurigai adanya keterlambatan pubertas apabila pembesaran testis tidak terjadi pada usia 14 tahun, tidak berkembangnya rambut pubis pada usia 15 tahun atau lebih dari 5 tahun baru terjadi pembesaran alat genital. Gambaran klinis lain ditandai dengan adanya perawakan pendek. Beberapa kasus memperlihatkan imaturitas pada proporsi tubuh (rasio tinggi badan atas dan bawah) lebih besar dibanding dengan normal, pada pertumbuhan normal tinggi badan bawah lebih panjang. Gambaran lain sesuai dengan penyakit yang mendasarinya seperti adanya anosmia atau hiposmia pada sindrom Kallmanns. Diagnostik Riwayat penyakit Beberapa hal yang perlu ditanyakan dalam anamnesis ialah riwayat kecepatan peningkatan tinggi badan, berat badan dan penurunan testis, riwayat keluarga dengan gangguan pubertas. Apakah ada dijumpai gejala-gejala gangguan SSP, riwayat trauma, anomali atau infeksi SSP, riwayat mendapat 30

Penyakit Hormonal Pada Anak

kemoterapi, radioterapi atau riwayat pembedahaan. Riwayat mendapat pengobatan dengan glukokortikoid. Pemeriksaan fisik a. Pemeriksaan tinggi badan, berat badan, perbandingan tinggi badan atas dan bawah. Rasio antara tinggi badan atas dan bawah. Rasio yang lebih tinggi menunjukan adanya imaturitas atau keterlambatan.1,7,8 Pada orang kulit hitam rasio yang normal adalah 0,88. b. Pemeriksaan maturitas seksual atau pubertal stage; Tingkat maturitas seksual dapat ditentukan dengan menggunakan skala Tanner. Berdasarkan perkembangan payudara, rambut pubis dan perkembangan genital, Tanner membagi tingkat maturitas seksual dalam 5 tingkatan. Tingkat I (prepubertas) sampai tingkat V (dewasa). Dikatakan pubertas apabila berada pada tingkat II.skala Tanner. Pada anak perempuan dilakukan pemeriksaan perkembangan payudara dan rambut pubis. Pada anak laki-laki dinilai perkembangan alat genital, ukuran penis, volume testis dan konsistensi testis. Pemeriksaan lokasi testis juga perlu dilakukan (skrotal, inguinal atau tidak turun). Tanda pubertas yang lainnya juga perlu di lihat seperti adanya akne dan pigmentasi kulit. c. Pemeriksaan lain yang diperlukan ialah pemeriksaan funduskopi, pemeriksaan fungsi tiroid dan pemeriksaan status neurologi. Pemeriksaan laboratorium a) Pemeriksaan kadar follicle stimulating hormone(FSH) dan luteinizing hormone (LH). Pemeriksaan laboratorium awal adalah menentukan status hormon gonadotropin. Pemeriksaan FSH, LH dan steroid seks merupakan pemeriksaan minimal yang harus dilakukan. Kadar FSH dan LH berbeda pada usia, seks, dan tingkat perkembangan. b) Uji stimulasi gonadotropin realising hormone (GnRH). Uji stimulasi GnRH dilakukan untuk mengevaluasi fungsi kelenjar hipofisis. Uji ini dapat membedakan kelainan pada SSP atau perifer. c) Pemeriksaan testoteron dan estradiol. d) Uji stimulasi human chorio gonadotropin (HCG). Uji stimulasi HCG diperlukan jika kedua testis tidak teraba, dicurigai adanya testikular defek, atau kadar gonadotropin tidak meningkat. e) Pemeriksaan sekresi growth hormone (GH) dan fungsi tiroid. Pemeriksaan ini dilakukan jika kecepatan pertumbuhan subnormal. Pemeriksaan radiologi 31

Penyakit Hormonal Pada Anak

Pemeriksaan radiologi penting untuk menentukan umur tulang dengan pemeriksaan pusat penulangan pada tangan dan pergelangan tangan. Tingkat osifikasi dinilai dan dibandingkan dengan nilai rata-rata usia dan seks, kemudian usia tulang di bandingkan dengan usia biologik. Pemeriksaan lain adalah CT-scan kepala dan MRI untuk melihat daerah hipothalamus. Tata laksana Tatalaksana keterlambatan pubertas meliputi pengobatan pada kegagalan pertumbuhan, perawatan pendek dan terhadap imaturitas psikologik atau emosional. Pengobatan laki-laki dengan adalah pemberian testoteron enanthathe atau cypionat. Dosis awal bervariasi tergantung pada usia dan maturitas pasien dan kecepatan perkembangan pubertas. Pemberian dosis tinggi dapat menstimulasi perkembangan lebih cepat dan sebaliknya dosis rendah dapat menstimulasi perkembangan lebih lambat. Testoteron diberikan dalam bentuk injeksi intramuskular dengan dosis antara 50-100 mg setiap 4 minggu selama 4-6 bulan. Dosis penuh testoteron tidak boleh melebihi 100 mg/minggu, diberikan dalam interval 2 minggu atau 3 minggu.1,19,20 Injeksi 400 mg setiap 4 minggu tidak direkomendasikan. Efek pengobatan biasanya sudah terlihat setelah 1 bulan pengobatan. Keberhasilan pengobatan dapat dinilai secara klinis dan laboratoris. Setelah 1 bulan pengobatan biasanya mulai terlihat peningkatan maturasi seksual atau peningkatan skala Tanner. Richman RA.20dkk melakukan pengamatan setelah 3, 7 dan 18 bulan pengobatan testoteron enanthate dengan dosis 50 mg/bulan. Ditemukan adanya peningkatan volume testis dari 5,9 2,8 ml menjadi 11,3 2,7 ml dan peningkatan dari prepubertas menjadi tingkat 3 dan 4 skala Tanner, serta peningkatan kecepatan tinggi. Pengobatan lain adalah pemberian oxandrolon dengan dosis 0,05 0,1 mg/kgBB/hari selama 3 6 bulan atau fluoxymesteron dengan dosis 2 3 mg/m2/hari selama 3 6 bulan. Fluoxymesteron merupakan androgen oral sintetik. Pemberian HCG dengan dosis 500 1000 unit intramuskular 3 kali seminggu selama 1 2 bulan juga direkomendasikan. Terapi HCG hanya diberikan jika fungsi sel leydig normal. Pada anak perempuan pengobatan awal dengan pemberian estrogen dosis rendah selama 6 12 bulan. Estrogen dosis rendah yang diberikan adalah premarin 0,3 mg/hari atau ethinyl estradiol 0,02 mg/hari atau 0,05 mg secara transdermal 1-2 kali seminggu sudah memadai sebagai terapi awal. Sebagai alternatif pemberian estrogen harian atau bentuk transdermal selama 3 minggu pertama (21 hari) dilanjutkan dengan pemberian progresteron 10 hari. Progresteron yang diberikan adalah medroxyprogesteron 5 atau 10 mg/hari atau norethinedrone 5 mg/hari. Dosis estrogen dapat

32

Penyakit Hormonal Pada Anak

bervariasi tergantung dari kecepatan atau perkembangan pubertas. Dosis ethinyl estradiol 0,02 0,10 mg/hari, konjugate estrogen 0,3 1,25 mg/hari atau bentuk transdermal 0,05 atau 0,10 mg/hari. Pendekatan psikologik diperlukan pada kasus yang mengalami gangguan psikologik. Dukungan psikologik diperlukan untuk meningkatan kepercayaan diri. Orang tua juga harus diberikan dukungan psikologik, serta hubungan orang tua anak harus lebih ditingkatkan. Pubertas Prekoks Telars Prematur Istilah telars prematur pertama kali digunakan oleh Wilkins untuk menyatakan payudara tanpa disertai tanda-tanda seks sekunder lainnya (isolated=tersendiri) pada anak perempuan berusia kurang dari 8 tahun. Pada telars prematur perkembangan payudara dapat terjadi pada salah satu atau kedua payudara. Prevalensi telars prematur tertinggi terjadi pada umur dua tahun pertama kehidupan. Klasifikasi Dalam klasifikasi pubertas prekoks oleh Styne telars prematur digolongkan sebagai variasi perkembangan pubertas. Sedangkan Sizonenko, menggolongkannya sebagai pubertas prekoks parsial (inkomplet) yang harus dibedakan dengan pubertas prekoks sentral dan pubertas prekoks semu (pseudopubertas prekoks). Etiologi Beberapa penulis menemukan bukti adanya pengaruh estrogen sedangkan yang lain tidak menemukannya. Kadar hormon gonadotropin yang normal maupun meningkat telah dilaporkan. Estrogen eksogen juga telah dilaporkan sebagai penyebab timbulnya perkembangan seksual baik melalui ingesti, absorpsi melalui kulit atau kontak dengan lingkungan. Diagnosis Secara klinis akan tampak pola pertumbuhan linear masih normal tanpa adanya akselerasi, usia tulang masih sesuai dengan usia kronologis. Pada pemeriksaan USG pelvis terlihat uterus berukuran prepubertal (rasio korpus banding serviks adalah 1:2), sehingga tidak terjadi menstruasi. Pemeriksaan hormonal pada telars prematur memperlihatkan pola prepubertal. Kadar estradiol berada dalam tingkat prepubertal sesuai dengan usia pasien, namun kadang-kadang sedikit meningkat. Kadar FSH 33

Penyakit Hormonal Pada Anak

(Follicle stimulating hormone) basal dan LH (luteinizing hormone) biasanya normal, namun FSH mungkin agak meningkat. Demikian pula terhadap uji stimulasi LHRH menunjukkan pola prepubertal (FSH dominan). Tata laksana Telars prematur merupakan suatu keadaan yang self limited dan jarang sekali menjadi pubertas prekoks sentral. Kebanyakan peneliti berpendapat bahwa telars prematur yang terjadi pada usia kurang dari 3 tahun mempunyai prognosis yang baik, karena payudara umumnya akan mengalami regresi spontan, sehingga disarankan untuk tidak melakukan pemeriksaan dan pengobatan yang tidak perlu. Walaupunbagaimanapun setiap pasien telars prematur perlu diamati secara berkala dan teratur kemungkinan berkembang menjadi pubertas prekoks sentral, sehingga deteksi dini dan terapi cepat dan adekuat dapat dilakukan. Pubarke (adrenarke) premature Pubarke prematur secara klinis didefinisikan sebagai munculnya rambut pubis sebelum usia 8 tahun pada anak perempuan dan 9 tahun pada anak laki-laki tanpa disertai tanda-tanda seks sekunder lainnya. Keadaan ini 3 kali lebih sering dijumpai pada anak perempuan ketimbang anak laki-laki. Anak dengan awitan virilisasi hiperplasia adrenal kongenital dapat menunjukkan gambaran klinis yang serupa. Mekanisme yang mendasari terjadinya pubarke prematur adalah terjadinya maturasi dini dari zona retikularis adrenal korteks yang menyebabkan peningkatan produksi androgen. Pada pubarke prematur, kadar dihidroepiandrosteronesulfas (DHEAS) meningkat, sedangkan testosteron masih berada dalam kisaran prepubertas. Umur saat dijumpainya pubarke prematur sangatlah penting. Munculnya rambut pubis tersendiri atau bersamaan dengan rambut aksila terutama dapat terjadi pada usia sedini 5 tahun. Jika dijumpai pada masa bayi, selalu merupakan kelainan endokrin yang harus segera ditindak lanjuti yang sebaiknya langsung dirujuk ke spesialis anak konsultan endokrin. Kasus yang tanpa disertai tanda-tanda virilisasi ataupun gambaran cushingoid, hasil DHEAS sesuai kisaran nilai pubertas dan umur tulang tidak lebih dari 1 tahun dari umur kronologis bisa dianggap sebagai pubarke prematur idiopatik. Kasus seperti ini tidak memerlukan pengobatan, namun monitoring pertumbuhan, status pubertas, virilisasi dan gambaran cushingoid setiap 3-4 bulan harus dilakukan. Ginekomastia

34

Penyakit Hormonal Pada Anak

Ginekomastia (gyneco=wanita; mastia=payudara) merupakan pembesaran kelenjar mamae yang terjadi pada laki-laki. Hal ini terjadi karena adanya gangguan fisiologi hormon steroid yang bersifat sementara (reversibel) maupun menetap. Etiologi Hormon stimulans pertumbuhan mamae yang dominan adalah estrogen, sedangkan androgen mempunyai efek inhibisi yang lemah. Ginekomastia ini akan terjadi bila terdapat penurunan ratio androgen terhadap estrogen. Prolaktin serum pada kebanyakan pasien ginekomastia dalam batas normal. Prolaktin adakalanya ikut berperan melalui efek tidak langsung pada gonad dan kemungkinan pada fungsi adrenal yang dapat menyebabkan perubahan rasio estrogen atau androgen dalam sirkulasi. Tabel 2. Klasifikasi Ginekomastia. A. Ginekomastia fisiologis Ginekomastia pada neonatus Ginekomastia pubertas Ginekomastia usia lanjut

B. Ginekomastia patologis Defisiensi testosterone - Kelainan kongenital (anorkhia kongenital, Sindrom Klinefelter, resistensi androgen (feminisasi testis dan sindrom Reifenstein), kelainan sintesis testosteron) - Gagal testis sekunder Peningkatan produksi estrogen - Peningkatan sekresi estrogen testis (tumor testis, karsinoma bronkogenik dan tumor lain memproduksi hCG, true hermaphroditism) - Peningkatan zat untuk aromatisasi jaringan ekstra-glanduler. Peningkatan aromatisasi ekstraglanduler Obat-obatan - Estrogen atau obat yang beraksi seperti estrogen (dietilstilbestrol, obat kosmetika yang mengandung estrogen, pil KB, digitalis, makanan yang terkontaminasi estrogen, fitoestrogen) - Obat yang meningkatkan produksi estrogen endogen (gonadotropin,klomifen) - Obat penghambat sintesis testosteron (ketokonazol, metronidazol, simetidin, etomidat, alkylating agents, cisplatin, flutamid, spironolakton) - Obat yang mempunyai mekanisme aksi tidak diketahui (busulfan, isoniazid, metildopa, 35

Penyakit Hormonal Pada Anak

zat penghambat pompa kalsium, kaptopril, antidepresan trisiklik, penisilamin, diazepam, marijuana, heroin) C. Gikenomastia idiopatik Tabel 3. Perbedaan Gambaran Ginekomastia Pubertas Dan Patologis Parameter Awitan Obat penyebab Riwayat keluarga Penyakit kronis Ginekomastia Pubertas Usia 10-18 tahun Tidak ada Ginekomastia transien (-) Ginekomastia Patologis Sebelum usia 10 tahun Riwayat positif Ginekomastia permanen Hati, ginjal, fibrosis kistik, hipertiroid, kolitis ulseratif, trauma dinding dada Orkitis, trauma testis, kriptorkismus, hipospadia Prekoks atau setelah terjadi ginekomastia Kurang gizi, goiter, testis kecil atau asimetris, under masculinised Keras, massa asimetris tidak di bawah papila, limfadenopati regional

Penyakit genital Awitan pubertas Pemeriksaan fisis

(-) Normal dan sebelum terjadi ginekomastia Gizi baik, testis membesar, pubertas stadium II-IV Pusat cakram di bawah papilla

Massa mamae

Laboratorium Pemeriksaan laboratorium harus dilakukan sesuai dengan gambaran klinis. Uji faal ginjal, hati, dan tiroid diindikasikan pada penyakit kronik. Pemeriksaan karyotipe diperlukan bila ukuran testis remaja kurang dari 3 cm (panjang) dan 8 ml (volume). Anak laki-laki dengan tanda hipogonadisme, pubertas prekoks, atau makroginekomasti harus ditentukan kadar LH, FSH, estradiol, testosteron, dehidroepiandrosteron sulfat (DHAS), dan HCG darah. Kadar prolaktin darah harus diukur bila terdapat galaktorea. Bila kadar DHAS darah tinggi diperlukan pemeriksaan lanjut dengan sonografi adrenal, dan bila kadar estradiol darah tinggi diperlukan sonografi hati, ginjal dan testis. Adanya kadar hCG yang tinggi merupakan indikasi untuk magneting resonance imaging (MRI) otak, dada, abdomen, dan testis untuk mencari tumor yang mensekresi hCG. Kadangkala diperlukan pemeriksaan mammografi/USG untuk membedakan ginekomastia dan adipomastia pada anak laki-laki obese. Terapi Medikamentosa 36

Penyakit Hormonal Pada Anak

Tamoksifen dan raloksifen merupkan anti-estrogen. Tamoksifen bekerja dengan cara berkompetisi dengan estrogen binding site jaringan mamae. Obat ini cukup aman dan efektif bila diberikan dengan dosis 10-20 mg 2 kali sehari pada remaja. Selama ini efek samping yang ada hanya nausea atau abdominal discomfort yang terjadi pada 5% laki-laki yang diobati dan tidak memerlukan penghentian pengobatan. Obat ini cukup efektif menekan reseptor estrogen, mengurangi ukuran payudara dan cukup aman untuk ginekomastia pubertas yang persisten. Testolakton adalah suatu aromatase inhibitor. Dosis 150 mg 3 kali sehari, merupakan dosis aman yang tidak menghambat sekresi gonadotropin atau memperlambat

pubertas. Dihidrotestosteron heptanoat diberikan secara intra muskuler, tidak dapat diaromatisasi (in vivo) menjadi estrogen, oleh karena itu obat ini tetap mempunyai kemampuan menghambat pembentukan mamae. Terapi bedah Inidikasi bedah pada ginekomastia adalah apabila ukuran melebihi 6 cm atau jaringan mamae menetap lebih dari 4 tahun dan sudah terjadi fibrosis luas, dan adanya stres psikologis berat. Hormon ADH Diabetes Insipidus Diabetes Insipidus adalah suatu kelainan dimana terdapat kekurangan hormon antidiuretik yang menyebabkan polidipsi dan poliuri. Yang disebabkan oleh 2 hal, yaitu; penurunan pembentukan hormon antidiuretik (vasopresin), yaitu hormon yang secara alami mencegah pembentukan air kemih yang terlalu banyak (diabetes insipidus sentral), atau bisa terjadi jika kadar hormon antidiuretik normal tetapi ginjal tidak memberikan respon yang normal terhadap hormon ini (diabetes insipidus nefrogenik). Diabetes insipidus Sentral Ada beberapa keadaan yang mengakibatkan diabetes insipidus sentral , termasuk di dalamnya yaitu beberapa hal: Hipotalamus mengalami kelainan fungsi dan menghasilkan terlalu sedikit hormon antidiuretik Kelenjar hipofisa gagal melepaskan hormon antidiuretik ke dalam aliran darah Kerusakan hipotalamus atau kelenjar hipofisa akibat pembedahan Cedera otak (terutama patah tulang di dasar tengkorak) Tumor 37

Penyakit Hormonal Pada Anak

Sarkoidosis atau tuberkulosis Aneurisma atau penyumbatan arteri yang menuju ke otak Beberapa bentuk ensefalitis atau meningitis Histiositosis X (penyakit Hand-Schller-Christian).

Manifestasi klinis Keluhan dan gejala utama diabetes insipidus adalah poliuria dan polidipsia. Jumlah cairan yang diminum maupun produksi urin per 24 jam sangat banyak , dapat mencapai 5 10 liter sehari. Berat jenis urin biasanya sangat rendah , berkisar antara 1001 1005 atau 50 200 mOsmol/kg berat badan. Selain poliuria dan polidipsia , biasanya tidak terdapat gejala gejala lain kecuali jika ada penyakit lain yang menyebabkan timbulnya gangguan pada mekanisme neurohypophyseal renal reflex. Jika merupakan penyakit keturunan, maka gejala biasanya mulai timbul segera setelah lahir. Gejalanya berupa rasa haus yang berlebihan (polidipsi) dan pengeluaran sejumlah besar air kemih yang encer (poliuri). Bayi tidak dapat menyatakan rasa hausnya, sehingga mereka bisa mengalami dehidrasi. Bayi bisa mengalami demam tinggi yang disertai dengan muntah dan kejang-kejang. Jika tidak segera terdiagnosis dan diobati, bisa terjadi kerusakan otak, sehingga bayi mengalami keterbelakangan mental. Dehidrasi yang sering berulang juga akan menghambat perkembangan fisik. Pengobatan DDAVP (1-desamino-8-d-arginine vasopressine) merupakan obat pilihan utama untuk diabetes insipidus sentral. Obat ini merupakan analog arginine vasopressine manusia sintetik, mempunyai lama kerja yang panjang dan hanya mempunyai sedikit efek samping jarang menimbulkan alergi dan hanya mempunyai sedikit pressor effect. Vasopressin tannate dalam minyak (campuran lysine dan arginine vasopressin) memerukan suntikan setiap 3-4 hari. Vasopressin dalam aqua hanya bermanfaat untuk diagnostic karena lama kerjanya yang pendek.

38

Penyakit Hormonal Pada Anak

BAB III .::. PENUTUP

Hormon adalah zat yang dilepaskan ke dalam aliran darah dari suatu kelenjar atau organ, yang mempengaruhi kegiatan di dalam sel-sel. Sebagian besar hormon merupakan protein yang terdiri dari rantai asam amino dengan panjang yang berbeda-beda. Sisanya merupakan steroid, yaitu zat lemak yang merupakan derivat dari kolesterol. Hormon dalam jumlah yang sangat kecil bisa memicu respon tubuh yang sangat luas. Hipotalamus memainkan peran penting dalam sistem saraf serta sistem endokrin. Yang terhubung ke kelenjar kecil dan penting lain disebut kelenjar hipofisis. Hipofisis mengendalikan fungsi dari sebagian besar kelenjar endokrin lainnya. Hipofisa dikendalikan oleh hipotalamus, yaitu bagian otak yang terletak tepat diatas hipofisa. Hipofisa memiliki 2 bagian yang berbeda, yaitu lobus anterior dan lobus posterior. Lobus anterior melepaskan hormon yang mengatur pertumbuhan dan perkembangan fisik yang normal atau merangsang aktivitas kelenjar adrenal, kelenjar tiroid serta gonad. Lobus posterior hanya menghasilkan 2 macam hormon, yaitu hormon antidiuretik dan oksitosin. Kelainan hormon-hormon ini menyebabkan kelainan yang berbeda, yaitu pada hormon GH timbulnya perawakan pendek, gigantisme, akromegali, pada hormon tiroid; hipertiroidisme atau hipotiroidisme, pada hormon paratiroid, hormon ADH (Diabetes Insipidus), hormon Gonad yang mana juga bisa timbul keterlambatan pubertas atau pubertas prekoks.

39

Penyakit Hormonal Pada Anak

BAB IV .::. DAFTAR PUSTAKA

1. Arvin Kliegman Behrman. Kelainan Endokrin. In Nelson Textbook of Pediatrics Trans A. Samik Wahab. Edisi bahasa Indonesia Vol 3. EGC, Jakarta. 2000; p.1937-1944. 2. Jospe N. Endocrinology. In Marcdante KJ, Kliegman RM., Jenson HB., Behrman RE. Nelson Essentials of Paediatrics. Edisi 6. Saunders Elsevier. Philadelphia; 2011; pp 625-70. 3. Zeitler PS., Travers SH., Hoe F., Nadeau K, Kappy MS. Endocrine Disorders. In Current Diagnosis and Treatment. Mc Graw-Hill Companies; United States; 2006; Pp 935-77. 4. Hull D., Johnston DI. Dasar-Dasar Pediatri. Bagian 15 Endokrin. Edisi 3; EGC; Jakarta; 2008; pp 231-48. 5. Susanto R. Perawakan Pendek. Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK UNDIP Semarang. 2009. 6. Faizi M, Netty EP. Naskhah Lengkap Continuing Education. In SMF Bagian Ilmu Kesehatan Anak Divisi Endokrinologi FK UNAIR RSU Dr Soetomo Surabaya. Penatalaksanaan Hipertiroid Pada Anak. Juli 2006. 7. Herry G., Heda Melinda DN. Endokrinologi. In Pedoman Diagnosis dan Terapi Ilmu Kesehatan Anak. Edisi 3. RS Hassan Sandikin, Bandung; 2005. Pp 547-84. 8. Sanjaya A. Addisons Disease. Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK Universitas Wijaya Kusuma Surabaya. 2012. 9. Azwar S. Keterlambatan Pubertas. Sari Pediatri, Maret 2003; Medan; Vol. 4, No. 4, Halaman 176-179. 10. Pulungan AB. Masalah Pubertas pada Anak dan Remaja. IDAI. Jakarta; 2009. Diunduh dari http://www.idai.or.id/remaja/artikel.asp?q=201001261406. Diunduh pada 10 Februari 2013.

40