Contah : Lamaran 7 Oktober 200.. Hal : Permohonan Pendidikan Dokter Spesialis I Kepada Yth. : .

Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini kami : Nama : N I P / NRP : Tempat / tanggal lahir : Alamat : AlumnI : Dengan ini kami mengajukan surat permohonan agar diperkenankan mengikuti Pendidikan Dokter Spesialis dalam Program Studi . pada Fakultas Kedokteran UNDIP/ RS.Dr. Kariadi Semarang. Untuk bahan kelengkapan permohonan tersebut bersama ini kami lampirkan sebagai berikut : Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang Direktur Utama RS.Dr.Kariadi Semarang

1. 2. 3. 4. 5. dts

Sesuai dengan status pendaftar

Atas terkabulnya permohonan ini, sebelum dan sesudahnya kami mengucapkan terima kasih. Hormat kami,

dr. . Tembusan Yth. : - Ketua Bagian .. Fakultas Kedokteran UNDIP.