INFEKSI NIFAS

Tqs al Baqarah : 153

Hai orang-orang beriman, mintalah pertolongan (kepada Allah) dengan sabar dan shalat, sesungguhnya Allah beserta orang-orang yang sabar

PRINSIP DASAR
Infeksi pada dan melalui traktus genitalis setelah persalinan Suhu 38C antara hari ke 2 10 postpartum dan diukur per oral sedikitnya 4 kali sehari disebut sebagai morbiding puerperalis. Kenaikan suhu tubuh di dalam masa nifas, dianggap sebagai infeksi nifas jika tidak ditemukan sebab ekstragenital lain

FAKTOR PREDISPOSISI
kurang gizi atau malnutrisi anemia higiene kelelahan proses persalinan bermasalah:

partus lama/macet korioamnionitis persalinan traumatik kurang baiknya proses pencegahan infeksi periksa dalam yang berlebihan

TUJUAN UMUM
Setelah menyelesaikan bab ini, peserta akan mampu melakukan resusitasi cairan dan antibiotik pada infeksi metritis

TUJUAN KHUSUS
Untuk mencapai tujuan umum, peserta akan memiliki kemampuan untuk: Menjelaskan beberapa penyebab infeksi nifas Menjelaskan rencana terapi sepsis karena infeksi metritis Melakukan praktek pemberian infus dan antibiotik pada sepsis karena metritis

MASALAH
Infeksi nifas merupakan morbiditas dan mortalitas bagi ibu pasca bersalin. Derajat komplikasi bervariasi sangat tajam, mulai dari metretis hingga adanya koagulasi intravaskular diseminata

PENANGANAN UMUM
Antisipasi setiap faktor kondisi (faktor predisposisi). Pengobatan yang rasional dan efektif. Lanjutkan pengamatan dan pengobatan masalah / infeksi ulang dikenali pada saat kehamilan / persalinan. Jangan pulangkan penderita bila masa kritis belum terlampaui.

PENANGANAN UMUM
Beri catatan atau instruksi tertulis untuk asuhan mandiri di rumah. Lakukan tindakan dan perawatan yang sesuai bagi bayi baru lahir. Berikan hidrasi oral / IV secukupnya.

Pemberian cairan
Suhu Basal kebutuhan cairan
2000 ml/24 jam Tambahan 500 ml untuk setiap peningkatan suhu 1 C

Gejala dan tanda yang selalu didapat Nyeri perut bagian bawah Lokhia purulen dan berbau Uterus tegang dan subinvolusi Nyeri perut bagian bawah Pembesaran perut bawah Demam terus menerus Nyeri perut bagian bawah Bising usus tidak ada

Gejala lain yang mungkin didapat Perdarahan pervaginam Syok Peningkatan sel darah putih, terutama polimorfonuklear Dengan antibiotik tidak membaik Pembengkakan pada adneksa atau kavum Douglas Perut yang tegang (rebound tenderness) Anoreksia/muntah Payudara yang mengeras dan membesar (pada kedua payudara) Biasanya terjadinya antara hari 3-5 pascapersalinan

Kemungkinan diagnosis Metritis (Endometritis / Endomiometritis)

Abses pelvik

Peritonitis

Nyeri payudara dan tegang

Bendungan pada payudara

Nyeri payudara dan tegang/bengkak

Ada inflamasi yang didahului bendungan kemerahan yang batasnya jelas pada payudara Biasanya hanya satu payudara Biasanya terjadi antara 3 4 minggu pascapersalinan

Mastitis

Gejala dan tanda yang selalu didapat Payudara yang tegang dan padat kemerahan Nyeri pada luka / irisan dan tegang/indurasi

Gejala lain yang mungkin didapat Pembengkakan dengan adanya fluktuasi Mengalir nanah Luka/irisan pada perut dan perineal yang mengeras/indurasi Keluar pus Kemerahan

Kemungkinan diagnosis Abses payudara

Selulitis pada luka (perineal / Abdominal)

Luka yang mengeras disertai pengeluaran cairan serous atau kemerahan dari luka; tidak ada / sedikit erithema dekat luka insisi
Disuria Nyeri dan tegang pada daerah pinggang Nyeri suprapublik Uterus tidak mengeras Menggigil Ketegangan pada otot kaki Komplikasi pada paru, ginjal, persendian, mata dan jaringan subkutan

Abses atau hematoma pada luka insisi

Infeksi pada traktus urinarius

Demam yang tinggi walau mendapat antibiotika menggigil

Thrombosis vena dalam (deep vein thrombosis) Thromboflebitis: -pelviotromboflebitis -Femoralis

Gejala dan tanda yang selalu didapat Konsolidasi Batuk Peningkatan frekuensi nafas

Gejala lain yang mungkin didapat Kerongkongan yang terasa penuh Keluar dahak Kesukaran bernafas Nyeri dada Pembesaran liver Pembesaran limpa Kuning Nyeri epigastrium

Kemungkinan diagnosis Pneumonia

Mengigil

Malaria Tifoid (b) Hepatitis (c)

METRITIS
Metritis adalah infeksi uterus setelah persalinan, merupakan salah satu penyebab terbesar kematian ibu. Dapat menjadi abses pelviks, peritonitis, syok septik, thrombosis vena yang dalam, emboli pulmonal, infeksi pelvik yang menahun, dispareunia, penyumbatan tuba dan infertilitas.

Penanganan
Transfusi PRC (Packed Red Cell) bila dibutuhkan Berikan antibiotika spektrum luas dosis tinggi.

Antitetanus profilaksis. Bila dicurigai ada sisa plasenta, lakukan pengeluaran (digital atau dengan kuret tumpul besar).

Ampisilin 2 g IV, kemudian 1 g setiap 6 jam Gentamisin 5 mg/kg BB IV dosis tunggal/hari Metronidazol 500 mg IV setiap 8 jam. Lanjutkan antibiotika ini sampai ibu tidak panas selama 24 jam.

Catatan Tambahan
Bila metronidazol infus tidak tersedia, dapat menggunakan metronidazol suppositoria Untuk memperbaiki subinvolusio uteri, bisa memanfaatkan misoprostol Evakuasi sisa plasenta yang tidak terlalu banyak bisa menggunakan teknik AVM

Penanganan
Bila ada pus lakukan drainase (kalau perlu kolpotomi), ibu dalam posisi Fowler. Bila tak ada perbaikan dengan pengobatan konservatif dan ada tanda peritonitis generalisata lakukan laparotomi dan keluarkan pus. Bila pada evaluasi uterus nekrotik dan septik lakukan histerektomi subtotal.

BENDUNGAN PAYUDARA
Peningkatan aliran vena dan limfe pada payudara dalam rangka mempersiapkan diri untuk laktasi. Bukan disebabkan overdistensi dari saluran sistem laktasi

Bila ibu menyusui

Susukan sesering mungkin. Kedua payudara disusukan. Kompres hangat payudara sebelum disusukan. Bantu dengan memijat payudara untuk permulaan menyusui. Sangga payudara. Kompres dingin pada payudara di antara waktu menyusui. Bila demam tinggi berikan Parasetamol 500 mg per oral setiap 4 jam. Lakukan evaluasi setelah 3 hari untuk mengetahui hasilnya

Bila ibu tidak menyusui

Sangga payudara. Kompres dingin payudara untuk mengurangi pembengkakan dan rasa sakit. Bila diperlukan berikan Parasetamol 500 mg per oral setiap 4 jam. Jangan dipijat atau memakai kompres hangat pada payudara. Pompa dan kosongkan payudara

INFEKSI PAYUDARA

Mastitis
Payudara tegang / indurasi dan kemerahan Kloksasilin 500 mg / 6 jam selama 10 hari. Sangga payudara. Kompres dingin. Bila diperlukan Parasetamol 500 mg per oral setiap 4 jam. Ibu harus didorong menyusui bayinya walau ada pus. Pantau 3 hari setelah pengobatan.

Abses payudara
Terdapat masa padat, mengeras di bawah kulit yang kemerahan. Diperlukan anestesi umum (ketamin). Insisi radial dari tengah dekat pinggir aerola, ke pinggir supaya tidak memotong saluran ASI. Pecahkan kantung pus dengan klem jaringan (pean) atau jari tangan. Pasang tampon dan drain, diangkat setelah 24 jam. Berikan Kloksasilin 500 mg setiap 6 jam selama 10 hari.

Abses payudara
Sangga payudara. Kompres dingin. Berikan Parasetamol 500 mg setiap 4 jam bila diperlukan. Ibu dianjurkan tetap memberikan ASI walau ada pus. Follow up selama 3 hari.

Abses pelvis
Bila ada tanda cairan fluktuasi pada daerah cul-de-sac, lakukan kolpotomi atau dengan laparotomi. Ibu posisi Fowler. Antibiotika spektrum luas dalam dosis yang tinggi

Ampisilin 2 g IV kemudian 1 g setiap 6 jam, ditambah Gentamisin 5 mg/kg berat badan IV dosis tunggal/hari dan Metronidazol 500 mg IV setiap 8 jam. Lanjutkan antibiotika ini sampai ibu tidak panas selama 24 jam.

PERITONITIS
Pasang selang nasogastrik bila perut kembung akibat ileus. Infus (NaCL atau Ringer laktat) 3000 ml. Antibiotika sehingga bebas panas selama 24 jam:
Ampisilin 2 g IV, kemudian 1 g setiap 6 jam, Gentamisin 5 mg/kg BB IV dosis tunggal/hari Metronidazol 500 mg IV setiap 8 jam.

Laparotomi diperlukan untuk pembersihan perut (peritoneal lavage) bila terdapat kantong abses.

INFEKSI LUKA PERINEAL DAN LUKA ABDOMINAL

Akibat kurang bersih dan tindakan pencegahan infeksi yang kurang baik. Wound abcess, wound seroma dan wound hematoma pengerasan yang tidak biasa dengan mengeluarkan cairan serous atau kemerahan dan tidak ada/sedikit erithema sekitar luka insisi. Wound cellulitis didapatkan erithema dan edema meluas mulai dari tempat insisi.

INFEKSI LUKA PERINEAL DAN LUKA ABDOMINAL

Bila didapat pus dan cairan pada luka, buka jahitan dan lakukan pengeluaran serta kompres antiseptik. Daerah jahitan yang terinfeksi dihilangkan dan lakukan debridemen. Bila infeksi sedikit tidak perlu antibiotika. Bila infeksi relatif superfisial, berikan Amoksisilin 500 mg per oral selama 6 jam dan Metronidazol 500 mg per oral 3 kali/hari selama 5 hari.

INFEKSI LUKA PERINEAL DAN LUKA ABDOMINAL

Bila infeksi dalam dan melibatkan otot dan menyebabkan nekrosis, beri Penisilin G 2 juta U IV setiap 4 jam (atau Ampisilin inj 1 g 4 x/hari) ditambah dengan Gentamisin 5 mg/kg berat badan per hari IV kali/hari ditambah dengan Metronidazol 500 mg IV setiap 8 jam, sampai bebas panas selama 24 jam. Bila ada jaringan nekrotik harus dibuang. Lakukan jahitan sekunder 2 4 minggu setelah infeksi membaik. Berikan nasehat kebersihan dan pemakaian pembalut yang bersih dan sering ganti.

TROMBOFLEBITIS
Perluasan infeksi nifas yang paling sering ialah perluasan atau invasi mikroorganisme patogen yang mengikuti aliran darah di sepanjang vena dan cabang-cabangnya sehingga terjadi tromboflebitis

KLASIFIKASI
Pelviotromboflebitis Tromboflebitis femoralis

PELVIOTROMBOFLEBITIS
Nyeri, perut bagian bawah dan/atau perut samping, timbul pada hari ke 2 3 masa nifas dengan atau tanpa panas. Penderita tampak sakit berat dengan gambaran karakteristik sebagai berikut:
menggigil berulang kali. Menggigil inisial terjadi sangat berat (30 40 menit) dengan interval hanya beberapa jam saja dan kadang-kadang 3 hari. Pada waktu menggigil penderita hampir tidak panas. Suhu badan naik turun secara tajam (36C menjadi 40C), diikuti penurunan suhu dalam 1 jam (biasanya subfebris seperti pada endometritis).

PELVIOTROMBOFLEBITIS
Penyakit dapat berlangsung selama 1 3 bulan. Cenderung berbentuk pus, yang menjalar ke mana-mana, terutama ke paru-paru. Gambaran darah:
Leukositosis (setelah endotoksin menyebar ke sirkulasi, dapat segera terjadi leukopenia). Kultur darah diambil pada saat yang tepat sebelum mulainya menggigil. Meskipun bakteri ditemukan di dalam darah selama menggigil, kultur sukar dibuat karena bakterinya anaerob.

PELVIOTROMBOFLEBITIS
Pada periksa dalam hampir tidak diketemukan apa-apa karena yang paling banyak terkena ialah vena ovarika yang sukar dicapai pada pemeriksaan.

Komplikasi
Komplikasi paru: infark, abses, pneumonia Komplikasi ginjal sinistra, nyeri mendadak, yang diikuti dengan proteinuria dan hematuria Komplikasi pada persendian, mata dan jaringan subkutan

Penanganan
Rawat inap
Tirah baring untuk pemantauan gejala penyakit dan mencegah emboli pulmonum.

Terapi medik
Pemberian antibiotika dan heparin jika terdapat tanda / dugaan emboli pulmonum.

Terapi operatif
Pengikatan vena kava inferior dan vena ovarika jika emboli septik terus berlangsung.

TROMBOFLEBITIS FEMORALIS
Keadaan umum tetap baik, suhu badan subfebris selama 7 10 hari, kemudian suhu mendadak naik kira-kira pada hari ke 10 20, yang disertai menggigil dan nyeri. Kaki yang terkena biasanya kaki kiri, akan memberikan tanda-tanda sebagai berikut:
Kaki sedikit dalam keadaan fleksi dan rotasi ke luar serta sukar bergerak, lebih panas dibanding dengan kaki lainnya. Seluruh bagian dari salah satu vena pada kaki terasa tegang dan keras pada paha bagian atas.

TROMBOFLEBITIS FEMORALIS
Nyeri hebat pada lipat paha dan paha. Reflektorik akan terjadi spasmus arteria sehingga kaki menjadi bengkak, tegang, putih, nyeri dan dingin, pulsasi menurun. Edema kadang-kadang terjadi sebelum atau setelah nyeri, pada umumnya terdapat pada paha bagian atas, tetapi lebih sering mulai dari jari kaki dan pergelangan kaki, kemudian meluas dari bawah ke atas. Nyeri pada betis, terjadi spontan atau dengan memijit betis atau dengan meregangkan tendo akhiles (tanda Homan)

Penanganan
Perawatan
Kaki ditinggikan untuk mengurangi edema, lakukan kompres pada kaki. Setelah mobilisasi, kaki tetap dibalut elastik / memakai kaos kaki panjang yang elastik selama mungkin.

Sebaiknya jangan menyusui. Terapi medik: Antibiotika dan analgetika.

TERIMA KASIH
ATAS PERHATIAN ANDA
JARINGAN NASIONAL PELATIHAN KLINIK KESEHATAN REPRODUKSI