STATUS ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN TRISAKTI SMF PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT OTORITA BATAM Nama

Mahasiswa NIM Dokter Pembimbing : Diaz Rahmadi Gusnadi : 030.08.082 : Dr. Wahjoe Pramono Sp. PD

IDENTITAS PASIEN Nama lengkap: Tn.S Umur: 29 tahun Status perkawinan: Kawin Pekerjaan: Alamat: Jl. Jenis kelamin: Laki-laki Suku bangsa: Sumatera Agama: Kristen Pendidikan: SMA Tanggal masuk RS : 18 Maret 2013

A. ANAMNESIS Diambil secara autoanamnesis, tanggal 20 Maret 2013, hari perawatan ke-3, pada pukul 12:00 WIB Keluhan Utama Keluhan Tambahan : Nyeri pada perut kanan atas sejak 2 minggu SMRS : Mual sejak 2 minggu SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang: Sejak 2 minggu terakhir pasien mengeluh nyeri di perut kanan atas. Selain itu pasien juga merasa mual namun tidak muntah sejak 2 minggu SMRS. Pasien merasa gemetar dan sulit untuk tidur. Tensi sering tinggi. Tanggal 17 Januari 2013 pasien baru mengetahui memiliki penyakit ginjal setelah sering berobat ke RSUD karena sering mengalami sakit pinggang yang terjadi minimal 2x dalam sebulan. Tanggal 26 Januari lalu pasien melakukan operasi nefrotomi pada

ginjal kiri. Setelah operasi pasien merasa badan menjadi lemas dan sering merasa sesak nafas. 1 minggu terakhir merasa mual dan muntah saat makan. Nafsu makan menurun. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien mengaku tidak memiliki riwayat darah tinggi, kencing manis, sakit maag, dan sakit liver sebelumnya. Riwayat Keluarga: - Riwayat sakit liver dimiliki oleh ibunya dan ibunya meninggal karena hal tersebut. Riwayat hipertensi,diabetes mellitus, alergi dan asma di keluarga di sangkal. Riwayat Kebiasaan: - Riwayat berganti pasangan seksual pernah dilakukan pasien. Riwayat merokok disangkal, minum alcohol disangkal, pemakaian jarum suntik disangkal B. PEMERIKSAAN FISIK Dilakukan tanggal 18 Maret 2013 pukul 12:00 WIB Pemeriksaan Umum Kesadaran Kualitatif Keadaan umum Tekanan Darah Nadi Pernapasan Suhu : Compos Mentis : Tampak sakit sedang : 120/80 mmHg : 76x /menit : 20x /menit : 36,4 C

a. Pada Tanggal 18 Maret 2013 pukul 13.00 WIB Kepala Bentuk : Normocephali Rambut : Rambut berwarna hitam, tebal, distribusi merata Wajah : Inspeksi : Simetris, pucat (-), sianosis (-), dan ikterik (-)

Mata : 2

Kelopak mata: Ptosis (-), Edema (-) konjungtiva pucat +/+ Sklera: Iklterik +/+ Pupil: Isokor, tepi rata, diameter 5 mm, reflex cahaya langsung +/+. Reflex cahaya tidak langsung +/+ Eksofthalmus (-) dan Nystagmus (-) Gerakan bola mata baik

Telinga : Normotia, meatus akustikus eksternus lapang +/+, serumen -/-, membrane timpani intak +/+ Hidung: Bentuk normal, tidak terdapat deviasi septum, sekret -/Bibir: Bentuk normal, simetris, tidak tampak sianosis, mukosa bibir atas dan bawah tidak hiperemis. Mulut: Oral hygine baik, karies -/-, gigi ompong -/Tenggorokan: Tonsil T1-T1, tidak hiperemis, kripta tidak melebar, detritus -/-, lidah normal, uvula ditengah, mukosa faring tidak hiperemis dan tidak granuler. Leher Trakea teraba ditengah, kelenjar getah bening tidak teraba membesar, tiroid tidak teraba membesar. Thoraks Paru Inspeksi : dinding dada simetris, retraksi dinding dada (-). Palpasi : gerakan diding dada simetris, vocal fremitus simetris Perkusi : sonor dikedua lapang paru Auskultasi : vesikuler +/+, rh -/-, wh -/3

Jantung Inspeksi Palpasi : Tidak tampak pulsasi iktus cordis : Teraba iktus cordis pada sela iga V linea midklavikula kiri

Auskultasi : S1 normal, S2 normal, regular, murmur (-), gallop (-). Abdomen Inspeksi : Datar, warna kulit kuning langsat, simetris, dilatasi vena (-) dan ikterik (-) spider nevi (-) Auskultasi : bising usus (+) Perkusi : timpani (+) diseluruh lapang abdomen Palpasi: Supel, NT (+) di epigastrium dan hipokondriaka kanan Hepar teraba 2 jari dibawahbarcus costae,permukaan rata,konsistensi kenyal,tepi tumpul Lien tidak teraba Undulasi (-) Normal, tidak ada oedem di keempat ekstremitas dan akral hangat, palmar eritema (-) IV. Parameter HGB RBC HCT MCV MCH MCHC WBC PLT Sedimen Leukosit Sedimen Eritrosit Sedimen Epitel Kristal Asam Urat PEMERIKSAAN PENUNJANG Tanggal 19 Maret 2013 Nilai 15,8 5,09 41,8 81,5 31.0 37,8 11,5 209 1-3 0-1 + + Nilai Rujukan 11 - 16,6 3,8 - 5,8 35 - 50 80 - 97 26,5 - 33,5 31,5 - 35 3,5 - 11 150 - 450 3-6 Satuan g/dL 106/ul % Fl Pg g/dL 103/ul 103/ul LPB LPB

Ekstremitas

Bilirubin Total SGOT SGPT Ureum Creatinin Albumin Globulin Total Protein Elektrolit Natrium Elektrolit Kalium Elektrolit Chlor GDS

0,5 183 366 1,8 0,42 3,6 3,2 6,8 139 3,9 106 79

< 1,1 <38 <41 10-50 0,7-1,3 0,7 1,2 1,3-2,7 6,6-8,7 135-147 3,5-5,0 94-111 70-100

Mg/dl UI UI Mg/dl Mg/dl Mg/dl Mg/dl Mg/dl Meq/I Meq/I Meq/I Mg/dl

Tanggal 20 Februari 2013 Pemeriksaan Imunologi Anti HBS ( - ) negatif HBS Ag ( + ) positif HbaAg ( + ) reaktif Tanggal 21 Februari 2013 USG ABDOMEN

KESAN: Gambaran Hepatitis Akut

RESUME Pasien seorang pria berusia 44 tahun datang dengan keluhan sesak. Badan semakin lemas sejak 2 bulan SMRS. Tanggal 26 Januari lalu pasien melakukan operasi nefrotomi pada ginjal kiri di RSUD Fatimah.

DIAGNOSIS KERJA Hepatitis Kronis

PENATALAKSANAAN Medikamentosa Hepamex Rantin Pansoprazole N5000 Impepsa

Non medikamentosa Istirahat cukup, tidak boleh lelah Hindari makan didekat waktu mau tidur, makanan pedas atau asam 6

PROGNOSIS Quo Ad Vitam : Ad Bonam Quo Ad Fungsionam: Dubia Ad Bonam Quo Ad Sanationam : Dubia Ad Bonam