Wawancara Penderita TB

I.

Data responden 1. Nama Penderita TB : Ibu Mulyati 2. Usia : 46 tahun 3. Jenis Kelamin : perempuan 4. Alamat : Alamat PMO tp no. 29 5. Pendidikan Terakhir : SD 6. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga 7. Tanggal Pemeriksaan I : 15 Oktober 2011 8. Tanggal Diagnosa TB : 16 Oktober 2011 9. Mulai Pengobatan : 16 Oktober 2011 10. Lama pengobaan : 6 bulan 11. Keluhan selama pengobatan (termasuk efek samping) merah 12. Nama PMO : Ibu Wiwin 13. Hubungan Pasien dengan PMO : Tetangga 14. Anggota Keluarga Pasien TB

: mual, pusing, air seni berwarna

No

Nama

Jenis Kelamin

Umur

Hubungan Keluarga suami menantu anak anak menantu cucu cucu cucu

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Ahmadi Sulaiman Febri Maryana Susan Nabila Geisha Alif

Laki-laki Laki-laki Laki-laki Perempuan Perempuan Perempuan Perempuan Laki-laki

57 tahun 35 tahun 30 tahun 32 tahun 25 tahun 1 tahun 5 bulan 5 bulan 8 tahun

Keterangan Penderita TB / tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak

Status Berobat Penderita TB 15. Apakah sekarang penderita masih dalam masa pengobatan TB: 1. Ya 2. Tidak 16. Bila tidak, apa alasannya : 1. Sudah sembuh 2. Putus berobat, apa alasannya