TUGAS RESPONSI DIABETES MELLITUS TIPE 2 DENGAN KOMPLIKASI GAGAL GINJAL KRONIK, GAGAL JANTUNG KRONIK dan DIABETIK

FOOT

OLEH NI KADEK PUTRI DWI JAYANTI H1A 009 049

PEMBIMBING dr. I.G.N EDY, Sp.PD

DALAM RANGKA TUGAS KEPANITRAAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM

LAPORAN KASUS

A. Nama Umur Alamat

IDENTITAS PASIEN : Tn. KD : 55 tahun : Cakra Negara : Laki-laki : Sasak : Sopir : Hindu : 037412 : IRNA III kamar A : 25 Juni 2013 Jam 21.00 : 2 Juli 2013 Jam 14.00

Jenis Kelamin Suku Bangsa Pekerjaan Agama No RM Ruang Rawat Masuk RSMS melalui IGD Autoanamnesis

B. ANAMNESIS 1. Keluhan utama Bengkak pada kaki 2. Riwayat penyakit sekarang Pasien datang ke IGD RSUD Kota mataram dengan keluhan bengkak pada kaki sejak 2 minggu SMRS dan memberat pada hari masuk rumah sakit. Bengkak dirasakan sangat nyeri bila digerakan sehingga tidak dapat digunakan untuk berjalan. Pasien juga merasakan sesak sejak tadi siang. Sesak berlangsung terus menerus, dirasakan saat berbaring terlentang dan berkurang bila pasien beristirahat dengan posisi setengah duduk. Pasien hanya dapat tidur jika menggunakan 1 bantal. Sejak 1minggu SMRS pasien merasakan cepat lelah, badan terasa lemas serta nafsu makan yang berkurang. Perut dirasakan makin membesar sejak 1 minggu SMRS. Keluhan dirasakan perlahan-lahan dan dirasakan makin membesar seperti ada cairan dalam perut. BAB normal, BAK frekuensi menurun. 3. Riwayat penyakit dahulu - Pernah dirawat di Rumah sakit sebanyak 4 kali dengan Riwayat diabetic foot (+) dan gagal jantung sejak 1 tahun yang lalu.

- Riwayat DM (+) dan Hipertensi (+) jarang untuk kontrol dan minum obat - Riwayat batu ginjal (-) 4. Riwayat Keluarga - Riwayat penyakit serupa disangkal - Riwayat penyakit tekanan darah tinggi disangkal - Riwayat penyakit kencing manis disangkal - Riwayat penyakit jantung disangkal - Riwayat penyakit ginjal disangkal 5. Riwayat sosial Pasien merupakan sopir yang sudah bekerja sangat lama. Pasien tidak memiliki kebiasaan berolahraga secara teratur. Pasien bukan merupakan perokok aktif dan tidak mengkonsumsi alcohol.

C. PEMERIKSAAN FISIK 1. KU/Kes : tampak sesak / compos mentis 2. Vital Sign : T : 120/70 mmHg R : 24 x/menit N : 88 x/menit S : 37,3 C Status Generalis 1. Pemeriksaan Kepala Bentuk kepala : Normocephal, simetris. Mata : Simetris, konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-). Telinga : Discharge (-), deformitas (-) Hidung : Dicharge (-/-), deformitas (-), nafas cuping hidung (-) Mulut : Bibir kering (-),sianosis (-).

2. Pemeriksaaan Leher Inspeksi : deviasi trakea (-), pembesaran kelenjar tiroid (-) Palpasi : JVP 5+3

3. Pemeriksaan Toraks Pulmo Inspeksi : Dinding dada simetris, retraksi interkostal (-), ketinggalan gerak (-). Palpasi : Vokal fremitus paru kanan sama dengan paru kiri Perkusi : sonor di kedua lapang paru Auskultasi : Suara Dasar Vesikuler(+/+), RBH (+/+),RBK (-/-),Wh (-/-) Cor Inspeksi : ictus cordis tidak tampak Palpasi : ictus cordis teraba pada ICS V midclaviula, thrill (-) Perkusi : batas jantung 1. Batas kanan atas ICS II 2 parasternal line dextra 4. Batas Kiri bawah ICS V Midclavikula line Auskultasi : S1 S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)

4. Pemeriksaan Abdomen Inspeksi : distensi , kulit mengkilat,umbilicus menonjol Auskultasi : Bising usus (+) Normal Perkusi : Tympani, tes pekak alih (+) Palpasi : Supel, nyeri tekan (+), undulasi (+) Hepar : tidak teraba Lien : tidak teraba Ginjal : Nyeri ketok costovertebrae (tidak dapat dievaluasi ) Ballotement (-)

5. Pemeriksaan Ekstremitas Superior: oedem (+/+), jari tabuh (-/-), sianosis (-/-), pucat (-/-) Inferior : oedem (+/+), jari tabuh (-/-), sianosis (-/-), pucat (-/-), tanda perdarahan(-/+), tanda ganggren diabetik (+/+) sudah mengering

D. Pemeriksaan Penunjang 1. Hasil Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan 25-06-2013 26-06-2013 28-06-2013 29-06-2013 30-06-2013

DARAH LENGKAP WBC RBC HGB HCT MCV MCH MCHC PLT KIMIA SGOT SGPT ALBUMIN UREUM CREATININ ASAM URAT GDS 42 22 1,60 165,3 1,5 8,0 N 1,5 113 1,5 187,1 2,3 N 1,5 1,70 72 26,11 4,06 10,6 31,5 77,6 26,0 33,5 325 28,06 4,11 10,9 32,2 78,2 26,6 N 34,0 N 306 N N -

2. Pemeriksaan urine - Kimia berat jenis nitrogen albumin darah leukosit : 1.020 :::+4 : +3 -Sedimen Leukosit eritrosit epitel : banyak :banyak :Makroskopis Warna : kecoklatan

3. Kreatin Klirens
CCT = (140-umur)x BB 72xcreatinin

41,06 ml/menit/1,73m2

E. Diagnosis Kerja Diabetes mellitus tipe 2 Gagal ginjal kronik stage III Gagal jantung kronik NYHA IV Edema Pulmo Diabetik foot dextra et sinistra F. Penatalaksanaan - Posisi duduk -Bed Rest Total -Diet Uremia (RGRPRK) - IVFD NaCl + tramadol 2 ampl/ 12 jam - injeksi furosemid 2x1ampul - injeksi lantus 0-0-10 iu - Tablet allupurinol 2x100mg - Tablet captopril 3x6,25mg - Rawat luka

FOLLOW UP EVALUASI HARI PERAWATAN 25/6/13 S Sesak Nyeri kaki Kaki bengkak Perut kembung Nyeri kepala O TD RR N T A + + + + + 110/70 24 80 36,3 26/6/13 + + + + + 120/80 22 78 36,7 27/6/13 > + + + + 120/80 20 82 36,5 28/6/13 > + + + + 120/70 21 88 36,5 29/6/13 > + + + + 130/80 20 78 36,7 30/6/13 > + + + + 120/70 18 82 36,0 1/6/13 > + + + + 2/6/13 > + + + +

120/70 120/70 20 80 36,1 24 88 37,3

Diabetes mellitus tipe 2 Gagal ginjal kronik stage III Gagal jantung kronik NYHA IV Edema Pulmo Diabetik foot dextra et sinistra

-IVFD

NaCl

+ +

tramadol 2 ampl/ 12 jam - injeksi furosemid + 2x1ampul - injeksi lantus 0-0-10 iu - Tablet allupurinol + 2x100mg - Tablet captopril + 3x6,25mg + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + +

F. Prognosis : Ad vitam : dubia ad malam

Ad sanationam : ad malam Ad fungsionam : ad malam