Limfoma Orbital mengacu pada limfoma terjadi pada konjungtiva, kelenjar lakrimal, kelopak mata dan otot okular.

Limfoma primer non-Hodgkin (NHL) dari orbit adalah presentasi langka, mewakili 8-10% dari ekstranodal NHL [1] dan hanya 1% dari semua NHL. [2] Secara umum, ia memiliki kursus lamban. Limfoma Orbital berbeda dengan limfoma okular jarang dikaitkan dengan limfoma saraf pusat primer.

Sebagian besar limfoma orbital dari berbagai kelas rendah (84%) dan hanya 16% yang histologi bermutu tinggi. [3] limfoma Orbital sebagian besar adalah dari mukosa terkait jaringan limfoid (MALT) histologi (57%), tetapi juga mencakup subtipe histologis lainnya, seperti limfoma folikular (19%), diffuse besar limfoma sel-B (DLCL) dan sel mantel limfoma. [4], [5] limfoma Orbital mungkin unilateral atau bilateral dan 20% presentasi bilateral dicatat. [6] Sebagian besar literatur saat ini terdiri dari tunggal ulasan lembaga retrospektif.

Tujuan artikel ini adalah untuk meninjau literatur untuk presentasi klinis, pengobatan, hasil dan komplikasi menggunakan radioterapi untuk pengobatan limfoma orbital. MEDLINE, EMBASE, dan Cochrane Library digeledah hingga Januari 2007 untuk data yang diterbitkan pada NHL utama orbit. Pencarian dilakukan di semua jenis dokumen, dengan menggunakan istilah-istilah berikut "Limfoma NonHodgkin, mukosa terkait jaringan limfoid (MALT) dan orbit". Data yang diambil didasarkan pada usia, jenis kelamin, metode terapi dan hasil pengobatan. Ketika artikel lengkap tidak tersedia, abstrak digunakan sebagai sumber informasi. Hanya mereka yang abstrak artikel atau teks lengkap yang tersedia dalam bahasa Inggris dimasukkan dalam tabel. Tinjauan laporan NHL orbit, secara umum, menjabat sebagai sumber informasi tentang perilaku klinis, pengobatan dan prognosis keseluruhan. Lima puluh enam publikasi diidentifikasi, termasuk enam dalam bahasa lain selain bahasa Inggris. Tidak ada uji coba secara acak. Semua studi adalah retrospektif. Penelitian yang heterogen dalam jumlah pasien (3-112), histologi, stadium penyakit (IE ke IV), dosis radioterapi digunakan (4 sampai 53.8Gy), tingkat kontrol lokal (65 sampai 100%), tingkat kekambuhan jauh (0-67 %, dari low grade ke high grade) dan tingkat kelangsungan hidup lima tahun (33100%). Tiga dari studi dengan baik jumlah pasien juga menunjukkan manfaat klinis dengan radioterapi dalam hal efikasi yang superior atau toksisitas kurang. Data yang tersedia mendukung penerimaan radioterapi sebagai pilihan terapi standar pada pasien dengan rendah sampai menengah limfoma orbital kelas. Toksisitas radioterapi ringan jika disampaikan tepat. Beberapa faktor prognostik telah diidentifikasi untuk menentukan strategi terapi situs ini jarang limfoma primer.

Presentasi Klinis

The menyajikan rentang usia 15-70 tahun, tetapi sebagian besar limfoma orbital terjadi di sekitar usia 60 tahun. [7] Kebanyakan laporan menunjukkan dominasi perempuan, tiga telah menggambarkan dominasi laki-laki sedikit. [2], [5], [8] Sebagian besar pasien datang dengan massa teraba (64%) diikuti oleh iritasi mata (28%), ptosis (20%), proptosis (18%), berlebihan robek (16% ), penglihatan kabur (11%) dan nyeri pada mata (3%). Situs yang paling umum dari keterlibatan adalah konjungtiva (55%), aparat lakrimal (24%), otot ekstraokular (11%) dan jaringan lunak kelopak mata di 11% pasien. [9] tumor tingkat rendah terutama diterjemahkan ke orbit tetapi tumor bermutu tinggi dapat memperpanjang untuk melibatkan tulang, sinus ethmoid dan otak.

Keterlibatan orbital bilateral terlihat pada sekitar 10-25% pasien. [10], [11], [12] Hal ini mungkin mungkin karena mekanisme homing malt0 sel limfoma untuk mematuhi situs epitel mukosa atau lainnya. Pola penyebaran merupakan sejarah alam yang berbeda dibandingkan dengan yang diamati dalam lainnya, nodal kelas rendah limfoma.

Untuk evaluasi lokal, pemeriksaan kemampuan menyeluruh dilakukan di awal. Okular motilitas Dibatasi dan gangguan penglihatan adalah fitur ditimbulkan oleh dokter mata. Keterlibatan limfomatous sistemik dapat dikaitkan dalam 20% kasus dan pemeriksaan klinis menyeluruh orbit berlawanan, rongga mulut dan orofaring adalah wajib bersama dengan pemeriksaan sistemik. Selain itu, gejala penyakit ulkus peptikum pada populasi pasien harus dievaluasi endoskopi.

Pementasan hasil pemeriksaan

The pementasan pemeriksaan untuk limfoma orbital adalah kontroversial. Sebagian besar studi menjalani tes pementasan konsisten, dengan pengecualian dari dua.

[13], [14] Biopsi selalu wajib untuk tahap pengelompokan limfoma. Hasil pemeriksaan sistemik mencakup jumlah darah lengkap, tes fungsi hati dan ginjal, apus darah tepi, sumsum tulang biopsi, sinar-X dada, tomogram terkomputerisasi (CT) dari orbit, dada dan perut. CT scan akan mengungkapkan lesi massa karakteristik homogen dan mengesampingkan keterlibatan tulang. Pseudotumors inflamasi cenderung menyebabkan lebih banyak perangkat dengan kontras daripada limfoma. Magnetic resonance imaging baru-baru ini ditambahkan sebagai pelengkap studi untuk visualisasi yang lebih baik dari jaringan lunak.

Menurut sistem stadium Ann Arbor-, [15] limfoma terbatas pada orbit tersebut ditetapkan sebagai Tahap I, keterlibatan struktur yang berdekatan (sinus, amandel dan hidung) membuatnya Tahap II. Tahap III adalah penyakit perut nodal di bawah diafragma dan IV menurut definisi mengacu disebarluaskan keterlibatan satu atau lebih situs ekstra nodal (misalnya hati, dll tulang) dan "E" digunakan ketika ada sebagian ekstra nodal lokal (misalnya IE , IIE, IIIE dan IVE). Penunjukan adalah tanpa gejala dan B untuk demam (suhu lebih tinggi dari 38 C), berkeringat di malam hari membasahi, dan hilangnya dijelaskan lebih dari 10% dari berat badan dalam enam bulan sebelumnya. Sekitar 20% dari pasien akan memiliki Tahap III atau IV keterlibatan disebarluaskan. Sistem penilaian ini mirip dengan nodal limfoma. [15]

Peran Antibiotik

Beberapa agen infeksius berkontribusi lymphomagenesishave dianggap target untuk strategi terapi baru. Chlamydia psittaci DNA telah terdeteksi di 80% dari limfoma adneksa okular (OAL). Ferreri et al. , [16] dirawat sembilan pasien dengan marjinal-zona C limfoma sel-B psittaci-positif dari adneksa okular pada diagnosis atau kambuh dengan doksisiklin 100 mg, dua kali sehari secara oral, selama tiga minggu. Pada satu bulan dari asumsi doxycycline, DNA klamidia tidak lagi terdeteksi dalam sel mononuklear darah perifer (PBMC) dari semua empat pasien positif. Respon objektif selesai dalam dua pasien, respon parsial (> 50%) diamati pada dua pasien, dan respon minimal (<50%) diamati pada tiga pasien. Durasi respon dalam tujuh responden adalah 12 +, 29 +, 31 +, 8 +, +, dan 1 + bulan, masing-masing 7 +, 2. C psittaci-pemberantasan terapi antibiotik dengan doksisiklin diikuti dengan respon objektif pada pasien dengan OAL, bahkan setelah beberapa kambuh penyakit. Grnberger et al. , [17] dirawat 11 pasien (enam perempuan, lima laki-laki) dari MALT-lymphoma dari adneksa okular dengan doksisiklin 200 mg

oral setiap hari selama tiga minggu. Setelah rata-rata tindak lanjut dari sembilan bulan, tidak ada pasien yang menanggapi pengobatan antibiotik 'buta' dengan doksisiklin. Hanya satu pasien dengan limfoma konjungtiva bilateral melaporkan perbaikan subyektif berlangsung singkat, namun disebut radioterapi, kemoterapi, operasi karena perkembangan dan memburuknya gejala setelah enam bulan. Hasil ini berbeda dengan seri lainnya dan menunjukkan perbedaan geografis potensial dalam peran klamidia di OAL. Dengan demikian, terapi antibiotik tanpa tes sebelumnya untuk klamidia harus berkecil hati.

Peran antibiotik belum didefinisikan dengan baik dalam limfoma orbital seperti untuk MALT dari lambung karena sifat biologis yang berbeda dari tumor ini. Dalam meta-analisis Husain et al. , [18] menyarankan variabilitas mencolok dalam hubungan antara C psittaci dan OAL seluruh wilayah geografis dan bahkan antara studi dari wilayah geografis yang sama. Antibiotik memiliki peran terbukti melawan OAL karena kurangnya metode tujuan penilaian respon dalam sebagian besar laporan, kurangnya stratifikasi tingkat respons berdasarkan histologis subtipe waktu OAL dan pendek tindak lanjut. Future konfirmasi, percobaan prospektif besar dengan kriteria respon obyektif standar dan periode follow-up lebih besar dijamin untuk mengkonfirmasi apakah ini cepat, murah, dan ditoleransi dengan terapi bisa menggantikan strategi yang lebih agresif lainnya sebagai pengobatan lini pertama melawan OAL.

Terapi Radiasi: Teknik dan Dosis

Untuk Tahap I dan proses penyakit lokal II, terapi radiasi adalah modalitas utama dari pengobatan. Pengobatan limfoma orbital dengan radioterapi menantang karena lensa radiosensitive, kelenjar lakrimal, dan retina, yang terletak di dekat atau di dalam volume target. Bidang pengaturan bervariasi tergantung pada lokasi yang tepat dari penyakit. [19], [20] Tiga-dimensi (3D) perencanaan harus dilakukan dimana fasilitas tersebut tersedia. Untuk lesi kecil superfisial terbatas pada konjungtiva atau kelopak mata, terapi sinar elektron dengan blok lensa kontak dapat digunakan. [21] bolus harus digunakan untuk mengobati lesi dangkal untuk membawa kurva isodose ke permukaan untuk cakupan yang memadai. Dalam teknik lain, foton sinar dapat digunakan dengan menggantung blok mata pusat ditambahkan untuk melindungi kornea dan lensa setelah memastikan cakupan yang memadai. Hal ini penting, ketika menggunakan perisai mata eksternal, bahwa

perisai menyebabkan mata jarak permukaan menjadi 1 cm atau kurang untuk mengurangi kontribusi pencar dari sistem collimation elektron ke lensa yang mendasarinya. Teknik tengah menggantung blok mata dilaporkan 16 tahun yang lalu dan hanya beberapa pusat menggunakannya saat ini. Di tangan nonberpengalaman dapat menyebabkan kehilangan geografis. Selain itu, jika diperlukan, teknik lain menggunakan terapi konformal 3D merupakan alternatif yang lebih modern. Selain itu, katarak saat ini adalah isu yang relatif kecil, seperti dibahas di bawah. Untuk lesi memperluas untuk melibatkan lebih dalam jaringan retrobulbar, foton harus digunakan tanpa blok mata.

Target volume harus mencakup seluruh orbit untuk pasien dengan keterlibatan intraorbital. Untuk lesi kecil superfisial terbatas pada konjungtiva atau kelopak mata, target volume harus mencakup tumor ditambah margin yang memadai. Teknik yang paling umum untuk pengobatan foton orbit tunggal yang digunakan adalah bidang anterior atau medan pasangan wedge anterior untuk cadangan orbit berlawanan. Untuk tumor retrobulbar, perencanaan 3D disarankan, sejumlah bidang dapat digunakan, lateralis sinar foton tunggal megavoltage miring posterior untuk menghindari lensa ipsilateral serta mata kontralateral, atau sepasang terjepit dari megavoltage balok foton termasuk lateral dan bidang yang unggul lagi dengan sudut yang tepat di lapangan lateral menghindari struktur kritis. Untuk pasien dengan keterlibatan bilateral orbital, menentang bidang lateral, bidang anterior bilateral atau tiga bidang (bidang lateral yang anterior dan menentang) dapat digunakan berdasarkan pada pasien individu.

Perencanaan Radioterapi harus individual, berdasarkan tingkat penyakit divisualisasikan pada pemeriksaan dan scan pencitraan serta kondisi umum secara keseluruhan pasien dan niat klinis (radikal dibandingkan paliatif). Conformal 3D perencanaan [22] dan intensitas-termodulasi radioterapi (IMRT) [23] harus radioterapi state-of-the-art. Asalkan volume target perencanaan (PTV) baik tertutup dan organ beresiko juga terhindar, yang penting adalah sistem perencanaan pengobatan individu (TPS) perencanaan bantuan dengan individual sinar / ukuran, bentuk, sudut, energi dll mana fasilitas ini tidak pengobatan foton yang tersedia dapat diberikan dengan Co 60 mesin atau akselerator linear 4 atau 6 MV. Risiko katarak harus menurun dengan penggunaan teliti dari perisai lensa disesuaikan. Seluruh dunia harus diperlakukan dengan teknik wedge berengsel dengan atau tanpa bolus pada aspek anterior tergantung pada temuan klinis. [24] Dosis yang diberikan harus 30 sampai 35 Gy dalam 1,8-2 Gy per fraksi lebih dari 3,5 sampai 4 minggu. Tidak lebih dari 30 Gy diperlukan untuk kontrol lokal yang sangat baik. [25] Energi elektron yang digunakan harus 6 sampai 9 Mev (elektron volt mega), pada tingkat dosis 2 sampai 2,5 Gy per fraksi. Dengan menggunakan elektron-12 Mev melalui sebuah portal anterior, dosis di wilayah lensa (di kedalaman sekitar 1 cm)

adalah 90% dari dosis yang ditentukan. Dengan penempatan 1 cm-tebal bar mata terpusat ditempatkan ditangguhkan pada 10 mm di atas kornea, dosis pada 1 cm jatuh ke 5-8% dari dosis yang ditentukan. [21]

Dosis di kisaran 25 sampai 30 Gy pada 1,8-2 Gy per fraksi dapat menyediakan hingga lebih dari 95% kontrol lokal. [26] Banyak penulis telah menggunakan jadwal dosis yang berbeda untuk radioterapi dari 10 Gy sampai 57 Gy [Tabel 1]. Kecenderungan terakhir telah mengurangi dosis radiasi tanpa pengurangan dalam tingkat kontrol lokal dengan toksisitas yang dapat diterima. Namun, kontrol lokal serta kelangsungan hidup lima tahun miskin dengan dosis rendah radioterapi, terutama jika dosis <30 Gy. [13] Princess Margaret Hospital melaporkan dua kegagalan lokal pada 30 pasien dengan limfoma MALT orbital setelah menerima 25 Gy. [11] penulis lain juga telah merekomendasikan dosis tidak <30 Gy untuk kelas rendah limfoma orbital. [24], [25], [26], [27], [28] Sedikit data yang tersedia mengenai batas bawah dosis efektif untuk kelas rendah limfoma orbital, walaupun dalam satu laporan, tiga dari 11 pasien yang diobati dengan dosis <20 Gy mengembangkan kekambuhan dibandingkan dengan tidak ada dari mereka yang menerima> 30 Gy. [29] Dalam seri lain, salah satu pasien yang menerima <24 Gy mengembangkan kekambuhan dibandingkan dengan tidak ada 14 yang menerima> 24 Gy. [30]

Iradiasi orbital parsial tidak dianjurkan karena kekambuhan intraorbital luar target volume atau bidang orbit yang berada di bawah-dosis. Bolek et al. , [31] melaporkan pada satu pasien dengan limfoma tingkat rendah dalam kelenjar lakrimal yang terulang di daerah diobati orbit. Uno dkk. , [32] melaporkan satu pasien yang mengembangkan kekambuhan konjungtiva baik di bawah dan berdekatan dengan kawasan terlindung dari mata. Demikian pula, Martinet dkk. , [33] melaporkan satu pasien dengan limfoma kelas menengah, yang terulang di orbit dan dianggap miss geografis. Dalam analisis terbaru oleh Pfeffer et al. , [34] di mana mereka digunakan konformal radioterapi orbital parsial, mereka melaporkan 33% tingkat kambuh di lokasi dalam orbit ipsilateral yang tidak termasuk dalam target volume aslinya.

Laporan dalam literatur mengungkapkan tingkat kontrol lokal dari 83 sampai 100% dan lima tahun kelangsungan hidup bebas penyakit dari 62 sampai 100% setelah radioterapi lokal [Tabel 1]. Hal ini berlaku untuk kelas rendah dan Tahap I dan II limfoma, tetapi metastasis jauh yang bermasalah pada pasien dengan tumor menengah dan bermutu tinggi. Meskipun menunjukkan kursus indolen, ekstra nodal marjinal zona limfoma sel-B juga dikenal untuk kambuh di lokasi ekstra nodal, termasuk situs adneksa okular lainnya. Para jauh metastasis tingkat untuk tumor

tingkat rendah adalah 0-23% dibandingkan dengan 40-67% pada pasien dengan tumor menengah dan bermutu tinggi seperti yang ditunjukkan pada [Tabel 1]. Pasien-pasien ini cenderung mengembangkan penyakit jauh setelah penyelesaian terapi lokal. Lima tahun kelangsungan hidup pada pasien dengan tumor grade tinggi hanya 30-60% [Tabel 1].

Pasien dengan penyakit lanjut harus diobati dengan kemoterapi awal diikuti dengan terapi radiasi lokal untuk meredakan gejala dan untuk mencapai pengendalian penyakit sementara. Radiasi dosis yang diberikan harus 30Gy dalam 10 fraksi selama 2 minggu atau pada pasien dengan kondisi buruk umum 20Gy 5 fraksi dalam 1 minggu. Pengobatan suportif dalam bentuk steroid dan analgesik juga harus diresepkan.

Kekambuhan pada Orbit Kontralateral

Penyakit kontralateral terlihat pada> 10% pasien dengan limfoma orbital. [8], [28], [29], [31], [34], [35], [36] Oleh karena itu, masuk akal untuk menyarankan bahwa beberapa pasien dengan limfoma intraorbital tampaknya fokus seperti yang terlihat pada CT mungkin pelabuhan okultisme penyakit mikroskopis pada situs intraorbital lain yang pada waktunya waktu berkembang menjadi bermanifestasi sebagai kekambuhan. Mayoritas kambuh didahului oleh kambuh orbital lokal, meningkatkan kemungkinan bahwa kekambuhan lokal berperan dalam asal-usul mereka. [29], [31] kambuh Kontralateral dikelola dengan radioterapi lokal setelah mengesampingkan penyebaran sistemik dari penyakit.

Peran Bedah

Pembedahan saja jarang digunakan kecuali untuk lesi konjungtiva. Ada tingkat kekambuhan tinggi setelah operasi seperti yang dilaporkan oleh banyak penulis. [8] Tingkat kekambuhan tinggi mungkin mencerminkan kesulitan dalam melakukan

prosedur radikal dan melestarikan fungsi. Esik et al. , [8] melaporkan 0% lokal kelangsungan hidup bebas kambuh pada 10 tahun pada pasien yang diobati dengan pembedahan saja. Kambuh lokal setelah pembedahan saja dapat diobati secara efektif dengan radioterapi yang mengarah ke respons lengkap, namun, hasil kosmetik dapat diperburuk oleh dua terapi. Kecuali untuk biopsi, operasi tidak memiliki peran dalam penyakit ini.

Peran Kemoterapi

Peran kemoterapi belum jelas, mungkin karena kesulitan sebelumnya dalam membedakan antara NHL rendah, menengah dan bermutu tinggi. Perannya dalam pengobatan penyakit-kelas rendah lokal dipertanyakan di banyak seri. [8], [13], [25], [27] Sebagian besar pasien dengan tumor grade rendah memiliki penyakit lokal ke orbit, maka diperlakukan dengan terapi lokal membatasi efek samping sistemik. Sebagai tumor ini hadir pada pasien usia lanjut, terapi lokal dapat menawarkan pasien kualitas hidup terbaik tanpa banyak efek samping. Alasan lain untuk penggunaan kurang dari kemoterapi bisa menjadi sifat malas dari penyakit tidak responsif terhadap obat-obat kemoterapi. Telah terlihat bahwa penggunaan kemoterapi tidak memiliki dampak apapun pada bebas penyakit atau keseluruhan kelangsungan hidup pada NHL kelas rendah lokal. Sulit untuk mencapai respon lengkap dengan kemoterapi bahkan jika radioterapi lokal diberikan dalam kambuh lokal yang diikuti kemoterapi, mungkin karena seleksi klon terapi-tahan. [8], [28] penggunaan Primer kemoterapi penundaan penyebaran radioterapi, jadi jika kontrol lokal tetap tidak tercapai dalam waktu yang wajar, kekambuhan dan penyebaran penyakit dapat terjadi, sehingga perkembangan sistemik lambat.

Lokal kontrol dilaporkan dalam analisis retrospektif dengan kemoterapi hanya 42% dibandingkan dengan 100% dengan radioterapi saja. [8] Dengan demikian, kelangsungan hidup secara keseluruhan mungkin lebih buruk setelah kemoterapi primer (bahkan dengan radioterapi) daripada ketika radioterapi diberikan sebagai pengobatan awal. Karena ini dan potensi efek samping dari kemoterapi pada pasien usia lanjut tidak ada indikasi untuk kemoterapi primer, dalam tahap penyakit-kelas rendah lokal awal. Namun, ia memiliki peran definitif pada tumor bermutu tinggi atau mereka dengan manifestasi sistemik dari lesi grade dan menengah rendah.

Tumor kelas tinggi harus diobati dengan kemoterapi standar kombinasi, siklofosfamid, adriamisin, vincristine dan prednison (CHOP). Perlakuan saat ini pilihan untuk pasien usia lanjut dengan DLCL adalah bahwa CHOP kemoterapi dengan rituximab (CD-20 antibodi monoklonal anti) atau retuximab cyclophosphamaide adriamycin (vincristine) Oncovin predenisolone (R-CHOP) rejimen. Hal ini didasarkan pada studi Eropa baru-baru [37] yang mempelajari CHOP vs R-CHOP pada pasien usia lanjut dengan DLCL dan menunjukkan perpanjangan signifikan dari kelangsungan hidup acara bebas dan kelangsungan hidup secara keseluruhan pada kelompok yang diobati dengan R-CHOP tanpa toksisitas tambahan. Pada respon lengkap, radioterapi dosis 30 Gy memadai. Sebuah dosis 40 Gy harus diberikan setelah remisi parsial. Dalam penelitian terbaru, Avelis dkk. , [38] melaporkan tingkat respons yang sama lengkap pada kedua kelompok: 98% pada kelompok radioterapi, dan 100% pada kelompok terapi kombinasi. Pada median follow-up 16,4 tahun, kelangsungan hidup acara bebas adalah masingmasing 94% dan 85%. Kelangsungan hidup secara keseluruhan adalah: masingmasing 96% dan 91%. Tidak ada perbedaan statistik yang ditemukan. Toksisitas akut dan terlambat adalah ringan. Mereka menyimpulkan bahwa penambahan kemoterapi tidak ada manfaat lebih lanjut, karena hasil tidak berbeda, dengan demikian, radioterapi dapat dipertimbangkan sebagai pengobatan pilihan pada pasien limfoma ganas orbital primer. Jangka panjang tindak lanjut dengan pemeriksaan enam bulanan karena itu dianjurkan. Namun, dalam histologis bermutu tinggi, mungkin berguna untuk mengikuti pasien pada interval dekat setelah mereka telah mencapai remisi lengkap setelah perawatan.

Faktor prognosis

Kriteria prognostik utama untuk limfoma adneksa orbital termasuk lokasi anatomi tumor, stadium penyakit saat presentasi pertama, limfoma subtipe yang ditentukan dengan menggunakan revisi limfoma Amerika Eropa (NYATA) klasifikasi, [39] penanda imunohistokimia menentukan faktor-faktor seperti tingkat pertumbuhan tumor, dan tingkat serum laktat dehidrogenase (LDH). [4] Dalam sebuah studi jaringan kanker langka 90 pasien oleh Martinet et al. , [33] faktor yang signifikan secara statistik pada analisis univariat adalah usia yang lebih muda, kelas rendah, tingkat sedimentasi eritrosit normal, tidak adanya infiltrasi otot, respon lengkap untuk pengobatan, lokalisasi konjungtiva, dan LDH normal untuk kelangsungan hidup secara keseluruhan, kelangsungan hidup bebas penyakit dan kebebasan dari kegagalan pengobatan. Dalam analisis multivariat, faktor yang menguntungkan adalah usia muda dan kelas rendah untuk kelangsungan hidup secara keseluruhan

dan kelangsungan hidup bebas penyakit, respon yang baik, lokalisasi konjungtiva, dan pementasan lengkap yang sangat penting bagi kelangsungan hidup bebas penyakit dan kebebasan dari kegagalan pengobatan. Sebaliknya, Minehan dkk. , [40] melaporkan bahwa faktor prognostik yang mencerminkan pentingnya volume tumor infiltrasi otot, ptosis, dan plegia. Indeks prognosis Internasional (IPI) [41] dikembangkan oleh 16 lembaga dan kelompok koperasi di Amerika Serikat, Eropa dan Kanada sebagai model faktor prognostik untuk NHL agresif. Ini termasuk usia (<60 atau> 60), status kinerja dengan (Koperasi Timur Onkologi Group (0 hingga 1 vs 2 sampai 4), Ann Arbor-tahap (I-II vs II-IV), situs ekstra nodal (<1 vs> 1), dan tingkat LDH (normal atau di atas normal).

Komplikasi

Efek akut dari radiasi adalah ringan dan dapat dikelola gejalanya. Konjungtivitis akut adalah jenis yang paling umum dan harus diperlakukan dengan air mata buatan. Kelebihan penggunaan antibiotik harus dihindari karena dapat memperburuk gejala dengan menyebabkan iritasi lebih konjungtiva.

Yang paling umum toksisitas terlambat pembentukan katarak. Dosis 2 Gy dalam pecahan tunggal dan 4,4-5,5 Gy dalam kursus difraksinasi telah dilaporkan untuk menghasilkan katarak, namun, toleransi lensa 10 sampai 12 Gy saat radioterapi fraksinasi digunakan. Faktor risiko lain seperti usia, diabetes mellitus, kecenderungan keluarga dan obat-obatan harus dikesampingkan. Seperti limfoma orbital terlihat pada pasien yang lebih tua mereka cenderung untuk mengembangkan katarak bahkan tanpa radiasi. Kekeruhan lensa biasanya muncul 3-9 tahun setelah radioterapi. Katarak subcapsular posterior merupakan lokasi khas untuk radiasi katarak. [12]

Pada tinjauan pustaka, terlihat bahwa katarak terjadi lebih pada pasien yang diobati tanpa lensa perisai dibandingkan dengan perisai. Insiden bervariasi 0-38% dengan lensa perisai dibandingkan dengan 9-100% pada pasien yang diobati tanpa lensa perisai seperti yang ditunjukkan pada [Tabel 2]. Bessel et al. , [3] melaporkan perkembangan katarak dalam tiga dari tujuh pasien yang diobati tanpa pelindung, dan dalam lima dari 52 pasien yang diobati dengan perisai. Smitt et al. , [6] mencatat bahwa katarak berkembang dalam dua dari 31 mata ketika mata secara

rutin terlindung. Lain juga melaporkan temuan serupa. Dalam serangkaian oleh Bolek et al. , [31] katarak terjadi di tujuh dari 21 pasien yang diobati tanpa lensa pelindung, tetapi tak satu pun dari 17 pasien yang diobati dengan perisai lensa. Minehan et al. , [39] melaporkan pembentukan katarak di tujuh dari 21 pasien yang diobati tanpa perisai dan tidak ada pasien yang diobati dengan perisai. Seri terbaru oleh penulis yang berbeda [42] [43], [44], [45] juga melaporkan kejadian variabel pembentukan katarak seperti yang ditunjukkan pada [Tabel 2]. Namun, dengan teknik bedah saat ini, pengobatan katarak adalah cepat, aman dan efisien. Jadi resiko kehilangan limfoma overweighs ketidaknyamanan katarak. Jadi dapat disimpulkan dari temuan ini yang rutin lensa pelindung harus dihindari dan PTV harus mencakup seluruh orbit, dalam banyak kasus, untuk menghindari miss geografis.

Akhir toksisitas kelenjar lakrimal biasanya ringan, hal ini disebabkan oleh toleransi kelenjar ke dosis yang digunakan untuk limfoma. Fitzpatrick dkk. , [2] melaporkan satu ulserasi kornea pada 23 pasien. Bessel et al. , [3] dirawat 112 pasien dengan radioterapi untuk limfoma orbital, hanya lima pasien diperlukan air mata buatan. Dia membentuk hubungan dosis-respons, tidak ada pasien memiliki toksisitas larut dosis <30 Gy, tetapi 4,5% mengembangkan toksisitas pada 30 hingga 39 Gy, dan 23% pada 40 sampai 49 Gy. Ulkus kornea terlihat pada dua pasien yang menerima dosis> 40 Gy. Karena hubungan dosis-respons yang curam, perawatan harus dilakukan untuk menghindari inhomogeneity dosis antara dosis yang ditentukan tumor dan dosis yang diterima oleh aparat lakrimal. Smitt et al. , [6] melaporkan satu dari 25 pasien yang mengalami kerusakan kornea signifikan.

Toksisitas kornea sangat jarang jika pasien diinstruksikan untuk melihat ke dalam balok selama pengobatan. Toleransi dosis kornea adalah 50 Gy dalam fraksinasi konvensional, yang hampir tidak diberikan dalam limfoma. Beberapa telah menunjukkan 30 Gy jika lebih besar dari fraksinasi konvensional digunakan. [32]

Toksisitas retina minimal pada dosis yang digunakan untuk pasien dengan limfoma. Temuan ini telah dikonfirmasi oleh Bessel et al. [3] Dalam seri oleh Quyn-Thu Le et al. , [46] dua dari 12 pasien mengembangkan retinopathy yang menerima dosis retina> 34 Gy. Menurut literatur, retinopati radiasi terkait telah diamati pada dosis serendah 35 Gy, meskipun insiden sangat rendah pada dosis <45 Gy. [47], [48], [49]

Kesimpulan

Limfoma orbit jarang terjadi dan mungkin melibatkan situs di orbit. Kerja pementasan penuh sampai adalah wajib bagi pengelolaan yang tepat. Radioterapi merupakan modalitas pengobatan yang sangat baik untuk limfoma orbital primer. Dosis radiasi 30 sampai 35 Gy memadai untuk tumor tingkat rendah. Limfoma kelas menengah harus diobati dengan kemoterapi diikuti dengan radiasi dosis 30 Gy untuk responden lengkap dan 40 Gy untuk responden parsial menggunakan fraksinasi konvensional untuk mencapai kontrol lokal maksimum dengan morbiditas yang relatif rendah. Parsial orbit Volume iradiasi menyebabkan kejadian tidak dapat diterima kekambuhan intraorbital dan tidak direkomendasikan. Peran operasi terbatas untuk biopsi saja. Beberapa faktor prognostik telah diidentifikasi, mereka harus dipertimbangkan ketika mengelola situs ini jarang limfoma primer. Toksisitas radiasi dapat diminimalkan dengan perencanaan cermat dan resep dosis yang tepat.