NUTRISI ENTERAL

Secara alamiah, setiap manusia memenuhi kebutuhan akan zat gizi dengan mengkonsumsi makanan melalui mulut (oral). Beberapa kondisi tidak memungkinkan terpenuhinya asupan zat gizi yang memadai melalui mulut. Hal ini dapat terjadi tanpa atau dengan gangguan fungsi gastrointestinal. Alternatif dukungan nutrisi pada kondisi ini adalah nutrisi enteral.1 Keuntungan Nutrisi Enteral Nutrisi enteral merupakan pilihan utama jika pemberian oral tidak memungkinkan. Beberapa keuntungan pemberian NE adalah efek trofik pada vili intestinal, menurunkan translokasi bakteri, membantu Gut-associated Lymphoid Tissue (GALT), mempromosikan sekresi IgA dan fungsinya. Pemberian makanan lewat enteral dapat menjaga agar fungsi gastrointestinal bekerha secara fisiologis. Pemberian NE dapat mencegah terjadinya gastropati yang diinduksi karena stres maupun perdarahan gastrointestinal. Nutrien intralumen menstimuli fungsi neuroendokrin gastrointestinal, mempengaruhi motalitas pencernaan melalui sekresi enzim dan hormon gastrointestinal. Traktus gastrointestinal mempertahankan ekosistem melaui keseimbangan antara beberapa hal, yaitu bakteri, nutrien, sistem defens intestinal (luminal, mukosa, sistem imun submukosa). Dengan pemberian NE minimal, pertumbuhan sel epitel intestinal, aktifitas enzim brush border, dan motilitas akan meningkat. Sedangkan pemberian nutrisi parenteral akan menyebabkan gastrointestinal tidak bekerja secara fisiologis, pemberiannya lebih repot, lebih mahal, dan lebih berisiko terhadap infeksi.2-3 Indikasi Nutrisi Enteral Secara umum, pasien yang membutuhkan pemberian nutrisi melalui enteral adalah pasien yang tidak mampu mendapatkan kecukupan kalori secara oral tetapi fungsi usus masih normal. Pada pasien dengan keadaan trauma berat, luka bakar dan status katabolisme, maka pemberian NE sebaiknya dilakukan sesegera mungkin dalam 24 jam. Pada prinsipnya, pemberian formula enteral dimulai dengan dosis rendah dan ditingkatkan secara bertahap sampai mencapai dosis maksimum dalam waktu seminggu. Makanan enteral yang disediakam sebaiknya dihabiskan dalam waktu maksimal 4 jam, waktu selebihnya akan membahayakan karena kemungkinan makanan tersebut telah terkontaminasi bakteri.4

Indikasi Pemberian Nutrisi Enteral4

1. Ketidakmampuan untuk mencerna nutrisi oral dengan adekuat Gangguan menyusui dan menelan Prematuritas Gangguan nerologis dan neuromuskular, seperti serebral palsi, disfagi

Kongesti abnormal dari saluran cerna bagian atas atau saluran napas Fistula trakheo-esofagus

Tumor Kanker oral Kanker kepala dan leher

2.

Trauma Sakit kritis Ventilasi mekanik

Refluks gastro esofagus yang berat Obat-obatan, seperti kemoterapi Food aversion Depresi berat

Gangguan digesti atau absorpsi Fibrosis kistik Short-bowel syndrome Inflammatory bowel disease Abnormalitas kongenital saluran cerna Microvilus inclusion disease Enteropati Tufting

Enteritis Interactable diarrhea of infancy Enteropati autoimun Imunodefisiensi AIDS Severe combined immunodeficiency

Setelah operasi saluran cerna Graft versus host disease Solid organ transplantation Fistula intestinal Penyakit hepar kronis Atresia bilier Allogilles syndrome

3.

Gangguan motilitas gastrointestinal Chronic pseudo-obstruction Penyakit ileokolon Hirschprung

4.

Bertambahnya kebutuhan nutrisi Fibrosis kistik

 5. 6. 7. 8.

Penyakit ginjal kronis Penyakit jantung kongenital Penyakit paru kongenital, seperti displasia bronkopulmoner Luka bakar

Gangguan psikiatri dan perilaku yang mengganggu asupan oral Anoreksia nervosa Gangguan perilaku berat, seperti autisme

Penyakit metabolik Kelainan metabolik bawaan Diabetes melitus

Pankreatitis akut atau kronis Asupan untuk penatalaksanaan suatu penyakit Diet ketogenik pada epilepsi Pemberian obat-obatan Bowel washout pada konstipasi kronis berat

Kontraindikasi Nutrisi Enteral1 Kontraindikasi pemberian NE adalah keadaan dimana saluran cerna tidak dapat berfungsi sebagaimana mestinya, kelainan anatomi saluran cerna, iskemia saluran cerna, dan peritonitis berat. Beberapa kondisi yang merupakan kontraindikasi NE adalah: Obstruksi gastrointestinal Ileus prolong Enterokolitis Fistula digestif Iskemia intestinal Kondisi berat dari Inflammatory bowel syndrome

Rute Pemberian NE 1. Nasogastrik: memerlukan fungsi gaster yang baik, motilitas, dan pengosongan gaster yang normal. 2. Transpilorik: efektif jika terdapat atoni gaster. 3. Perkutaneus: bila bantuan nutrisi secara enteral dibutuhkan lebih dari 4 bulan. Jejunostomi diberikan bila ada GER, gastroparesis, pankreatitis.

Metode Pemberian Nutrisi1-4 Formula enteral dapat diberikan melalui drip kontinyu atau intermiten, bolus, atau kombinasi keduanya. Faktor pertimbangan untuk menentukan pemeberian formula: 1. Lokasi tube (gaster atau jejunum) 2. Tipe pasien (ambulatori atau tidak) 3. Jadwal pemberian (nokturnal) 4. Toleransi terhadap makanan 5. Penyakit lain yang mendasari 6. Masalah khusus: Emesis Gastroparesis Sindrom dumping

Pemberian Nutrisi Enteral secara Bolus Pemberian nutrisi enteral secara bolus adalah cara pemberian paling fisiologis, karena mirip makan biasa. Dapat diberikan dengan bantuan gravitasi atau dengan pompa; nyaman untuk pasien karena jadwal pemberiannya fleksibel. Sebaiknya tidak digunakan untuk pemberian ke usus halus, karena jejunum tidak dapat menampung dalam jumlah besar. Pemberian makanan melalui bolus bukan pilihan untuk pasien refluks gastroesofagus atau gastroparesis, atau pasien yang memerlukan makan dalam volume yang besar. Sindroma dumping atau emesis dapat membatasi pemeberian bolus. Pemberian Nutrisi Enteral secara Kontinyu Pemberian NE secara kontinyu akan memerlukan pompa infus. Pada pasien dengan akses enteral jejunal harus mengguanakan pemberian kontinyu ini, juga sering digunakan pada pasien dengan gastrotomi atau tube nasogastrik. Pemberian secara kontinyu juga berguna bagi pasien malnutrisi yang memerlukan kalori besar untuk tumbuh kejar dan tidak dapat mentoleransi pemberian secara bolus, pasien kritis di ruang intensif, pasien dengan malabsorpsi atau penyakit intestinal dengan penurunan absorpsi seperti pada short bowel syndrome. Pemberian NE kontinyu nokturnal sering digunakan sebagai suplemen pada pasien yang dirawat yang memerlukan kalori tambahan pada dietnya. Ketika menggunakan pemberian formula secara kontinyu, harus diperhatikan bahwa lemak yang tidak teremusifikasi (ASI, formula dari daging, dan beberapa nutrisi modular

seperti minyak trigliserida rantai sedang) dapat terjadi presipitasi dalam tube, hal ini akan menyebabkan hilangnya energi pasien secara signifikan. Pemberian Nutrisi Enteral secara Kombinasi Kombinasi dari pemberian formula secara kontinyu nokturnal dan bolus siang hari ideal diberikan pada pasien yang membutuhkan kalori yang besar. Pemberian ini dapat diberikan pada pasien yang tidak dapat mentoleransi volume yang besar. Komplikasi pada Pemberian NE1-4 Gagalnya pengosongan lambung Aspirasi dari isi lambung Diare Sinusitis Esofagitis Erosi Salah meletakkan pipa

Komposisi Nutrisi Enteral1-4 Kalori non protein dari sumber karbohidrat berkisar 50-70%, bisa berupa polisakarida, disakarida, maupun monosakarida. Glukosa polimer merupakan karbohidrat yang lebih mudah diabsorpsi. Sedangkan komposisi kalori non protein dari sumber lemak berkisar antara 30-40%, bisa merupakan lemak bersumber dari asal lemak esensial. Lemak ini mempunyai konsentrasi kalori yang tinggi tetapi sifat absorpsinya buruk. Lemak MCT merupakan bentuk lemak yang mudah diabsorpsi. Protein diberikan dalam bentuk polimerik (memerlukan enzim pankreas) atau peptida. Protein whey terhidrolisis merupakan bentuk protein yang lebih mudah diabsorpsi daripada bentuk asam amino bebas. Pada NE juga perlu ditambahkan serat, serat akan mengurangi risiko diare dan mengurangi risiko konstipasi, memperlambat waktu transit makanan dalam saluran cerna, merupakan kontrol glikemik yang baik. Serat juga mempromosikan fermentasi di usus besar sehingga menghasilkan SCFA (Short Chain Fatty Acid) yang merupakan faktor trofik. Energi pada SCFA tersedia untuk memelihara integritas dinding usus.

Penentuan Jenis Formula1-4 Jenis formula enteral terdiri dari makanan buatan sendiri dan makanan buatan pabrik. Makanan buatan sendiri terdiri dari campuran makanan alamiah yang dilumatkan dengan dicampur produk susu dengan menggunakan blender. Jenis makanan ini lebih murah tetapi tidak praktis dalam penyiapannya, kandungan gizinya pun lebih sulit diperkirakan dengan tepat, sering menimbulkan intoleransi dan blokade pada pipa. Sediaan formula enterik buatan pabrik lebih mahal tetapi lebih praktis dalam penyiapannya, takaran kandungan zat gizi dapat diperkirakan sesuai dengan kebutuhan pasien per individu. Saat ini telah banyak produk-produk buatan pabrik untuk penyakitpenyakit tertentu, misalnya BCAA (Brain Chain Amino Acid) untuk penyakit hati. Formula untuk makanan bayi juga sudah berbagai macam, dari formula untuk bayi prematur, post discharge formula, formula bayi regular, dan sebagainya. Jenis sediaan formula untuk enteral harus disesuaikan dengan fungsi gastrointestinal, sehingga dapat dibagi dalam beberapa jenis. a. Polimerik Formula yang terbuat dari makronutrien intak yang ditujukan untuk fungsi gastrointestinal yang normal. Formula polimerik berdasarkan pada protein intak atau polipeptida dari bahan dasar susu sapi atau kedelai. Perbandingan ratio kalori nitrogen terhadap non nitrogen berkisar antara 1 banding 150. Sumber karbohidrat antara lain tepung tapioka, tepung jagung, maldekstrin, maizena hidrolisat, glukosa, dan sirup jagung. Lemak biasanya dalam bentuk PUFA dari sumber minyak jagung, bunga matahari, lemak hewani, atau kacang kedelai. Lemak MCT banyak ditambahkan bagi pasien malabsorpsi. Beberapa formula enteral juga ditambahkan serat, vitamin, elektrolit, dan mikronutrien. Formula polimerik terbagi menjadi formula standar 0,67 kkal/ml susu dan formula padat kalori 1 kkal/ml susu. Kepadatan formula polimerik dapat ditingkatkan menjadi 1,5 dan 2 kkal/ml. Osmolalitas formula enteral dapat berkisar lebar tergantung pada komposisi nutrien dan densitas kalori (200-750 mOsm/L). b. Oligomerik Formula ini untuk pasien yang mempunyai penyakit gastrointestinal atau anak yang membutuhkan makanan lewat jejunostomi. Protein yang digunakan adalah protein terhidrolisat menjadi peptida atau kombinasi peptida dan asam amino. Sumber karbohidrat umumnya karbohidrat bebas laktosa. Formula elemental ini biasanya terdiri

dari makronutrien yang terdigesti dengan lengkap seperti monosakarida, MCT, dan asam amino. c. Modular, terbuat dari makronutrien tunggal. Pemberian NE pada Keadaan Khusus1-4 Pada anak dengan gangguan pernapasan, maka nutrisi yang diberikan sebaiknya tinggi lemak, 50% dan rendah karbohidrat. Pada penyakit hepar sebaiknya menggunakan sumber protein tinggi BCAA, asam amino rendah aromatik. Bila ada ensefalopati hepatik, protein sebaiknya diberikan kurang dari 0,5 g/kgBB/hari. Pada pasien dengan gangguan renal sebaiknya diberikan rendah protein, padat kalori, rendah fosfat, kalium, dan magnesium. NE pada Bayi dan Neonatus1-4 Pemberian NE pada bayi neonatus terindikasi untuk bayi dengan imaturitas. Kemampuan bayi neonatus untuk menghisap dan menelan dengan koordinasi yang baik terjadi pada bayi yang dilahirkan pada umur kehamilan 32-34 minggu. Produk formula enteral untuk bayi
Kategori ASI dasar Indikasi Bayi sakit, sehat, prematur bila difortifikasi Formulasi berbahan Bayi cukup bulan Kontraindikasi Beberapa KMB, ibu dengan infeksi transmisi lewat ASI, obat-obatan Intoleransi susu sapi, laktosa

susu sapi dengan fortifikasi zat besi Formula berbahan dasar susu sapi bebas laktosa Formula berbahan dasar susu sapi, formula rendah Hiperkalsemi/hiperfosfatemia, penyakit ginjal Malabsorpsi lemak berat, cylothorak Bayi yang telah mendapat makanan padat Galaktosemia, defisiensi laktase Harus dilihat tanda defisiensi asam lemak esensial pada penggunaan jangka panjang BBLR kurang dari 1800 gr, Defisiensi laktase/intoleransi laktosa Intoleransi galaktosemia Intoleransi susu sapi, laktosa protein susu sapi,

elektrolit/mineral Formula berbahan dasar susu sapi dengan tinggi MCT Formula berbahan dasar susu sapi lanjutan Susu sapi berbahan dasar kedelai

pencegahan

kolik

atau

alergi,

enterokolitis atau enteropati yang diinduksi oleh susu sapi

transien atau herediter, terdiagnosis alergi susu sapi yang dimediasi oleh IgE, vegetarian

Formula

kedelai

dengan

Diare,

alergi,

sensitif

terhadap

Konstipasi

formula casein hidrolisat

protein intak Malabsorpsi/ penyakit

Formula berbahan dasar asam amino Human Milk Fortifier/ HMF Formula prematur Preterm discharge formula Formula modifikasi asam

gastrointestinal atau hepatobilier Bayi kurang bulan/BBLR Bayi kurang bulan/BBLR Bayi kurang bulan dari rumah sakit sampai berumur 9 bulan KMB

amino atau formula khusus yang lain

Sumber 1. Marchand V. Enteral nutrition tube feeding. Dalam: Baker SS, et al. Pediatric Nutrition Support. Sudhury, Massachussetts: Jones and Barlet Publisher. 2007. H 249-60. 2. Sentongo TA. Pediatric Nutritional Support. Dalam: Buchman AL. Practical Nutrition Support Techniques. Edisi ke-3. Chicago. Slank inc. 2004. 71-90 3. White MS, et al. Energy expenditure in 100 ventilated, critically ill children: improving the accuracy of predictive equations. Crit Care Med.2000.p 2307-12 4. Forchielli ML, et al. Enteral Nutrition. Dalam: Walker WA, et al. Nutrition in Pediatrics. Edisi ke-3. London BC Decker Inc. 2003.765-775.