Identitas pasien Nama Umur Jenis kelamin Pekerjaan Agama : Nn.

Dhurriyatun Tasifak : 14 tahun : perempuan : pelajar : Islam

Tanggal masuk : 22/07/2013

ANAMNESIS Auto / Allo Tanggal Keluhan utama Keluhan tambahan Kronologi : Autoanamnesis : 22/07/2013 : Nyeri perut : kembung , mual dan muntah , BAB 2x cair :

Pasien merasakan nyeri pada perut bagian bawah sejak 3 jam yang lalu saat pasien sedang duduk. Pasien mengatakan nyeri terasa seperti terlilit dan dirasakan setiap saat terutama jika pasien beraktivitas . Pasien juga mengatakan perut terasa kembung , dan mual muntah . 1 Jam yang lalu pasien BAB sebanyak 2 x berupa cairan RPD :

Pasien mengatakan tidak pernah merasakan keluhan seperti ini, dan tidak pernah di operasi sebelumnya Pemeriksaan Fisik :

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang Kesadaran Nadi : Komposmentis ( E4M6V5) : 84 x/menit

Tekanan Darah : 100/70 mmHg Suhu : 36,4 C

 Respirasi Umur klinis Bentuk Badan Gizi Kulit KGB Kepala Mata Hidung Mulut Telinga Leher Toraks : - Paru-paru - Jantung Abdomen tidak teraba

: 20x/menit : 60 an : piknitus : : Sawo matang : Tidak teraba membesar : Normochepali : Konjungtiva tidak anemis, Sklera tidak ikterik : Bentuk biasa, lapang +/+, sekret -/-, deviasi septum : Mukosa bibir kering, lidah kering (putih, tepi tidak hiperemi) : Bentuk biasa, serumen -/: Dalam batas normal

: Pergerakan simetris, BND vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/: BJ I dan II normal, murmur -, gallop

: perut tampak buncit , defence muskular (+), BU (+) menurun , hepar dan lien

Vesika Urinaria: Bulging Pemeriksaan Laboratorium: Hematologi Hb Leukosit Hematokrit Trombosit Eritrosit Elektroit : 11,1 gr/dL : 11760/uL : 34 % : 492000/uL : 4,74 juta/uL

 Natrium Kalium Clorida Diagnosis - Suspect peritonitis Penatalaksanaan IVFD : RL 20 tetes/menit Omeperazole 2x1 Metronidazole 3x500 Ceftriaxone 2x1 Pasang NGT Foto abdomen 3 posisi

: 133,54 mmol/l : 4,37 mmol/l : 103,43 mmol/l

Follow up hari 1 di bangsal S : nyeri seluruh perut, mual dan muntah O : ku : TSS Kes : composmentis Tensi : 120/70 Nadi : 80x/menit Abdomen Perut tampak buncit, nyeri tekan (+), nyeri ketok (+) Defense muscular (+), bising usus (+) melemah P: - pro laparotomy - konsul ke bagian anastesi RR : 21x/menit suhu : 36,8 c

- konsul dari kandungan Th/ Broadced inj metronidazole

Operasi : tanggal 23/7/2013 jam 21.00 23.15

Follow up hari 1 di ICU (24/7/2013) S : nyeri perut post op, sakit tenggorokan O : ku : TSS Kes : composmentis Tensi : 103/63 Nadi : 63x/menit A : post op laparotomi P: Diet : puasa sampai BU (+) RR: 19x/menit suhu : 36 c

Cek darah rutin, ureum, creatinin, GDS, elektrolit, albumin Aminofluid I AR I Dextrose 5% I Broadced 2x1 g Ranitidine 2x1 Farnat 500 3x1 Visit dr.Rafael On ventilator SIMV 12 RS 8 TV 350 PEEP 3 Analgetik : Fentanyl 48 jam dalam 24 jam

Cek Lab : DR , Ureum , Creatinin , GDS , Elektrolit IVFD : Aminofluid I AR 500 cc Dext 5% 500 cc Diet : Puasa sampai BU (+) 24 jam