BAB III TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN

PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA RUANG RAWAT : Ongko Wijoyo TANGGAL DIRAWAT : 3 Mei 2013 a. Inisial : Ny. M (Perempuan) Umur : 46 tahun Informan : Klien dan Keluarga b. IDENTITAS KLIEN Tanggal Pengkajian : 14 Mei 2013 R M No. : 09.10.65

ALASAN MASUK

Klien mengatakan klien sering mengungkapkan bahwa klien suka melihat setan dirumahnya dan kemudian klien marah-marah. Kemudian keluarganya membawanya ke RSJ Dr. Amino Gondhoutomo melalui IGD. c. PREDISPOSISI 1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? Ya Tidak V 2. Pengobatan sebelumnya berhasil Kurang berhasil Tidak berhasil 3. Trauma Pelaku / Usia Saksi/usia Aniaya fisik Aniaya seksual Penolakan V 46 Korban / Usia FAKTOR

Kekerasan dlm keluarga Tindakan kriminal Jelaskan No. 1, 2, 3: Keluarga klien mengatakan klien tidak pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya, Klien seorang ibu rumah tangga dan ibu tiri yang tidak diterima oleh 2 anak dan beberapa keluarga dari suaminya,lalu klien merasa tidak dihargai sehingga klien merasa selalu sedih dan kecewa namun klien hanya memendam perasaannya. Suatu hari klien merasa sakit pada pinggangnya kemudian dibawa ke tukang pijit. Semenjak klien sakit klien hanya berdiam diri dikamar dan selalu mendapat perkataan dari anak anak tirinya bahwa klien adalah seorang ibu yang pemalas. Kemudian klien merasa semakin tertekan dan jadi beban. Masalah Keperawatan : 4. Adakah anggota keluarga yang mengalami ganguan jiwa Ya Hubungan keluarga MasalahKeperawatan : 5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan Keluarga klien mengatakan klien tidak ada pengalaman yang tidak menyenangkan. Masalah Keperawatan : Gejala .. .. Tidak V Riwayatpengobatan/perawatan

 d. 6. Tanda Vital 7. Ukur 8. Keluhan Fisik : TB 175 Cm, BB 58 Kg V Ya Tidak FISIK : TD:120/80 mmHg, N:84 x/mnt, S:36,30 C, P: 19 x/mnt

Jelaskan : klien mengatakan klien merasa BB turun dan lebih kurus,klien kadang mengeluh sakit pada pundaknya. Masalah Keperawatan : e. 9. Genogram Jelaskan : klien merupakan anak ke 2 dari 3 bersaudara.kakak dan adiknya perempuan. Kedua orang tua klien masih ada dan klien ibu rumah tangga yang tinggal bersama suami dan 2 orang anak tirinya yang masih sekolah. Masalah Keperawatan : Konsep diri a. Gambaran diri b. Identitas perempuan c. Peran tiri d. Ideal diri baik. e. Harga diri : klien merasa harga dirinya rendah dan sering merasa dirinya adalah orang yang buruk. f. Masalah Keperawatan : Harga Diri Rendah 10. Hubungan Sosial a. Orang yang berarti : ibu dan suaminya : klien b. Peran serta dlm kegiatan kelompok / masyarakat : klien ingin pulang dan menjadi istri dan ibu yang : klien adalah seorang istri dan ibu dari 2 orang anak : klien ingin menjadi istri yang baik untuk suaminya : klien puas terhadap jenis kelaminnya sebagai dan ibu yang baik bagi anak-anaknya. PSIKOSOSIAL

mengatakan sebelum sakit klien suka mengikuti senam sehingga klien

mempunyai

banyak

teman

dari

tempat

senamnya,dilingkungan

masyarakat klien tidak pernah bersosialisasi dengan tetangga karena lingkungan yang individual. c. Hambatan dlm berhubungan dengan orang lain : Klien adalah seorang pemilih d. Masalah Keperawatan : hambatan interaksi sosial 11. Spiritual a. Nilai dan keyakinan b. Kegiatan ibadah keagamaan c. Masalah keperawatan f. 12. Penampilan V V pekaian tidak tidak seperti sesuai biasanya Penggunaan Cara berpakaian Jelaskan : klien tidak menggunakan seragam pasien dan rambutnya tidak rapi. Masalah Keperawatan : 13. Pembicaraan Cepa t Apati s V Keras Lambat Gagap Membisu V Inkoheren Tidak mampu memulai pembicaraa n Tidak rapi : Tidak ada STATUS MENTAL : klien beragama kristen : klien selalu mendengarkan radio tentang

Jelaskan : klien berbicara lambat dan pembicaraannya berpindah-pindah dari satu kalimat ke kalimat yang tidak ada kaitannya. Masalah Keperawatan : Tidak ada 14. Aktivitas motorik Lesu V Agitasi Tegang Gelisah

TIK

Grimasen Kompulsif

Tremor

Jelaskan : klien tampak tegang ketika diajak berkomunikasi Masalah Keperawatan : Tidak ada 15. Alam Perasaan Sedih V Khawatir Ketakutan Gembira berlebihan Putus asa

Jelaskan : klien tampak curiga ketka didekati, kadang klien mengusir orang yang tidak klien suka Masalah Keperawatan : . 16. Afek Datar Tumpul V Labil Tidak sesuai

Jelaskan : emosi klien cepat berubah-ubah Masalah Keperawatan : 17. Interaksi selama wawancara Bermusuhan Tidak kooperatif V V V V Mudah tersinggung Kontak mata Defensif Curiga

Jelaskan : ketika wawancara klien mudah tersinggung, menunjukan sikap curiga dan selalu mempertahankan pendapatnya namun tetap mampu menjaga kontak mata dengan baik

Masalah Keperawatan : Tidak ada 18. Persepsi Halusinasi : Pendengaran V Penglihatan Perabaan Pengecapan Penghidu Jelaskan : Keluarga klien mengatakan klien sering mengungkapkan bahwa klien suka melihat setan dirumahnya Masalah Keperawatan : Halusinasi 19. Proses pikir Sirkumtansial Tangensial V kl Kehilangan Asosiasi Flight of ideas Blocking Pengulangan Pembicaraan Jelaskan : pembicaraan tidak ada ada hubungan antara satu kalimat dengan kalimat lainnya dank lien tidak menyadarinya Masalah Keperawatan : . 20. Isi Pikir Obsesi V Depersonalisasi Pikiran magis Fobia Hipokondria Ide yang terkait

Waham : Agama Somatik Kebesaran Curiga

Nihilisti

Sisip pikir

Siarpikir

Kontrol pikir

Jelaskan : Masalah Keperawatan : 21. Tingkat kesadaran V Bingung Sedasi Stupor

Disorientasi : V Waktu Orang

Tempat

Jelaskan : Klien tampak bingung dan kacau juga sering tidak mengenal kapan, dimana, dan siapa orang orang disekitarnya. Masalah Keperawatan : . 22. Memori Gangguan daya ingat jangka panjang V Gangguan daya ingat saat ini Jelaskan : Klien sering lupa dengan apa yang terjadi dalam minggu terakhir dan kejadian yang baru saja terjadi. Masalah Keperawatan : V Gangguan daya ingat jangka pendek Konfabulasi

. 23. Tingkat konsentrasi dan berhitung Mudah beralih

Tidak mampu berkonsentr asi Tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan : .. Masalah Keperawatan : . 24. Kemampuan penilaian V Gangguan ringan Gangguan bermakna Jelaskan : Klien dapat mengambil keputusan yang sederhana dengan bantuan orang lain. Masalah Keperawatan : . 25. Daya tilik diri V Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal-hal diluar dirinya Jelaskan : Klien tidak menyadari gejala penyakit ( perubahan emosi) pada dirinya dan merasa tidak perlu pertolongan Masalah Keperawatan : . i. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG 26. Makan Bantuan minimal 27. BAB / BAK Bantuan minimal 28. Mandi Bantuan minimal 29. Berpakaian / berhias Bantuan minimal 30. Kebersihan diri Bantuan minimal Jelaskan : Klien melakukan aktivitasnya secara mandiri Bantuan total Bantuan total Bantuan total Bantuan total Bantuan total

Masalah Keperawatan : . 31. Istirahat dan tidur Tidur siang lama . Tidur malam lama Kegiatan sebelum / sesudah tidur Jelaskan : .. Masalah Keperawatan : .. 32. Penggunaan obat V Bantuan minimal Ya Perawatan lanjutan Sistem pendukung Ya Mempersiapkan makanan Menjaga kerapihan rumah Mencuci pakaian Pengaturan keuangan V V V Tidak Bantuan total Tidak 33. Pemeliharaan kesehatan s/d s/d . .

34. Kegiatan di dalam rumah

35. Kegiatan di luar rumah Belanja Transportasi Ya V V V Tidak

Lain-lain

Jelaskan : Klien berbelanja untuk keperluan sehari hari,aktivitasnya tidak banyak dilakukan diluar rumah biasanya dalam bepergian klien menggunakan kendaraan pribadi dan kendaraan umum, Masalah Keperawatan : . i. MEKANISME KOPING Adaftif Bicara dengan orang lain Mampu menyelesaikan masalah berlebih Teknik relaksasi Aktivitas konstruktif Olah raga Lainnya .. . Masalah Keperawatan : V Bekerja berlebihan Menghindar Mencederai diri Lainnya Maladaftif Minum alkohol Reaksi lambat /

ii.

MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN V Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik ketidakcocokan dengan anak tiri klien dan sebagian keluarga suami klien Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik Masalah dengan pendidikan, spesifik

Masalah dengan pekerjaan, spesifik Masalah dengan perumahan, spesifik Masalah ekonomi, spesifik Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik Masalah lainnya, spesifik MasalahKeperawatan: iii. PENGETAHUAN KURANG TENTANG Penyakit jiwa Faktor presipitasi Koping Lainnya .. MasalahKeperawatan: .. iv. ASPEK MEDIK 36. Diagnosa medik 37. Terapi medik I. II. Terapi Ect Terapi Obat : Depresi Berat dengan cirri psikotik : Sistem pendukung Penyakit fisik Obat-obatan

TGL 14 mei 2013

Nama Obat Sizoril Trihexypheni din zofredal

Dosis 2x25 mg 3x1 mg 2x2 mg

Cara Pemberian Per oral Per oral Per oral P 1/2 1 1 S 1 -

Waktu M 1/2 1 1

i.

ANALISA DATA NO 1 2 DATA Subyektif : - klien mengatakan Obyektif : Subyektif : Obyektif : MASALAH

ii.

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN 38. Gangguan persepsi sensori : Halusinasi 39. Isolasi sosial : Menarik diri 40. Perilaku kekerasan

i.

POHON MASALAH Akibat Perilaku kekerasan

Gangguan persepsi sensoi: Halusinasi

sebab Isolasi social: menarik diri

ii.

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN 41. 42. 43. Dst Semarangl, .. Praktikan,

NIM ..

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN DI RSJ . NAMA KLIEN : (Initial) . RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KRITERI TINDAKAN A TUJUAN KEPERAWAT EVALUA AN SI RUANGAN : . RM NO. :

TG L

DIAGNOSA KEPERAWATAN

RASIONA L

Semarang, Praktikan, . NIM ..

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN DI RSJ . C. NAMA KLIEN : (Initial) USIA : .. RUANGAN : . RM NO : TGL DIAGNOSA KEPERAWATAN IMPLEMENTASI EVALUA SI S: O: A: P: PARAF

Semarang, Praktikan,

. NIM ..

F16