Pilihan Endoskopi gastrointestinal Atas di Pusat Endoskopi Rawat Jalan: Dampak terhadap Manajemen Pasien

Catatan dari seratus pasien berturut-turut yang dirujuk ke pusat endoskopi rawat jalan yang berdiri sendiri untuk gastrointestinal atas (UGI), keluhan dianalisis untuk pengaruh esophagogastroduodenoscopy (EGD) pada hasil manajemen pasien. Pada 52 pasien, manajemen berubah, sementara hal itu tidak pada 48 pasien. Analisis data statistik demografi dan klinis pasien menunjukkan bahwa di atas usia 60 merupakan prediktor yang paling penting dari perubahan dalam manajemen pasien dan hasil pengobatan. Oleh karena itu, pasien di atas usia 60 dengan keluhan UGI harus dirujuk oleh pengasuh utama mereka ke ahli gastroenterologi untuk evaluasi klinis dan pertimbangan yang kuat bagi kinerja EGD rawat jalan. Pasien yang dipilih di bawah usia 60 dapat dimonitor, dengan EGD yang disediakan untuk keluhan persisten atau temuan klinis. Pengantar Terdapat diagnostik utama dan dampak terapeutik dari esophagogastroduodenoscopy (EGD) dalam pengelolaan gangguan gastrointestinal atas (UGI), khususnya pada pengaturan pasien rawat inap akut. Namun, terdapat kekurangan informasi mengenai pengaruh dari prosedur ini pada hasil pengelolaan rawat jalan ketika pemeriksaan dilakukan dalam bedah rawat jalan atau pusat-pusat endoskopi yang berdiri sendiri. Dalam beberapa tahun terakhir, banyak literatur medis tentang EGD yang berhubungan dengan terapi endoskopi dalam berbagai macam gangguan (Barrett esophagus, keganasan UGI, dan perdarahan UGI). Penelitian ini mengevaluasi catatan 100 pasien berturut-turut yang datang ke pusat endoskopi rawat jalan untuk pasien rawat jalan EGD. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menentukan apakah rawat jalan elektif EGD dipengaruhi hasil pengelolaan pasien. Bahan dan Metode Dari April 2008 sampai Agustus 2008, catatan dari 100 pasien berturut-turut yang telah menjalani EGD di rawat jalan pusat endoskopi berdiri bebas (South Bay Endoskopi Center, San Jose, California) dievaluasi. Delapan belas dari the100 pasien studi telah menjalani EGDs sebelumnya untuk berbagai kondisi, termasuk Barrett esophagus, ulkus lambung, Helicobacter pylori (H. pylori) infeksi, kanker lambung, penyakit celiac sprue, dan polip esofagus. Pemeriksaan colonoscopic juga telah dilakukan pada 42 dari 100 pasien yang dikaji baik yang sebelumnya atau pada tanggal yang sama seperti EGD tersebut, untuk kondisi termasuk skrining kanker kolorektal, perubahan dalam kebiasaan buang air, evaluasi kekurangan zat besi anemia, sampel Hemoccult positif, atau hematochezia. Semua pasien ini sebelumnya telah disebut satu dari dua ahli gastroenterologi (ALH atau JR) yang melihat pasien di kantor mereka sebelum pemeriksaan EGD. riwayat yang lengkap dan pemeriksaan fisik dilakukan sebagai bagian dari kantor konsultasi yang formal. Saat itu ditentukan bahwa EGD harus dilakukan. Kedua ahli gastroenterologi telah melakukan ribuan EGDs dan merupakan dokter yang berpengalaman, setelah praktek sebagai spesialis gastroenterologi selama beberapa dekade. EGD ini dilakukan sesuai dengan pedoman standar ASGE 1

menggunakan penenangan kesadaran intravena. Mengikuti persetujuan pasien untuk meninjau catatan medis yang ditulis, temuan endoskopi dan patologis ditabulasi, dan analisis rinci dilakukan untuk menilai hasil pengelolaan terapi. Perubahan manajemen didefinisikan sebagai salah satu dari empat berikut ini: perubahan dalam pengobatan, kebutuhan untuk melakukan terapi intraoperatif (misalnya dilatasi esofagus), sebuah perubahan dalam rencana untuk menindaklanjuti pasien (misalnya perlu memonitor yang baru didiagnosis Barrett esophagus), dan arahan baru untuk pengobatan bedah.

Analisis statistik dilakukan dengan menggunakan "Fisher exact test", dan nilai p, dihitung dengan menggunakan metode ini. Tes ini berguna untuk ukuran sampel yang lebih kecil ketika tabel kontingensi 2 x 2 dimanfaatkan, seperti dalam penelitian ini. Sebuah nilai p <0,05 dianggap signifikan pada tingkat kepercayaan 95%. Hasil Dasar karakteristik dari pasien dirangkum dalam Tabel 1. Para pasien dalam kelompok perubahan manajemen dan kelompok perubahan non-manajemen erat cocok dalam hal usia dan jenis kelamin. Proton pump inhibitor (PPI) digunakan signifikan secara statistik lebih tinggi pada kelompok perubahan non-manajemen (p-value <0,001). Sebaliknya, ada nonsteroid / aspirin (OAINS / ASA) yang lebih tinggi (walaupun tidak signifikan secara statistik) yang diggunakan pada kelompok perubahan manajemen (p-value = 0,153). Pemeriksaan endoskopik lengkap dari kerongkongan, lambung, dan duodenum dilakukan pada semua kecuali dua orang; dalam satu striktur esofagus yang parah menghalangi evaluasi endoskopi distal striktur, sementara pada pasien lain yang hernia hiatus paraesophageal besar dicegah melakukan pemeriksaan endoskopi lengkap. Tidak ada komplikasi endoskopi terjadi di salah satu pasien yang dikaji. Tabel 2 dan 3 menampilkan diagnosa endoskopi dan patologis dalam penelitian 100 pasien. Tabel 4 merangkum rekomendasi langsung pascaEGD dari dokter ahli endoscopi yang hadir, karena ia merasa sesuai sebelum mendapatkan laporan patologi. Ada perubahan dalam pengobatan (perubahan hasil) di 52 pasien (52% dari seluruh kelompok), sedangkan 48 pasien (48%) yang diperlukan tidak ada perubahan dalam pengobatan atau tindak lanjut. Gambar 1 menampilkan perubahan manajemen yang terjadi di

52 pasien. Sebagaimana angka ini menunjukkan, sebagian besar pasien (34) mengalami perubahan dalam pengobatan. Dalam kelompok ini 28 menerima proton pump inhibitor (PPI), dua menerima terapi antibiotik untuk infeksi Helicobacter pylori, dua menerima agen promotility (misalnya metoclopramide) untuk meningkatkan motilitas lambung dan UGI, dan dua pasien diinstruksikan untuk menghentikan agen nonsteroid anti-inflamasi (NSAID) dan untuk memodifikasi pola makan dan gaya hidup. Lima pasien menjalani intervensi intraoperatif endoskopi dalam bentuk dilatasi esofagus untuk pembentukan striktur. Lima pasien mengalami modifikasi signifikan dari tindaklanjut protokol mereka, karena penemuan Barrett esophagus dan kebutuhan untuk pengawasan endoskopik. Tak satu pun dari pasien dengan Barrett esophagus memiliki kelas rendah atau displasia tingkat tinggi (LGD atau HGD). Akhirnya, tiga pasien dirujuk untuk intervensi bedah: satu untuk tukak lambung yang tak kunjung sembuh, satu untuk esofagitis berat dan striktur yang tidak bisa dilalui oleh endoskopi dan satu untuk perbaikan hernia paraesophageal besar. Satu rujukan diperlukan pasien untuk kapsul endoskopi dari usus kecil, karena kajian EGD dan kolonoskopi dilakukan secara terpisah telah gagal menunjukkan etiologi untuk anemia defisiensi zat besi. pada empat pasien, lebih dari satu perubahan manajemen terjadi, biasanya dilatasi dari striktur esofagus, disertai dengan inisiasi terapi PPI. Tak satu pun dari pasien yang dikaji dirujuk untuk penelitian motilitas esofagus atau 24 jam rawat pengujian pH esofagus.

Angka 2 dan 3 menampilkan indikasi untuk melakukan EGD pada pasien yang memiliki perubahan manajemen dibandingkan dengan mereka yang tidak memiliki perubahan manajemen. Indikasi untuk EGD sama pada kedua kelompok. Reflux Gastroesophageal (GERD) secara statistik lebih sering di kelompok non manajemen perubahan daripada kelompok perubahan manajemen (p-value = 002). Ada juga pengaruh yang signifikan dari usia dalam menentukan apakah rujukan atau tidak untuk EGD ke pusat kami menghasilkan hasil manajemen perubahan. Angka 4 dan 5 menampilkan usia histogram berdasarkan untuk pasien dengan dan tanpa perubahan manajemen. Pasien dengan perubahan manajemen (Gambar 4) menunjukkan kecenderungan yang sangat signifikan untuk usia yang lebih tua. Tiga puluh delapan dari 52 pasien (73%) berada di atas usia 50 tahun, dan tiga puluh dari 52 pasien (58%) berada di atas usia 60 tahun. Sebaliknya, pada mereka tanpa manajemen perubahan (Gambar 5), histogram muncul sebagai kurva berbentuk lonceng, menunjukkan puncaknya pada usia pertengahan. Menggunakan Fisher two tailed test, ada perbedaan yang sangat signifikan secara statistik dalam jumlah pasien di atas usia 60 pada kelompok manajemen perubahan dibandingkan kelompok non-manajemen perubahan (p-value = 0,029, dengan tingkat kepercayaan 95%). Singkatnya, sejumlah statistik lebih tinggi dari pasien dengan GERD dan PPI digunakan dalam kelompok non manajemen perubahan, dan sejumlah statistik lebih tinggi dari pasien di atas usia 60 pada kelompok manajemen perubahan. PEMBAHASAN EGD menyediakan dokter sebuah kesempatan untuk mendiagnosa, mengobati, dan memantau berbagai kondisi UGI, termasuk gastroesophageal reflux (GERD), Barrett esophagus, penyakit asam lambung-, infeksi H. pylori, penyakit neoplastik, penyakit radang usus, dan gangguan malabsorpsi.2 Perannya dalam memperpendek durasi rawat inap pada perdarahan UGI telah didokumentasikan dengan baik, dan itu telah menjadi tambahan yang berharga dalam pengobatan menghalangi lesi jinak dan ganas dari saluran UGI dan dalam terapi endoskopi diinduksi displasia esofagus Barrett.3,4 Sedikit informasi, bagaimanapun, tersedia pada peran EGD dan pengaruhnya terhadap hasil pengelolaan pasien dalam pengaturan rawat jalan. Kami mengevaluasi catatan dari 100 pasien rawat jalan berturut-turut yang dirujuk untuk EGD ke pusat endoskopi rawat jalan yang berdiri bebas. Yang perlu diperhatikan adalah fakta bahwa 52% dari pasien memiliki perubahan terapi dalam manajemen mereka. Sementara mayoritas kelompok ini mengalami modifikasi pengobatan, terjadi perubahan manajemen penting lainnya (Gambar 1). Data menyoroti fakta bahwa lebih dari 50% pasien kami dirujuk untuk EGD dalam pengaturan rawat jalan telah modifikasi atas pengobatan mereka. Posisi sebaliknya (diketahui oleh

pengamat lain) adalah bahwa sekitar 50% dari pasien yang dirujuk ke pusat endoskopi untuk gejala dispepsia non-spesifik akan memiliki EGD normal, sedangkan 15-20% akan menunjukkan refluks esofagitis, dan sekitar 20% akan menampilkan penyakit ulkus peptikum aktif.5 Secara umum, tidak spesifik UGI dispepsia adalah kondisi jinak dengan setengah pasien mengalami pemeriksaan endoskopi normal dan yang paling membutuhkan terapi medis dan bimbingan bijak untuk memperbaiki keluhan mereka.

Sejumlah pasien yang dikaji sudah menjalani serangkaian UGI sebelumnya, dan pemeriksaan yang bisa memberikan tambahan wawasan pada keluhan pasien. Selanjutnya, data lain menunjukkan bahwa pendekatan "tes dan mengobati" untuk banyak pasien dengan GERD atau nyeri epigastrium (misalnya melengkapi evaluasi klinis dengan tes antibodi H.pylori) mungkin lebih efektif daripada langsung endoskopi.6 Meskipun tidak dilakukan pada kelompok penelitian pasien ini, kantor endoskopi trans nasal tanpa perlu IV sedasi sadar mungkin menjadi "perantara" untuk mengevaluasi pasien risiko rendah seperti pada sedikit invasif mode biaya lebih efektif (terutama pasien yang membutuhkan tambahan kepastian tentang gejala mereka). EGD tradisional dengan IV sedasi sadar kemudian bisa disediakan untuk pasien dengan gejala yang lebih mengancam (misalnya disfagia, odynophagia, cepat

kenyang, penurunan berat badan, atau perdarahan GI), atau bagi mereka yang tidak menanggapi terapi empirik. Akhirnya, seperti disebutkan di atas, sekitar setengah dari pasien yang dirujuk untuk rawat jalan EGD memiliki kondisi jinak tidak memerlukan perubahan dalam pengobatan. Dalam keadaan itu, EGD dapat berfungsi untuk meyakinkan pasien dan dokter bahwa tidak ada patologi serius. Hal itu sulit untuk menentukan parameter klinis yang akan memprediksi temuan EGD dan mengubah manajemen pada pasien kami. Ini sebagian bisa disebabkan oleh fakta bahwa sejumlah pasien moderat ini sudah pada terapi yang ideal sebelum mereka endoskopi (misalnya PPI pengobatan untuk GERD atau gejala dysphagi). Dalam istilah yang tepat, 44/48 pasien dalam kelompok non-manajemen perubahan telah menerima terapi PPI atau yang masih berjalan, dan penggunaan PPI secara signifikan lebih sering digunakan dalam kelompok ini bila dibandingkan dengan kelompok perubahan manajemen (p-value <0,001). Fakta ini mungkin disebabkan karena jumlah signifikan lebih tinggi dari pasien GERD pada kelompok non-manajemen perubahan yang sudah menerima PPI sebelum EGD tersebut. Sebagian besar dari orang-orang hanya akan tetap berada pada terapi PPI, dan EGD tidak akan mengubah pengobatan. Fakta bahwa lebih dari setengah (58%) dari kelompok perubahan manajemen pasien adalah di atas usia 60 tahun yang masuk akal intuitif. Komplikasi GERD, seperti penyempitan dan Barrett esophagus (dengan atau tanpa displasia), keganasan UGI, dan komplikasi kronis penyakit ulkus peptikum terjadi pada pasien yang lebih tua karena jumlah tahun untuk komplikasi ini berkembang. Buri dkk telah mencatat bahwa usia dan peringatan gejala adalah prediktor yang efektif dari temuan endoskopik signifikan, terutama keganasan UGI.7 Selain itu, orang tua sering obat di UGI mengiritasi untuk kondisi kronis, termasuk aspirin atau obat penghambat platelet lain untuk penyakit arteri koroner, biphosphonates untuk osteoporosis, atau NSAID untuk artritis. Dalam penelitian ini, catatan, 24/52 pasien dalam kelompok dengan perubahan manajemen telah di NSAID atau ASA. Akhirnya, resistensi mukosa terhadap efek merugikan dari asam klorida dan obat menjengkelkan diketahui menurun pada pasien yang lebih tua membuat mereka lebih rentan terhadap cedera saluran mukosa UGI. kesimpulan Kami telah menunjukkan bahwa pasien rawat jalan EGD mempengaruhi hasil pengelolaan pasien di lebih dari 50% pasien. Dalam mencoba untuk mengorek variabel memprediksi perubahan manajemen, usia yang lebih tua (> 60 tahun) tidak memainkan peran prediktif yang signifikan. penggunaan NSAID / ASA baru-baru ini juga dapat menjadi faktor penting

dalam memprediksi pengobatan mereka yang akan berubah setelah EGD tersebut. Pasien di atas usia 60 dengan keluhan UGI pasti harus dirujuk oleh pengasuh utama mereka ke pencernaan untuk evaluasi klinis dan untuk pertimbangan yang kuat untuk diagnostik EGD. Pasien di bawah usia 60, tanpa bukti disfagia, odynophagia, cepat kenyang, penurunan berat badan, atau kehilangan darah GI dapat diperiksa untuk infeksi H. pylori, diobati dengan terapi empirik, dan diamati. EGD dapat dicadangkan untuk dalam kelompok terakhir non responsif ini. Pendekatan seperti ini tidak hanya efisien, tetapi juga sangat hemat biaya. Ucapan Terima Kasih Penulis mengucapkan terima kasih kepada Melissa Hurwitz, MD, untuk review naskah luas nya dan saran bijaksana, Abdul Waheed, PhD, untuk bantuan dengan analisis statistik; Jay Raju, MD, yang melakukan banyak EGDs, dan terakhir, seluruh staf dari South Bay Endoscopy Center, A medical Corporation, San Jose, CA, atas kerjasama mereka dalam mengambil catatan medis dan bantuan dalam upaya kami untuk mengkompilasi data untuk naskah ini.