BED SIDE TEACHING

I. IDENTIFIKASI PENDERITA

Nama Umur Jenis kelamin Agama Alamat Pendidikan Pekerjaan Status perkawinan Masuk RSJP Lampung Tanggal pemeriksaan

: Ny. M : 42 tahun : Perempuan : Islam : Lampung Utara : SPG : Ibu Rumah Tangga : Kawin : 31 Juli 2013 : 31 Juli 2013

II. PEMERIKSAAN FISIK A. STATUS INTERNUS Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Suhu Pernafasan : Baik : Compos Mentis : 110/70 mmHg : 80 x/menit : 36,70 C : 20 x/menit

Sistem Respiratorik Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : Pergerakan paru kanan dan kiri simetris. : Fremitus taktil vocal paru kanan dan kiri simetris. : Sonor pada kedua lapangan paru. : Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronki (-/-)

Sistem Kardiovaskuler Inspeksi Palpasi Perkusi : Iktus kordis terlihat : Iktus kordis teraba pada sela iga IV : Batas atas = sela iga III linea midklavikula sinistra

Batas kanan = sela iga III linea midklavikuladextra Batas kiri Auskultasi = sela iga V linea aksilaris anterior

: BJ I-II murni, murmur (-), gallop (-)

Sistem Gastrointestinal Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : Datar dan simetris : Hepar dan lien tidak teraba,nyeri tekan (-), nyeri lepas (-) : Timpani : Bising usus (+), normal

Sistem Urogenital : Dalam batas normal

B. STATUS NEUROLOGIKUS Rangsang meningeal Sistem motorik Saraf vegetatif Fungsiluhur : Refleks patologis tidak ada : Dalam batas normal : Dalam batas normal : Dalam batas normal

III. PEMERIKSAAN PSIKIATRI

A. ANAMNESIS Anamnesis diperoleh dari pasien sendiri (auto anamnesis) dan dari suami pasien yang sehari-hari bekerja sebagai wira swasta.

A1. SEBAB DIBAWA KE RSJP LAMPUNG Pasien dibawa ke poli RSJP provinsi Lampung dengan keluhan susah tidur sejak 3 tahun yang lalu.

A2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG DAN STRESOR Pasien datang ke poliklinik RSJP lampung dengan keluhan susah tidur sejak tiga tahun yang lalu. Pasien mengatakan tidur sangat terganggu dan mata tidak bisa dipejamkan. Dalam sehari pasien bisa hanya tidur selama satu jam saja, hal ini sangat menggangu aktivitas sehari-hari pasien. Karena hal tersebut pasien sering termenung, mudah marah, mudah tersinggung, sering mengalami ketakutan. Selain itu, pasien juga sering merasakan nyeri diulu hati, kepala sakit yang diikuti oleh sakit terasa seluruh badan, pasien juga mengatakan nafsu makannya berkurang. Pasien mengatakan sering kepikiran kepada anak-anaknya yang sedang merantau ke palembang dan pulau jawa. Pasien juga mengatakan sering merasa marah sama tetangga sekitar yang dibencinya dan pasien mengatakan sering menaruh rasa curiga sama tetangganya. Pasien mengatakan sudah berobat ke beberapa RS dan Puskesmas tetapi tidak ada perbaikan.

Stressor: Berdasarkan hasil wawancara dengan pasien dan suaminya, susah tidur itu dirasakan sejak tiga tahun yang lalu setelah anaknya pergi merantau dan ada masalah dengan tetangganya. Kehidupan keluarga dari segi ekonomi cukup.

A3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien belum pernah dibawa sebelumnya ke RSJP Lampung. Pasien juga mengaku tidak pernah mengalami penyakit serupa selama kurang dari tiga tahun ini. Riwayat hipertensi (-), Riwayat Diabetes Melitus (-).

A4. RIWAYAT PENYAKIT FISIK DAN PEMAKAIAN OBAT Pasien mengaku tidak pernah menderita penyakit yang parah, hanya batuk pilek saja. Pasien tidak memiliki kencingmanis.Pasien tidak pernah riwayat hipertensi dan kecelakaan lalu

mengalami

lintas.Pasien tidak merokok.Pasien tidak pernah menggunakan obatobatan terlarang (menghisap ganja).

A5. TARAF FUNGSI PENYESUAIAN DALAM SATU TAHUN TERAKHIR Dalam tiga tahun terakhir agak sedikit teranggu. Hubungan dengan

lingkungan sekitar baik dan aktivitas dilakukan tidak seperti biasa. Pasien mulai sulit diatur perilakunya, suka ingin marah, suka termenung, sering ketakutan anaknya tidak kembali lagi.

A6. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG a. Riwayat kehamilan dan persalinan Pasien lahir normal dan cukup bulan di dukun beranak.Pasien adalah anak yang diharapkan.

b. Riwayat bayi dan balita Pasien berkembang dan tumbuh sesuai dengan umurnya. c. Riwayat anak dan remaja Pasien tumbuh dan berkembang dengan sewajarnya waktu anak sampai remaja, pasien termasuk orang yang sering bermain dan memiliki cukup teman. d. Riwayat pendidikan Pendidikan terakhir pasien adalah SPG. Pasien tidak pernah tinggal kelas waktu bersekolah di SD maupun SMP.

A7. RIWAYAT PEKERJAAN Pasien tidak pernah bekerja sebelumnya, setelah pendidikan SPG tidak lama kemudian pasien langsung menikah.

A8. RIWAYAT PERKAWINAN Pasien mengaku menikah 1x pada tahun 1986 dan dikaruniai 3 orang anak.

A9. RIWAYAT KELUARGA Pasien merupakan anak ke 1 dari 4 bersaudara. Tidak terdapat keluarga yang mengalami gangguan jiwa.

Skema pohon keluarga

Ket =

Pasien

B. AUTOANAMNESIS T: Selamat siang buk,saya dokter muda, Siapa nama ibu? J : Ny. M T: Umurnya berapa? J : 42 tahun T: Alamat rumah di mana ? J : Lampung Utara T : Ada keluhan apa? J : saya sulit untuk tidur, mudah marah, kadang ketakutan sehingga menggangu aktivitas saya sehari-hari. T: sejak kapan ibu punya perilaku seperti itu? J : sejak 3 tahun yang lalu T: Ibu kenapa bisa sulit tidur? J : Saya juga tahu dok knapa bisa seperti itu yang jelas sangat menggangu aktivitas saya (sambil menangis) T: Sebelumnya ibu ada memikirkan sesuatu atau ada yang membuat ibu merasa tidak tenang? J: awalnya saya sering kepikiran sama anak saya dok yang merantau ke palembang dan jawa, saya sangat sayang sama anak saya, saya sedih haeus pisah sama mereka. T: Selain itu, kira-kira masih ada lagi yang buat ibu kepikiran? Bagaimana dengan kondisi keluarga ibu? J : kalau dari keluarga tidak ada dok, kami jarang ada permasalahan yang berarti T: Kalau dari lingkungan sekitar misalnya tetangga ada gag yang membuat ibu merasa kepikiran atau merasa marah? J : Ada dok, ada tetangga saya yang membuat saya sangat merasa marah kalau melihatnya karena ada suatu masalah. T : Apakah Ibu sering merasa curiga kepada tetangga atau orang-orang sekitar ibu? J : iya dok, saya sering merasa curiga kepada tetangga atau orang sekitar saya membicarakan saya.

T : Apakah masih adalagi yang membuat kepikiran atau membuat ibu merasa marah? J : Tidak ada lagi dok T : Kalau tidak adalagi cukup dulu ya bu tanya jawabnya, ibu jangan terlalu banyak pikiran ya bu, banyak berdoa nanti diperiksa lagi ya bu J: iya dokter, terima kasih dokter (sambil bersalaman).

Keterangan : T (Dokter muda). J (Pasien)

C. STATUS PSIKIATRIKUS

1. Penampilan: Seorang wanita, perawakan kurus, rapi

2. KeadaanUmum Kesadaran Sikap Roman Muka Tingkah laku Pembicaraan : kompos mentis : kooperatif : sedih : biasa : kuantitas baik, kualitas baik

3. Keadaanspesifik a. GangguanPersepsi Halusinasi : tidak ada Ilusi : tidakada

b. Gangguan Proses Pikir Bentuk Pikiran Mutu Proses pikir Tidak ada kelainan Isi pikiran Waham : waham curiga 6 : Realistik Kecepatan Proses Pikiran : Tidak ada hambatan

Rasa bersalah

: ada

c. Afek dan Reaksi emosional Afek Mood Pengendalian Stabilitas Arus emosi : appropriate : labil : cukup : stabil : cepat

d. Kontak psikis e. Perhatian

: ada, cukup wajar : baik

f. Hubungan dengan realitas terganggu dalam hal Isi Pikiran (wahamcuriga). Gangguan mood

IV. FORMULASI DIAGNOSTIK Pasien wanita, usia 42 tahun, datang ke poli RSJP untuk yang pertama kalinya datang dengan keluhan sulit tidur sejak 3 tahun yang lalu. Keluhan ini disertai mudah marah, nafsu makan menurun, sakit di ulu hati, sakit kepala, sering termenung. Pada pemeriksaan fisik status internus dan status neurologikus dalam batas normal. Pemeriksaan psikiatri yang didapatkan : Afek Pikiran Pembicaraan : appropriate : waham curiga :kuantitas (cukup), kualitas (cukup)

VI. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL Aksis I Sindroma Klinik :F51 Gangguan dyssomnia yaitu kondisi psikogenik

primer dimana gangguan utamanya adalah jumlah, kualitas, atau waktu tidur yang

disebabkan oleh hal-hal emosional, misalnya: insomnia, hipersomnia, gangguan jadwal tidur jaga.

Aksis II Gangguan Kepribadian GangguanPerkembanganSpesifik ::-

Aksis III Gangguan dan Kondisi fisik : -

Aksis IV Stressor psikososial dan kesehatan : Masalah psikososial

Aksis V GAF 61-70 beberapa gejala ringan, dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.

VII . TERAPI Suportif: Ciptakan suasana yang nyaman untuk tidur Cukup istirahat dan berolahraga Hindari stress dengan banyak berdoa Hindari mengkonsumsi makanan/minuman yang mengandung kafein Hindari penggunaan obat tidur jangka panjang

Medikamentosa 1. Benzodiazepin Nitrazepam (dumolid) Flurazepam (dalmadorm) Estaszolam

2. Non-benzodiazepine Zolpidem (stinox, Zolmia)

VIII. ANJURAN Terapi keluarga dan lingkungan

IX. PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad functionam Quo ad sanationam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad malam