IDENTITAS PASIEN Nama : Tn S

Jenis Kelamin : Laki-laki Umur Alamat Pekerjaan Status No RM Agama : 50 Tahun : PlayenWonosari : Pedagang : Menikah : 467994 : Islam

Masuk Rumah Sakit : 18 juli 2013 Keluar Rumah Sakit :

2.2. ANAMNESIS Anamnesis ditanyakan pada pasien dan keluarga pasien (auto dan alo anamnesa) Keluhan Utama: RPS Seak napas sejak 1 minggu yang lalu setelah untuk aktifitas berat Muntah sejak 1 minggu Muntah setiap makan, keluar makanan yang sebelumnya dimakan Nyeri ulu hati seperti ditusuk-tusuk, terus menerus Nyerinya menjalar ke punggung dan pinggang Perut terasa penuh dan kembung Sesak napas

RPD RPK -

Pusing + cekot-cekot di bagian kepala belakang Sesak -+ Batuk berdahak + sejak 1 minggu yang lalu Lidah terasa pahit , bibir terasa kering Flatus + BAK + warna seperti teh kadang ada darah sejak 1 minggu BAB + warna normal kuning Baru pulang dari Papua 1 bulan yang lalu

Sebelumnya pernah nyeri ulu hati dan sembuh setelah berobat Riwayat maag kurang lebih 2 tahun Hipertensi tidak ada Diabetes Melitus tidak ada

Tidak ada yang seperti ini

Riwayat Pengobatan Pernah berobat sebelumnya Alergi obat

Riwayat Sosial Tidak ada tetangga yang menderita penyakit ini Merokok 1-2 pak sehari Suka makan pedas dan asam

2.3. PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan umum 2. Kesadaran : Lemah : Compos Mentis

3. GCS

: 456

4. Vital sign a. Tensi: 120/80 mmHg b. Nadi : 110x/mennit c. RR : 24x/menit d. Suhu: 37,5 C

5. Kepala a. Inspeksi oedema mata isokor , miosis +/+ faring, laring, tonsil, lidah dalam batas normal b. Palpasi : nyeri tekan (-) :

CA(+/+) SI(-/-)

6. Leher a. Inspeksi : Simetris Deviasi trakea JVP -/b. Palpasi : Tidak ada Pembesaran KGB

7. Thorax a. Paru-paru - inspeksi : Simetris(+) Otot-otot bantu pernafasan - palpasi : Gerak nafas simetris Fremitus (N), simetris kanan dan kiri - perkusi - auskultasi : Sonor : Suara nafas vesikuler Rhonki (-/-)

Wheezing (-/-) b. Jantung - inspeksi - palpasi - perkusi - auskultasi : Normal : Ictus Cordis di ICS IV : Batas jantung Normal : S1-S2 tunggal Murmur -/-,Takikardi

7.

Abdomen Inspeksi : Datar Tidak ada penonjolan massa Distensi Abdomen Auskultasi : Bising Usus Normal Palpasi : Nyeri tekan ulu hati + Nyeri Lepas Defans muskuler Hepar teraba dan Lien tidak teraba Perkusi : Timpani

8.

Genitourinary : Tidak dievaluasi

9.

Ektremitas Akral panas : + + + +

Oedema

5 5

Motorik

5 5

CRT

: 3 detik

2.4. PEMERIKSAAN PENUNJANG DARAH LENGKAP Haemoglobin Leukosit Pcv (hematokrit) Trombosit A.Eritrosit Golongan darah Retikulosit -MCV -MCH -MCHC -SGOT -SGPT -Urea 7,6 2400 22 L:13-18, P: 12-16 g/dl 4000-11000/cmm L: 40-54, P: 35-47 %

284.000/cmm 150000-450000/cmm 2,43 jt u/l O 0,3 90,5 m2 31,3 34,5 42,4 49,6 39,3 (0,5-1,5 %) 82-92 m2 27-34 pq 32-71 % 10-50 u/l 10-50 u/l 15-45 mg/dl (4-5 jt u/l)

-Creatine -GULA DARAH

0,7

0,6-1,3 mg/dl

Gula Darah Sesaat: 128 mg/dl (76-110 mg/dl) -USG Hepar membesar homogen permukaan rata Vena Hepatica melebar Ductus biliaris tidak melebar Vesica fellea unechoic Lien Membesar homogeny,Permukaan rata Tak Ada lesi dir en kanan- kiri Kesan: Hepatosplenomegali -RO thorax Cardiomegali dengan edema pulmo

2.5. a.Diagnosis Kerja -ANEMIA APLASTIK - CHF et causa HHD/IHD 2.6. PLANNING Diagnosa : Darah Lengkap Hapusan Darah Tepi

Urine Lengkap Bone Marrow Aspiration (BMA) / Aspirasi Sumsum Tulang EKG Terapi : Infus NACL mikrolini 20 tpm Tranfusi PRC , s/d HB >8 gr/dl Trombocyte Concentrat , bila terjadi perdarahan atau Trombosite < 10.000 / cmm Inj Furosemid 2A/24 jam KCL 1x1 PCT 3x 500 mg (klp) Inj Radin 1A/12 jam -Ambroxol 3x1 -Amoxilin 1x 1000 mg Usul Terapi: Hormon Androgen , untuk meningkatkan erythropoetin

Monitoring

Hemoglobine Leukosite Trombosite

Edukasi

Istirahat yang banyak

Makanan yang bergizi Penggunaan sabun antiseptik untuk mencegah infeksi Menggunakan sikat gigi yang halus untuk mencegah perdarahan Meminimalkan obat suntikan