Status Pasien Bangsal

VERTIGO VESTIBULER TIPE PERIFER

Hartono 0810221118

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF RUMAH SAKIT UMUM PERSAHABATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL JAKARTA 2011
1

A. IDENTITAS PASIEN Nomor rekam medik : 129.19.74 Nama Pasien Umur Jenis Kelamin Alamat Agama Pekerjaan Tanggal masuk Ruang Perawaatan B. ANAMNESIS Dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 30 Mei 2011 Keluhan Utama : : Tn. W : 35 tahun : Laki-laki : Pondok Bambu, Jakarta Timur : Islam : Pegawai Swasta : 27 Mei 2011 : Melati Atas

Kepala pusing berputar sejak 3 hari SMRS. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan keluhan kepala pusing berputar sejak 3 hari SMRS. Pusing berputar dirasakan terutama pada saat berjalan dan berdiri lama sehingga pasien seperti akan jatuh. Keluhan pusing tersebut dirasakan timbul mendadak disertai mual dan pandangan kabur. Pasien sudah berobat ke klinik dokter umum tapi tidak ada perubahan. Setelah berobat di klinik keluhan semakin berat sehigga pasien dibawa ke IGD RS Persahabatan. Pasien juga mengeluh bagian leher belakang sering keram. Keluhan muntah, demam dan telinga berdenging disangkal. Riwayat trauma dikepala juga disangkal. Pasien tidak pernah mengalami hal yang sama sebelumnya. Pasien tidak terdapat kelemahan pada lengan dan tungkai. BAB dan BAK dalam batas normal. Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat penyakit hipertensi (+) Riwayat penyakit paru (-) Riwayat penyakit jantung (-) Riwayat penyakit DM (-) Riwayat trauma (-) 2

Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat penyakit paru (-) Riwayat penyakit jantung (-) Riwayat penyakit DM (-) Riwayat penyakit hipertensi (-)

C. PEMERIKSAAN FISIK UMUM Keadaan Umum Kesadaran Tanda-tanda vital : Tampak sakit sedang : GCS: compos mentis (E4M6V5=15) kontak (+) : TD : 130/80 mmHg Pernapasan : 20x/menit STATUS GENERALIS Kepala Mata Leher Thorax : Normocephal : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik : Pembesaran KGB (-) : Dada simetris saat inspirasi dan ekspirasi Cor Abdomen Ekstremitas : BJ I,II reguler, Murmur (-), Gallop (-) Pulmo : Vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), wheezing (-/-) : Supel, datar, Bising Usus (+) normal : Akral hangat, oedem (-), sianosis (-), CRT < 2 detik Nadi : 80x/menit suhu : 36o C

STATUS NEUROLOGIS N.CRANIALIS N.I N.II : Normosmia : Tajam pengelihatan baik Lapang pandang baik Buta warna (-) N.III, IV, VI : Ptosis -/Strabismus (-) Nistagmus (-) Gerakan bola mata ke segala arah normal 3

Pupil : bulat, isokor , 3mm/3mm Refleks cahaya langsung : +/+ Refleks cahaya tidak langsung : +/+ N.V : Sensibilitas : V 1: baik V 2: baik V 3: baik Membuka dan menutup mulut : baik Menggigit : baik N.VII : Kerutan dahi : simetris kanan dan kiri Menutup mata : kelopak mata kanan dan kiri menutup dengan baik Lipatan nasolabialis : simetris kanan dan kiri N.VIII N.IX, X : Pendengaran: mendengar suara gesekan jari: kanan dan kiri baik : Disfagia (-) Disfonia (-) Arcus faring : simetris Uvula N.XI N.XII : ditengah : simetris kanan = kiri : Menolehkan kepala : simetris kanan = kiri Mengangkat bahu : Lidah deviasi: tidak ada deviasi Atrofi lidah : tidak ada Pelo/ cadel (-) TANDA RANGSANG MENINGEAL Kaku kuduk Laseque Kerniq : (-) : >700 / >700 : >1350 / >1350

Brudzinky I,II : -/MOTORIK Tonus Trophy : Normotonus Normotonus Normotonus Normotonus : Eutrophy Eutrophy Eutrophy Eutrophy

Paresis

: 55555555 55555555

REFLEKS FISIOLOGIS Biceps : +/+ Triceps KPR APR : +/+ : +/+ : +/+

REFLEKS PATOLOGIS Babinski : -/Openheim: -/SENSORIK Eksteroseptif Nyeri : (+) Suhu : (+) Taktil : (+) FUNGSI OTONOM Miksi : Inkotinensia (-) Retensi (-) Anuria (-) Defekasi : Inkotinensia (-) Retensi (-) KOORDINASI DAN KESEIMBANGAN Tes Romberg Tes Tandem Tes Fukuda Dismetri Tes telunjuk hidung : Tidak terganggu Tes telunjuk telunjuk : Tidak terganggu 5 : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan Proprioseptif Vibrasi Posisi Rasa dalam : (+) : (+) : (+) Chaddock : -/Gordon : -/Schaefer : -/Hoffman Trommer : -/-

Tes tumit lutut Disdiadokokinesis D. DIAGNOSIS Diagnosis umum

: Tidak terganggu : Tidak ada

Vertigo vestibuler tipe perifer Diagnosis klinis: Pusing berputar dirasakan terutama pada saat berjalan dan berdiri lama. Sering keram pada leher belakang Keluhan pusing tersebut dirasakan timbul mendadak disertai mual. Keluhan muntah, demam dan telinga berdenging disangkal. Riwayat trauma dikepala juga disangkal. Riwayat lumpuh sesisi badan disangkal Tes telunjuk hidung, tes telunjuk telunjuk, tes tumit lutut : tidak terganggu Diagnosis anatomis: Nervus vestibularis Diagnosis etiologis: Idiopatik Diagnosis PA: Reaksi inflamasi E. PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium Tgl 27/5/2011 Leukosit : 14,7 ribu/mm3 Trombosit: 183 ribu/mm3 Hb Ht : 14,2 g/dl : 42 %

F. TERAPI Medikamentosa : RL 500 cc/12 jam Mertigo 3 x 1 tab Brainact 2 x 500 mg Neciblok 3 x 500 mg Bed rest

Non Medikamentosa :

G. PROGNOSIS Ad vitam Ad fungsionam Ad sanationam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam